医学ppt课件华法林治疗指南

华法林治疗指南 肖宏 一、药理学 华法林药理学比较复杂，治疗窗很 窄，即使很小的剂量-反应变化也可能 导致血栓或出血。但其疗效确切已被 越来越多的医生认识和接受，如何正 确使用华法林，合理监测调整剂量，已 成为困扰临床医生的难题。也是欧美 临床药师的工作重点。 作用机制 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX 、X需要经过羧化过程才能变成 有活性的蛋白，羧化过程需要还 原型维生素K(VK)、分子氧和二 氧化碳。华法林为口服的维生素 K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环 氧化还原酶，使无活性的氧化型( 环氧化物型)VK无法还原为有活 性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK 的循环应用，干扰VK依赖性凝血 因子II、VII、IX、X的羧化，使 这些凝血因子无法活化，仅停留 在前体阶段(有抗原，无活性)， 而达到抗凝的目的(图2)。 作用机制 与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋 白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白 ，因此理论上华法林有致凝的可能性，但 在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势 。 华法林的药化结构 临床上最常用的香豆素类抗凝药物 ，为两种 光学同分异构体R型和S型的消旋体(racemic) 混合物，其中S异构体的抗凝作用比R异构体 更强5倍。 令人惊奇的华法林对映体间的相互作 用 Kunze研究表明，在人体肝脏微粒体中R-体竞争性 地抑制S-体的羟化代谢，相反，S-体是R-体的弱抑 制剂。这增加了药物相互作用的复杂性。一些药物 虽然对药理活性强的S-华法林清除无直接影响，但 若它能抑制R-华法林的清除，则会连锁反应似地对 S-华法林的代谢产生有显著临床意义的影响。例如 ，西咪替丁抑制R-华法林的清除，而对S-体几乎无 影响。但临床上西咪替丁与华法林并用后能增加华 法林的抗凝特性。然而非活性体R-体的累积不会导 致华法林药理活性的增强，这个奇怪的现象可用上 述连锁反应似地R-体抑制S-体羟化的机制来解释 药代动力学 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分 钟后血浆浓度达高峰。 华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是 白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林在肝脏蓄积，几乎完全通过肝脏代谢清除 ，但两种异构体的代谢途径不同，华法林代谢产 物只有微弱的抗凝作用。华法林主要通过肾脏排 泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从 尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林 的剂量。 影响药效的因素遗传因素 (1)编码负责华法林S异构体氧化代谢的肝脏微粒体酶细胞色 素P450 2C9的基因变异，单独这些基因的多态性就可以导 致个体华法林的需要量降低，并且这些基因突变也与临床不 良反应增加有关； (2)有个体存在遗传上的华法林抵抗，需要比平均高520倍 的剂量才可以达到同样的抗凝效果，这些个体华法林受体的 亲和性发生改变，需要更高的血浆华法林浓度才能达到抗凝 效果； (3)因子IX肽原的变异导致在华法林治疗过程中因子IX选择 性地显著下降，而凝血酶原时间(PT)并无明显延长。因子IX 活性降低到正常的大约1%3%，而其他VK依赖性凝血因 子降低到正常的30%40%，已经报道了因子IX肽原编码 区两个不同的错义突变，在人群的出现率约为不到1.5%， 表现为华法林介导的选择性的因子IX活性明显下降。 Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase Tao Li1, Chun-Yun Chang1, Da-Yun Jin1, Pen-Jen Lin1, Anastasia Khvorova2 & Darrel W. Stafford1 1Department of Biology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina 27599, USA 2Dharmacon, Inc., 1376 Miners Drive 101, Lafayette, Colorado 80026, USA Vitamin K epoxide reductase (VKOR) is the target of warfarin,the most widely prescribed anticoagulant for thromboembolic disorders. Although estimated to prevent twenty strokes perinduced bleeding episode1, warfarin is under-used because of the difficulty of controlling dosage and the fear of inducing bleeding. Although identified in 1974 (ref. 2), the enzyme has yet to be purified or its gene identified. A positional cloning approach has become possible after the mapping of warfarin resistance to rat chromosome 1 (ref. 3) and of vitamin K dependent protein deficiencies to the syntenic region of human chromosome 16 (ref. 4). Localization of VKOR to 190 genes within human chromosome 16p12-q21 narrowed the search to 13genes encoding candidate transmembrane proteins, and we used short interfering RNA (siRNA) pools against individual genes totest their ability to inhibit VKOR activity in human cells. Here,we report the identification of the gene for VKOR based on specific inhibition of VKOR activity by a single siRNA pool. We confirmed that MGC11276 messenger RNA encodes VKOR through its expression in insect cells and sensitivity to warfarin.The expressed enzyme is 163 amino acids long, with at least one transmembrane domain. Identification of the VKOR gene extends our understanding of blood clotting, and should facilitate development of new anticoagulant drugs. 影响药效的因素药物的相互影响（一） 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除 影响药效学。 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法 林代谢。 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑 能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法 林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体 的代谢尤为重要）。 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清 除，适当延长PT。 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。 影响药效的因素药物的相互影响（一） 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除， 或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三 代头孢菌素、甲状腺素、每天1.5g的水杨酸和对乙酰氨基 酚、肝素等。 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小 板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要 ，因为它广泛应用于临床且作用时间长。 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不 清。 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法 林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。 影响药效的因素 饮食 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变 化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感 途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝 油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素 k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg 、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 影响药效的因素 疾病状态 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子 合成减少，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强 。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。 抗血栓作用 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原 降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子减 少比因子、减少更重要。 凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维 生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时， 因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。 抗血栓作用的监测 多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反 映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原 抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶 原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。 华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率 相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比 负荷量更合理。 二、口服抗凝治疗策略 抗凝强度监测 、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种 维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但 不够精确。 、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂 的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系 统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以 进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是 规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。 剂量与监测 （一） 中国人华法林的初始剂量建议为3mg，目标INR依病情而定， 一般为2.03.0；大于75岁的老年人和出血的高危患者，初 始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至 1.62.5。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降， 造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。华法林剂量分 为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg ，治疗4-5天后INR2.0。 对华法林敏感的病人、大于75岁的老年人和出血的高危患者 ，初始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低 至1.62.5。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗 效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素4天，INR达到目标范围后 2天停用肝素。 剂量与监测 （二） 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续 两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、 顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现 很大波动。 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维 持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性 急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。 对于住院患者，第1和第2次服用后没有必要查INR， 第3次服药后开始每日测定INR，如果连续2日INR在 治疗范围(TTR)，改为每周2次，1周后如果INR稳定 ，即可过渡到每4周1次。开始每日测定INR的目的是 及时调整剂量，尽快使INR达到治疗范围。 对于门诊患者，用药前常规测定INR，第3天也必须测 定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d ；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7 天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化 不大，可以增加1mg/d。我们的观察证明，起始剂量 2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的 次数。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周 至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。 INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围 )，每4周查1次INR。 华法林抗凝治疗的管理 建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤 ；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓 药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续 正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必 须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座。 高INR治疗策略 （一） INR和出血危险性密切相关。当INR4时出血危险 性增加，5时危险性急剧增加。 以下三种方法可降低INR： 停用华法林治疗 使用维生素K1 输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主 要根据临床选择治疗方法。 高INR治疗策略 （二） 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服 维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在 一周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口 服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1 已足够，当 INR10时需口服5 mg维生素K1 。 2001年美国心胸内科医生协会（ACCP） 对降低高INR的建议（一） INR 9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（ 3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重 复使用； 有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据 情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶 原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生 素K1； 出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用 凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 （10 mg），必要时重复使用。 出血问题最主要的并发症 危险程度和抗凝强度有关。 其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、 非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或 其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。 严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功 能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少 1mg/d。 INR1次的特发 性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第 因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征， 抗凝血酶、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓 形成倾向者。 、缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验评价了45-69岁5499病人口服华法林（平 均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后 ，首次患心肌梗死的危险性。 华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率 减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对 危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。 联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林 需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防 ，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。 在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显 疗效。 、急性心肌梗死 （一） 关于急性心肌缺血的多个研究结果表明： 高强度抗凝治疗（INR3.0-4.0）比阿司匹林有效，但 出血增多； 阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗比 阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加； 阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗和 高强度华发林一样有效，出血危险性相似； 尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0-3.0）在预防 猝死和再梗方面比阿司匹林有效； 没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR80%。 大出血和颅内