医学ppt课件产前检查孕妇管理及胎儿监护

第5章 产前检查、孕妇管理及胎儿监护 沈丽萍 学习目标 1. 理解产前检查的目的、意义，了解产前检查的 内容和程序。 2. 掌握妊娠期健康指导的内容和方法。 3. 掌握推算预产期的方法。 4. 掌握四步触诊及骨盆外测量。 5. 掌握胎盘功能检查。 6. 理解胎儿宫内情况的监护及胎儿成熟度检查。 7. 了解胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断。 第1节 产前检查 【产前检查的时间、次数】 产前检查的时间应从确诊为早孕时开始，如 经全面检查未发现异常者，应于妊娠20周起接 受产前系列检查，妊娠28周前每4周检查一次， 自妊娠2836周间，每2周检查一次, 妊娠36周 后每周检查一次。对有遗传病家族史或分娩史 者,应行绒毛培养或抽取羊水做染色体核型分析, 以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率,同时还 要酌情增加产前检查次数。 【首次检查的内容及方法】 （一）健康史 1一般资料 （1）年龄：年龄过小易发生难产；年龄较大, 尤其是35岁以上的初产妇，妊娠高血压综合征 、产力及产道异常的发病率较高。 （2）职业：接触有毒物质及放射线的孕妇易 发生胎儿畸形。 （3）其它：孕妇的受教育程度、民族和信仰 、婚姻状况、经济状况等。 2. 既往史 有无高血压、心脏病、糖尿病或肾脏病史；有无肝炎、 结核病史及接触史，若有此类疾病，还需了解发病及治疗经过。既往有 无手术、外伤史。 3月经史及婚育史 包括初潮年龄、月经周期、持续时间以及末次 月经第一天的日期，以便推算预产期。婚育史包括初婚年龄，丈夫的健 康状况，是否为近亲婚配，流产、剖宫产、早产、死胎死产、难产次数 ，有无存活子女及其健康情况。既往妊娠、分娩和产褥经过，分娩方式 ，有无合并症和治疗情况等。 4家族史 夫妻双方有无遗传性疾病及慢性病史。如高血压、心脏 病、糖尿病等，有无双胎史。 5丈夫健康状况 着重咨询有无遗传性疾病史。 6本次妊娠经过 停经后有无晨起恶心、呕吐等早孕反应；有无感 冒、发热及用药情况；有无放射线接触史；胎动开始的时间；妊娠过程 中有无阴道流血、头痛、头晕、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等异常情 况。 7预产期的测算 【身体状况】 1全身检查 （1）观察孕妇的发育、营养状况、身高、步态； （2）重要器官如心、肝、肺、肾、脑有无病变, 下肢 有无水肿、四肢有无畸形； （3）乳房发育情况及有无结节、乳头凹陷等； （4）测量血压及体重，正常孕妇血压不应超过 140/9OmmHg （18.7/12KPa）超过者属异常。妊娠晚期 每周体重增长不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水 肿。 2产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查及肛门检查和绘制妊 娠图。 （1）腹部检查 嘱其排空膀胱后仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈曲分 开，使腹肌放松，检查者站在孕妇右侧。借以了解胎儿大小、胎产式、胎先露 和胎方位及羊水情况等。 1）视诊：观察腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。 2）触诊：检查腹部肌肉紧张程度，有无腹直肌分离情况。运用四步触诊法 了解胎儿大小、胎产式、胎先露、胎方位、及羊水情况等。同时，测量宫底高 度及腹围，估计胎儿体重。做前三步检查手法时，检查者应面对孕妇，做第四 步时,检查者面向孕妇足部。 第一步：检查者双手置于宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计 胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断宫底 部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为胎臀则 软而宽，且形状略不规则。 第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定 ，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四 肢的位置。平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分且有 时有肢体活动为胎儿四肢。 第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上 方，握住先露部，鉴别是胎头还是胎臀，并轻轻左右推动以 确定是否已经衔接（入盆）。若仍浮动，表示尚未入盆；若 已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步：检查者面向孕妇足部，两手分别置于胎先露部的两 侧，向骨盆入口方向向下深压，再次判断先露部的诊断是否 正确，并确定先露部入盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难 以确定时,可进行肛诊或B超以协助判断。 3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁 上听得最清楚。枕先露时,胎心音在脐下方左或右侧 ；臀先露时，胎心音在脐上方左或右侧；肩先露时 ，胎心音在脐部下方听得最清楚（图5-2）。当腹壁 紧、子宫较敏感、确定胎背方向有困难时，可借助 胎心音及胎先露综合分析判断胎位。 2骨盆测量 了解骨产道情况，以判断胎儿 能否顺利通过产道。分为骨盆外测量和骨盆内测量 两种。 （1）骨盆外测量：此法常测量下列径线 : 1）髂前上棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两 侧髂前上棘外缘的距离,正常值为2326cm。 2）髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离,正 常值为2528cm。 以上两径线可间接推测骨盆人口横径的长度。 3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第五腰 椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为1820cm。第五 腰椎棘突下，相当于腰骶米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后连线中点 下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆人口前后径的长度，是骨盆外测量中 最重要的径线。 4）出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结 节内侧缘的距离,正常值为8.59.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其 间能容纳成人的手拳，则一般大于8cm，即属正常。若此径线值小于8cm ，则应测量后矢状径，即坐骨结节间径中点至骶尾关节的距离，其正常 值为89cm，如出口横径加后矢状径之和大于15cm，一般足月胎儿可以 经阴道分娩。 5）耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左 右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度(图 5-8)，正常值为90，小于800则为异常。此角度可以反应骨盆出口横径的 宽度。 （2）骨盆内测量：能较准确地经阴道测得骨盆大小，适用于外测量 提示骨盆有狭窄者。测量应在孕2436周时进行，此时阴道较松软。测 量时孕妇取膀胱截石位，严格进行外阴消毒。检查者戴无菌手套，并涂 以润滑油，动作轻柔，依次进行检查。测量的主要径线有: 1）骶耻内径：也称对角径，为耻骨联合下缘至骶岬上 缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52cm， 即为真骨盆入口前后径的长度，又称真结合径，其正常值约 11cm。方法是检查者将一手的示、中指伸入阴道，用指尖触 到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手示 指正确标记此接触点,抽出阴道内手指，测量此接触点到中指 尖的距离，即为对角径。测量时，若中指尖触不到骶岬，表 示对角径值大于12.5cm。 2）坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离，正常值约为 10cm。测量方法为一手示、中指放入阴道内，分别触及两侧 坐骨棘，估计其间距离。 3）坐骨切迹宽度：即骶棘韧带的宽度，约3指 宽（平均值55.5cm）。 3阴道检查 孕妇在妊娠早期初诊时应进行阴 道内诊检查，以了解产道、子宫及附件情况，及时 发现异常。若于妊娠周24周以后，应同时做骨盆内 测量。妊娠最后一个月及临产后，应避免不必要的 阴道检查，如确实需要，则应严格消毒,避免发生感 染。 4肛门检查 可以了解先露部、骶骨弯曲度、 坐骨棘、坐骨切迹宽度及骶尾关节的活动度，还可 结合肛诊测量出口后矢状径。 5. 绘制妊娠图 将各项检查结果如血压、体重 、宫高、腹围、胎位、胎心等填于妊娠图中，绘成 曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎 儿的异常情况。 (三）辅助检查 除常规检查血常规（血红蛋白、红细胞计数） 、血型及尿常规（尿蛋白、尿糖、尿酮体）外，还 应根据具体情况作下列检查: 1肝功能、血电解质测定、乙肝、丙肝和艾 滋病标志物的检查，及心电图检查，以了解有无妊 娠合并症存在。 2B超了解胎儿发育情况、羊水量、脐带情况 、胎盘的附着位置及胎盘功能等。 3. 对有死胎、死产、胎儿畸形史及患有遗传性 疾病的病例，应注意检查孕妇的甲胎蛋白值及进行 羊水细胞培养、染色体核型分析等。 【产前复诊】 孕妇应按时进行产前检查，复诊检查时，应了解孕妇 自上次检查后身体状况有无改变,以便及早发现异常情况,及 早处理。其内容主要有: 1有无异常症状出现，如浮肿、头晕、头痛、眼花、 阴道出血、胎动异常等。 2体重、血压的变化程度是否在正常范围之内，检查 有无水肿情况，程度如何，复查有无蛋白尿。 3复查胎位，听胎心，测量宫底高度、腹围，估计胎 儿大小，判断是否与妊娠周数相符，及有无羊水过多等情况 。 4随着妊娠进展,了解孕妇有无消极情绪发生，日常生 活自理能力是否有很大变化，并判断造成不良情绪的因素， 及时做好心理护理。 5结合具体情况进行孕妇保健指导，并约定下次复诊 时间。 归纳为：体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、预约时间 。 第2节 孕妇管理 【心理护理】 【加强孕期保健知识教育】 1营养指导 2活动与休息 健康孕妇可照常工作, 孕28 周后应避免重体力劳动。正常孕妇要保证每日8 9小时的睡眠, 1-2小时的午休，以保证体力的 恢复。孕妇的休息姿势以左侧卧位为佳，可以 改善子宫的血液供应，同时减轻子宫对动静脉 的压迫，利于减轻下肢水肿等。居室内保持安 静、空气流通。 3症状护理： （1）恶心、呕吐 约半数左右妇女在妊娠6周左右出现早 孕反应，12周左右消失。在此期间应少量多餐、避免油腻或 有特殊气味的食物。如妊娠12周以后仍继续呕吐，甚至影响 孕妇营养时，应考虑妊娠剧吐的可能，应及时去医院就诊。 （2）尿频 常发生在妊娠初3个月及末3个月。妊娠早 期因增大的子宫压迫膀胱，约至12周左右，增大的 子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。妊娠晚期由于 胎先露入盆压迫膀胱。尿频不需处理。 （3）白带增多 于妊娠初3个月及末3个月明显,是 妊娠期正常的生理变化。嘱孕妇保持外阴部清洁,每 日清洗外阴避免分泌物刺激，严禁阴道冲洗。穿透 气性好的棉质内裤，经常更换。如分泌物过多,可用卫生 巾并经常更换，增加舒适感。 （4）水肿 孕妇在妊娠后期易发生下肢浮肿，经休息后 可消退，属正常。如下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退 者，应及时诊治。嘱孕妇左侧卧位，解除右旋增大的子宫对 下腔静脉的压迫，下肢稍垫高，避免长时间地站或坐，以免 加重水肿的发生。如长时间站立，则两侧下肢轮流休息，收 缩下肢肌肉，以利血液回流。适当限制盐的摄人，但不必限 制水分。 （5）下肢、外阴静脉曲张 应避免长时间站立，穿弹力 裤或袜，以促进血液回流。 （6）便秘 是妊娠期常见的症状之一,尤其是妊娠前即有 便秘者。嘱孕妇养成每日定期排便的习惯,多吃水果、蔬菜等 含纤维素多的食物，同时增加每日饮水量，注意适当的活动 。 （7）腰背痛 妊娠晚期，孕妇身体重心前移，肩、胸后 仰，腰椎前突，可出现腰部疼痛。症状多不严重，一般不需 处理。孕期穿平跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立 ，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。 （8）下肢痉挛 痉挛部位多在小腿腓肠肌，常于夜间发 作。如发生下肢肌肉痉挛，嘱孕妇背屈肢体，或站直前倾， 或局部热敷按摩，直至痉挛消失。指导孕妇饮食中增加钙的 摄入，必要时遵医嘱口服钙剂。 （9）仰卧位低血压综合征 于妊娠末期，孕妇较长时间 取仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏 出量减少，出现低血压现象。改为侧卧位后，使下腔静脉血 流改善，血压迅即恢复正常。 （10）失眠 每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳 头，温水洗脚，或喝热牛奶帮助入睡。 第3节 胎儿监护及胎儿成熟度检查 【胎儿宫内情况的监护】 1胎动计数 孕妇要学会自我监测胎儿的宫内状况，数 胎动是一种直接方便的方法。自妊娠18-20周开 始孕妇自觉胎动，正常情况下，每小时约35 次。孕妇自妊娠30周开始，每天早、中、晚各 数1小时胎动，三次相加乘以四，即12小时的胎 动次数，12小时的胎动次数不应少于10次。凡 12小时的胎动次数少于10次，或逐日下降大于 50%而不能恢复者，均视为子宫胎盘功能不足， 胎儿有缺氧。 2胎儿电子监护 【胎儿成熟度检查】 1正确计算妊娠周数 根据孕妇末次月经 ；对于月经不规律或末次月经记不清的孕妇， 可结合多种因素综合分析推算（可根据早孕反 应开始的时间、胎动开始的时间、宫底高度、 胎儿大小等加以估计）。 2测量宫高和腹围 根据测量结果估计胎 儿大小。 3B超