冠心病等危症的强化降脂

冠心病等危症的强化降 脂 解放军福州总医院心内科解放军福州总医院心内科 罗助荣罗助荣 Date1 q强化降脂概念提出的背景 q强化降脂的适合人群及临床谱 qq糖尿病：冠心病的糖尿病：冠心病的“等危症等危症” qq糖尿病糖尿病强化降脂的循证医学 q强化降脂的合理剂量 q总结强化降脂的六点建议 主要内容主要内容 Date2 qq强化降脂概念提出的背强化降脂概念提出的背 景景 Date3 4S研究揭开他汀治疗的序幕 他汀革命时代到来 他汀成为冠心病预防的重要药物 他汀的试验硕果累累,证据令人信服 强化降脂成为高危人群不可阻挡潮流 Date4 强化降脂概念的提出已经有数年时间,其理念也 已深入人心。然而,随着多项大规模研究结果的 陆续公布,血脂治疗指南的快速更新,强化降脂的 内涵却在不断变化,以至于许多问题让医生有时 感到困惑。 强化降脂的目标人群是谁? 血脂降到多低合适? 应该采取何种强化降脂的措施? LDL-C降得更低是否更好? 使用大剂量他汀是否安全? Date5 qq强化降脂概念及目标人群强化降脂概念及目标人群 Date6 什么是强化降脂？什么是强化降脂？ 所谓强化降脂大力度降低脂质 高危患者LDL-C降至20%)的患 者。 极高危患者,即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 基础上,具有下列情况之一者(多个危险因素如 糖尿病;严重和控制不良的危险因素如吸烟; 代谢综合征;急性冠脉综合征) 强化降脂目标人群强化降脂目标人群 ？ Date8 急性冠脉综合征患者 （STAMI、NSTAMI、UAP） 明确陈旧MI 稳定心绞痛冠脉造影提示多支弥漫病变 PCI术CABG术 糖尿病患者 （SCA发现：多支弥漫小血管长病变） 多种危险因素并存 （吸烟、高血压、高脂、高龄等） 代谢综合征 多处外周动脉粥样硬化， 尤其颈动脉斑块 强化降脂的适合人群及临床谱 Date9 qq糖尿病：冠心病的糖尿病：冠心病的“ “等危症等危症“ “ Date10 糖尿病是冠心病等危症至少有5 个证 据 (1) 1998 年资料:糖尿病患者心肌梗死(心梗) 后5 年病死率高达50 %,无糖尿病者仅是其一半； (2) 2002 年发现,有糖尿病兼有心梗病史者再发心 梗或者心血管病病死率为54 %。无糖尿病但有心 梗病史者为18. 8 %； (3) 2002 年文献称,人群7年随访出现首发心梗或死 亡的患病率,在糖尿病患者为20 %,而无糖尿病者为 3. 5 %。 (4) 2003 年资料:经过7 年随访发现,既往不存在心 脏异常表现的糖尿病患者心血管病的病死率,相同于 既往发生过心梗但无糖尿病者。 （5）心血管专科门诊中，约有20%的冠心病患者同 时患有糖尿病。Date11 糖尿病合并冠心病危险更大 v糖尿病合并冠心病时往往病情较重，治 疗较为困难，死亡率较高。 v糖尿病合并冠心病者常有多条冠状动脉 粥样硬化，且血管狭窄程度也较重。 v糖尿病神经性病变，患者的神经末梢受 损时，痛觉不敏感，引起无痛性心肌梗 塞的高发生率。 Date12 糖尿病合并冠心病血管病变特征 Date13 Date14 Date15 典型病例 Date16 糖尿病患者强化治疗是否比一 般治疗获益更多? Date17 v 糖尿病患者是一类特殊人群,血脂谱有 其固有的特点。 2型糖尿病患者的血脂异常以HDL-C降 低和甘油三酯升高为主要特点,而LDL-C 可以保持正常,但小而密的LDL-C和氧化 型LDL-C增多。 Date18 Date19 Date20 糖尿病患者血脂异常的防治策略是 什么? Date21 Date22 qq糖尿病强化降脂循证医糖尿病强化降脂循证医 学学 Date23 Date24 Date25 Date26 Date27 Date28 Date29 Date30 Date31 Date32 Date33 Date34 Date35 Date36 强化降脂的目标越低越好吗? Date37 Date38 Date39 Date40 v近期的HPS研究和PROVET IT-TIMI22研究却表 明,冠心病或ACS患者LDL-C降至100 mg/dl以下 ,心血管事件仍然进一步减少,降幅分别为22% 和16%,甚至低于70 mg/dl还可得到明显益处。 vTNT研究 和IDEAL研究强化将冠心病高危患者 的LDL-C降至70 mg/dl以下。 vNCEP指南专家委员会将综合新证据,包括近期 发表的TNT和IDEAL,把2004年NCEP ATP报告 建议的治疗性选择充分采纳,列为正式推荐(IA 级),即将极高危患者(即使基线LDL-C水平100 mg/dl)的LDL-C降至70 mg/dl。 Date41 Date42 基于目前的研究结果,2004年修订的 ATP 指南建议,高危患者的血脂水 平应降至100 mg/dl以下,极高危患者 降至70 mg/dl以下。 指南还指出,LDL-C每降低30 mg/dl, 心血管风险约降低30%,其获益不完全 取决于治疗前的LDL-C基线水平。 血脂水平低一些,临床预后会好一 些 Date43 理想的理想的LDL-CLDL-C水平是多少水平是多少 ? ? Date44 胆固醇是细胞膜的组成成分,具有一定的生理功能 。 RECEPTOR研究显示,动物的血浆胆固醇水平一般在 25 mg/dl左右,新生儿为30 mg/dl,而以打猎为生的 正常成年人,血浆胆固醇水平约在5070 mg/dl。 理想的LDL-C水平应保持在5070 mg/dl之间,在保 证人体正常生理功能的情况下,可以考虑将血脂水 平降得低一些。 Date45 临床他汀使用应该多大剂量临床他汀使用应该多大剂量 ？ Date46 他汀剂量多了会有副作用，至少肝酶会 增加多一些，还有成本高。 临床实验都是用的80毫克的立普妥，那 么我们强化降脂是不是也都用80毫克的 他汀呢？ 这是一个误解，实际上把基线胆固 醇降低3040，利用目前上市的降脂 药，阿托伐他汀如立普妥1020毫克就 可以了。这个剂量无论是成本还是安全 性都很好。 Date47 关于他汀副作用应该纠正一种临床上 的误解 在国内，只要提他汀，基层的医生和患 者，共同的反应是他汀是个危险的药物，很 容易想到中国是肝炎大国，一想他汀就想肝 脏，一想他汀就想肌肉。 旧金山加州大学的心内科主任沃特斯做 过一个比较，80毫克的他汀立普妥安全性 比80毫克的阿司匹林还安全。 Date48 高危人群强化降脂六点建议 Date49 o 人群强化降脂的时代已经到来。从4S到IDEAL 众多临床试验高度一致的证据,高危患者强化 降脂能进一步减少复合的预后终点事件,能够 直观地从超声技术观察到强化降脂更为有效延 缓甚至停止动脉粥样硬化斑块的发展,为修改 指南(以IA水平明确推荐对高危患者进行强化 降脂)提供了充分的支持。 o 强化降脂的目标人群是高危和极高危的患者。 对于低、中危人群,尤其是符合ASCOT特征的众 多高血压患者,降血压联合降胆固醇治疗所需 要的是常规剂量的他汀(阿托伐他汀10 mg/d) 。 Date50 3）强化降脂的目标是将高危人群的LDL-C降至 100 mg/dl;极高危人群者降至70 mg/dl;高 危人群LDL-C应较基线至少下降30%40%。 4）强化降脂的他汀剂量:与肯定有效的他汀剂 量(辛伐他汀2040 mg/d和普伐他汀40 mg/d) 进行比较的临床试验证实,大剂量他汀强化降 胆固醇可进一步获益,选择阿托伐他汀80 mg/d是合理的,强化降脂安全增效。 Date51 5）在临床实践中,强化降脂并不等于每例患者一律 使用阿托伐他汀80 mg剂量。强化降脂,包括PROVE- IT中将LDL-C平均水平降至62 mg/d1(70 mg/d1)未见脑 出血增加,未见癌症增多等。 6）基于他汀的大量临床试验证据和临床用药的经