高血压合理用药指南解读用药原则及规范 ppt课件

高血压合理用药指南解读 用药原则及规范 指南撰写的背景 2015年卫计委国家心脏病中心报告： 1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4% 2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。 脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压 高血压治疗现状： 药物使用不规范、治疗量不足、 联合治疗不够，不治疗依从性差， 高血压合理用药指南编写大纲 主 审： 赵连友 霍勇 主 编： 孙宁玲 副主编： 高平进 李南方 李玉明 孙英贤 陶军 谢良地 编 委： 陈鲁原 陈晓平 陈源源 初少莉 冯颖青 郭艺芳 姜一农 李南方 李 勇 林金秀 卢新政 牟建军 孙宁玲 陶 军 王 浩 王鸿懿 王丽敏 王增武 谢良地 张宇清 祝之明 前言 第一部分 第二部分 高血压流行及治疗现状 高血压药物分类（药理学或者机制分类 ） 高血压合理用药指南编写大纲 第三部分 用药原则及规范 每类药物从以下几部分写：概述，分类, （与药理相结合，与后面应用相呼应） 和用药原则（适应人群、禁忌人群、注 意事项） 钙通道阻滞剂2 受体阻滞剂 6 利尿剂 1 血管紧张素受体阻断剂3 血管紧张素转化酶抑制剂 4 受体阻滞剂 5 固定复方制剂7 中枢性用药 8 各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用 原创药物的使用 重要的循证医学证据的药物 利尿剂1 用药原则、主要适用人群 适用于大多数无禁忌证的高血压 患者的初始和维持治疗，尤其适 合老年高血压、难治性高血压、 心力衰竭合并高血压、盐敏感性 高血压等。 噻嗪类 利尿剂 袢利尿剂 保钾 利尿剂 分类 利尿剂中国专家共识：利尿剂分类 Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530 Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease 噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂 呋噻米氢氯噻嗪 吲哒帕胺/ 氯噻酮 氨苯蝶啶 阿米洛利 肾髓襻升支粗段皮质部 阻断钠-钾-氯共同转运体 抑制对氯化钠的主动重吸收 作用于远曲小管 阻断钠-氯共同转运体 减少Na+和Cl-重吸收 远曲小管和集合管 抑制钠-氢共同转运体 抑制Na+再吸收和减少K+分泌 噻嗪样利尿剂 噻嗪型利尿剂 中心收缩压较基线降低（mmHg ） *P0.05 * * 研究结果： 吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优 J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224. 1995年在中国人群进行的PATS研究 患者基线血压为154/93mmHg 国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究 随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后 患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5 mg/d或安慰剂治疗3年 Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7. 安慰剂吲哒帕胺 0 2 4 6 8 10 首发致死性或非致死性 卒中发生率(%) 危险 降低 29% P=0.0009 12.3 9.4 12 14 2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南 联合治疗方案推荐 2013 ESH/ESC 指南 利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案 噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的 钙通道阻滞剂 2 用药原则及适用人群 适应证 禁忌证 二氢吡啶类CCB优先选用的 人群包括：容量性高血压、 合并动脉粥样硬化的高血压 非二氢吡啶类CCB更适用于 高血压合并心绞痛、高血 压合并室上性心动过速及 合并颈动脉粥样硬化的患 者 二氢吡啶类CCB相对禁用于 高血压合并快速性心律失常 患者 维拉帕米与地尔硫禁用于二 至三度房室传导阻滞患者， 并相对禁用于心力衰竭患者 根据CCB 与钙通道亚型 的亲和力不同 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 每一亚型的 药物分为 第一、二、三代 分类 L 型、L/N型或 L/T 型（双通道 ）、及L/N/T 型 （三通道） 根据CCB 在体内的药 代动力学和药效动力 学特点 根据CCB与动脉血管 及心脏的亲和力和作用 L 型通道 N 型通道 L N型通道 L 、 N、T型通道 以CCB 为基础的优化联合治疗方案 二氢吡啶类CCB ARB 12 34 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 二氢吡啶类 CCB ACEI 二氢吡啶类 CCB 噻嗪类 利尿剂 CHINA STATUS: 中国伴不同合并症不达标患者， 以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降 MSSBP MSDBP *P0.05 -25 玄宁临床研究 研究单位：上海市第二医科大学附属瑞金医院 上海市第二医科大学附属新华医院 上海市第六人民医院 上海市华东医院 治疗8周后两组疗效比较 2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较， 疗效相同，剂量减半 玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较 玄宁长期治疗，血压平稳降低 (n=103) (n=93) 血压（mmHg) 中华高血压杂志;2013,21(9):730-733 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 (%) 玄宁 75 85 70 65 络活喜 DBP SBP 玄宁T/P比值高,降压持久 两组谷/峰比均50%，超出了 美国FDA规定的长效药物每日 一次给药须谷/峰比50%标准 中华高血压杂志, 2010,18(7)：648-652 美国FDA T/P比值下线 玄宁改善左室质量 组间/组内P0.05 中华高血压杂志;2013,21(9):730-733 随访期：18个月 玄宁组（ n=96） 氨氯地平组（ n=87） 左室质量（LVM）（g) 158.4 157.6 155.2 154.9 150 153 156 159 162 治疗前 治疗后 左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析 左旋氨氯地平与ACEI/ARB 单药对24 h 尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图 中国药房;2011 ,22 (36 ):3433-3437 左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白,与ACEI/ARB无差异 P0.59 左旋氨氯地平 与ACEI/ARB 单药作用相当 玄宁：全面保护，更多获益 左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 69.1 55.3 52.3 70.2 P0.0 5 脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学 差异 项目 降压药 合计P值 玄宁络活喜 脑卒中450(13.2%)445(12.7%)895(13.0%)0.582 短暂性脑缺血发作46(1.4%)48(1.4%)94(1.4%)0.943 心绞痛612(17.4%)645(17.8%)1257(17.6%)0.655 心肌梗死144(4.3%)159(4.6%)303(4.5%)0.531 高脂血症434(12.7%)432(12.4%)866(12.5%)0.71 糖尿病750(21.0%)718(19.9%)1468(20.4%)0.238 肾脏疾病61(1.9%)70(2.1%)131(2.0%)0.524 玄宁LEADER课题阶段研究成果 2.5mg VS 5mg 玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异 有效性分析 复合心脑血管事件发生率 P0.05 复 合 心 脑 血 管 事 件 发 生 率 随访时间 继续随访中 专家网络建 设 玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异 有效性分析 复合心脑血管事件发生率心血管事件 心 血 管 事 件 发 生 率 随访时间 P0.05 有效性分析 复合心脑血管事件发生率脑血管事件 玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异 脑 血 管 事 件 发 生 率 随访时间 P 0.05 玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压， 血压控制率达90%以上 有效性分析 血压控制情况 随访时间 血压控制率 * P0.05 牙龈肿痛18(0.4%)27(0.5%)0.05 疲劳25(0.5%)26(0.5%)0.05 腹痛/恶心6(0.1%)5(0.1%)0.05 心悸24(0.5%)20(0.4%)0.05 嗜睡4(0.1%)8(0.1%)0.05 安全性分析 不良反应发生情况 玄宁组与络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛 的不良反应发生率显著低于络活喜 总费用：玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70% 药物经济学分析 高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用） 图为根据 Bootstrap 方法绘制的成本效果象限图 横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增 量效果的比值，此时 ICER 落入成本效果象限图的第四象限，与最 理想的结论相吻合 药物经济学分析 高血压诊疗总费用情况成本效果象限图 玄宁组的药物经济学优于络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用 l基 线：均衡性良好，对结论有充分支持 l依从性：脱落率仅为6.0%，依从性良好 l血压控制率：两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压 l不良反应：不良反应发生率，玄宁组在水肿和头痛上， 明显低于络活喜组，安全性更高 l复合心脑血管事件发生率：玄宁组3.2% 络活喜组3.6% P0.05，无统计学差异 结 论 l住院率：两组接近 l总费用：玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元） 约为络活喜组的70% l成本效果学分析：玄宁组相对于络活喜组有显著的药物经济学优势 结 论 血管紧张素受体阻断剂 3 适用人群及用药原则 适应证 禁忌证 ARB适用于轻、中、重度高 血压患者, 左室肥厚、微量白蛋白尿、 慢性肾病、动脉硬化、糖尿 病 ARB禁用于妊娠高血压、高 血钾或双侧肾动脉狭窄患者 分类 二苯四咪唑类 氯沙坦、 厄贝沙坦、 替米沙坦、 坎地沙坦、 阿利沙坦等 . 非杂环类 缬沙坦等 非二苯四咪唑 类 伊贝沙坦等 指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降 压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP 450酶，起效更快 、更强，长期服用安全性更高。 阿利沙坦治疗的有效性 阿利沙坦 ARB类药物可以最大程度逆转LVH 对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和 17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析 Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6. LVMI变化率（%） 13%* (8%-18%) 11%* (9%-13%) 10%* (8%-12%) 8% (5%-10%) 6% (3%-8%) *P0.05 vs 阻滞剂 ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 安慰剂组 厄贝沙坦组 *与安慰剂相比， P=0.030 0 10 20 30 40 50 60 70 基线4周12周24周 几何均数（g/min） * *与安慰剂相比，P=0.019 0 10 20 30 40 50 60 70 80 基线4周12周24周 * 几何均数（g/min） PRIME China研究（非高血压组）： 厄贝沙坦300mg同样有效降低 UAER水平 （ITT分析）（PP分析） 蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？ 安慰剂组 厄贝沙坦组 ARB联合治疗方案推荐 ARB 利尿剂 CCB 中国单药治疗不达标患者， 以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标 66.1% 的患者达到了既定的目标标血压压 #76.8% 的患者 BP 140/90 mmHg The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013 # 事先定义的目标血压：一般患者140/90 mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者 130/80 mmHg 1994199519962000 氯沙坦 50, 100mg 缬沙坦 80, 160mg 199719981999 厄贝沙坦 150, 300mg 20012003 坎地沙坦 4, 8mg 2002 替米沙坦 40, 80mg Hypertension Market Country Report, United States October 2010. IMS data ARB的发展历程 20132012 奥美沙坦 20, 40mg 阿利沙坦 240mg 血管紧张素转化酶抑制剂 4 根据ACEI代谢途径不同 巯基（-SH）类 羧基（-COOH）类 膦酸基（-POO-）类 前体药物 非前体药物 分类 经肝与肾双途径排泄 主要经肾途径排泄 根据ACEI 的活性 根据ACEI 与ACE 分子 表面锌原子相结合的 活性基团的不同 适用人群、用药原则 、 适应证 禁忌证 合并左室肥厚及既往心肌梗 死的患者； 合并左室功能不全的患者； 合并代谢综合征、糖尿病肾 病、CKD、蛋白尿或微量 白蛋白尿的患者： 合并无症状性动脉粥样硬化 或周围动脉疾病或冠心病高 危的患者 绝对禁忌证：妊娠、血管神 经性水肿、双侧肾动脉狭窄 高钾血症（6.0 mmol/L） 相对禁忌证：血肌酐水平显 著升高（265 mol/L）、 高钾血症（5.5 mmol/L） ；有症状的低血压（ 90mmHg）、有妊娠可能 的女性、左室流出道梗阻的 患者。 以ACEI为基础的优化联合治疗方案 糖尿病患者早期降压带来的心血管获益 能否长期持续？ 8,494例 糖尿病患者 末次血压随 访后，患者 停止随机治 疗，由其医 师自行治疗 主要终点：全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、 非致死性心肌梗死、心血管原因死亡） 糖尿病患者（无论何种降压策略） n=8,494 随访6年 百普乐 4/1.25mg 糖尿病患者 n=11,140 11,140例 糖尿病患者 百普乐 2/0.625mg 安慰剂 n=5571 平均随访4.3年 主要终点：严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死 性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病） n=556 9 3个月后 Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40. Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963 全因死亡降低 9%， P=0.03 ADVANCE-ON研究证实： 糖尿病患者早期降压，长期持续获益 受体阻滞剂 5 分类 非选择性 受体阻滞剂、选择性1 受体阻 滞剂、有周围血管舒张功能的 B（a-B) 根据受体选择性不同分类 脂溶性 受体阻滞剂、水溶性 受体阻滞剂 、水脂双溶性 受体阻滞剂 根据药代动力学特征分类 高度B-1阻滞剂 a-B阻滞剂 No激动血管扩张 B阻滞剂 适用人群及用药原则 、 适应证 禁忌证 适用于伴快速性心律失常、 冠心病、慢性心力衰竭、主 动脉夹层、交感神经活性增 高以及高动力状态的高血压 患者 禁用于合并支气管哮喘、二 度及以上房室传导阻滞、严 重心动过缓的患者 血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1 目前药物标准剂量降压幅度相似2 一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药 降低血压幅度比较 1.Palatini P, et al. J Hypemens. 2006;24(4):603-610. 2.Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31. 与安慰剂相比血压下降(mmHg) 与安慰剂相比血压下降(mmHg) 收缩压舒张压 受体阻滞剂 6 分类 分为两个亚型：1、2 根据作用特性与分布分类 短效 受体阻滞剂、长效类 受体阻滞剂 根据药物作用持续时间分类 用药原则 、 适应证 禁忌证 1 受体阻滞剂可用于 糖尿病、周围血管病、 哮喘及高脂血症的高血 压患者 体位性低血压患者禁用 胃炎、溃疡病、肾功能 不全、心力衰竭及冠心 病患者慎用 受体阻滞剂联合治疗方案 如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可 与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂 联合应用，但一般不作为首选，常在一线降 压药物联合应用后血压仍然不达标时联用 固定复方制剂 6 分 类 传统固定复方制剂 适应证禁忌证 主要适用于轻、中度高血压 患者，尤其是基层、经济 欠发达地区的高血压患者 含有利血平的复方制剂： 消化性溃疡、抑郁及长期大剂 量使用、有自杀倾向、窦性 心动过缓者禁忌 含有可乐定的复方制剂： 抑郁及有自杀倾向者禁用 含有双肼屈嗪的复方制剂： 不稳定性心绞痛患者应慎用 有效！是否安全？ 需要循证医学证实 ！ RCT ！ 新型固定复方制剂 应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐 受程度选择药物。 已接受降压治疗的患者，治疗过程中出