意识障碍的急救流程_1

意识障碍的急救流程 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变 意识(Consciousness)-概念 1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system) 2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构) +维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念 1. 意识障碍程度 意识障碍-临床分类 (1) 嗜睡 (somnolence) (2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma) q患者处于睡眠状态 q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 q意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人 1. 意识障碍程度 (1) 嗜睡 (somnolence) 意识障碍-临床分类 E较深的睡眠状态 E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 1. 意识障碍程度 (2) 昏睡 (stupor) 意识障碍-临床分类 患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷 1. 意识障碍程度 (3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 意识障碍-临床分类 1. 意识障碍程度 (3) 昏迷 (coma) 意识障碍的分级及鉴别要点 意识障碍-临床分类 分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动 作 腱反射对光反 射 生命体征 嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡(stupor)（+，迟钝 ）（+，大声呼唤）+稳定 昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化 中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化 深昏迷显著变化 格拉斯哥昏迷量表 检查项目患者反应评分 睁眼反应 任何刺激不睁眼1 疼痛刺激时睁眼2 语言刺激时睁眼3 自己睁眼4 言语反应 无语言1 难以理解2 能理解，不连惯3 对话含糊4 正常5 非偏瘫侧运动反应 对任何疼痛无运动反应1 痛刺激时有伸展反应2 痛刺激时有屈曲反应3 痛刺激时有逃避反应4 痛刺激时能拨开医生的手5 正常（执行指令）6 格拉斯哥昏迷量表（GCS） 最高为15分,7分以下为昏迷 r 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 r 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) r 运动障碍(震颤或肌阵挛) 2.特殊类型意识障碍 (1) 意识模糊(acute confusion state) 意识障碍-临床分类 v 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 v 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒 2.特殊类型意识障碍 (2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重 意识障碍-临床分类 2. 特殊类型意识障碍 无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽 光角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害 去皮层综合征(decorticate syndrome) 意识障碍-临床分类 （3） 醒状昏迷(coma vigil) 心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿） 正常MR 3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil) 对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁) 无动性缄默症(akinetic mutism) 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 意识障碍-临床分类 鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome) 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束 受损) 意识障碍-临床分类 n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗 病史采集(Tacking the history) 昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别 昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 1. 体温 l 缓慢有力: 颅内压增高 l 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 l 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 l 不齐: 心脏病 l 微弱无力: 休克内出血 2. 脉搏 昏迷患者一般检查 3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 昏迷患者一般检查 长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害 3. 呼吸 昏迷患者一般检查 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸-异常节律 C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸 昏迷患者一般检查 3. 呼吸-异常节律 过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 4. 血压 昏迷患者一般检查 5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症 昏迷患者一般检查 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 v 黄染: 肝昏迷药物中毒 v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 v 苍白: 休克贫血低血糖 v 潮红: 高热阿托品类CO中毒 v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失 8. 脑膜刺激征 昏迷患者一般检查 屈颈试验 克匿格 (Kernig)征 布鲁津斯基 (Brudzinski)征 昏迷患者神经系统检查 瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1. 眼征 眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 昏迷患者神经系统检查 1. 眼征 v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 v 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 v 面部疼痛表情可判断有无面瘫 2. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应 2. 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 去大脑强直 常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更 严重 去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损 | 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 | 偏瘫侧下肢常呈外旋位 | 足底刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 | 坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 | 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪 3. 瘫痪体征 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者神经系统检查 损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应 间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度 中脑 潮式呼吸或 深呼吸 居中, 固定 不规则 只有外展运动 去皮层 (上肢屈曲下肢伸直 ) 中脑下部& 脑桥上部 长吸气呼吸 针尖样, 光反应() 只有外展运动 去大脑 (四肢伸直) 脑桥下部& 延髓上部 共济失调或 叹息样通气 针尖样, 光反应() 无运动弛缓或下肢屈曲 q 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化 反射性眼球运动 &对疼痛运动反应来定位 4. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 下行性小脑幕疝（大 脑中心疝）的昏迷神 经体征 4. 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒 昏迷病人的抢救程序 诊 断 意识丧失 对各种刺激反应减弱或消失 生命体征存在 评估A.B.C 吸氧 评估生命体征 开放静脉通道 保持呼吸道通畅 尽快查找病因处 理 血、尿常规、电解 质、肝肾功能、血 糖、淀粉酶、血气 分析 排泄物检查 腰穿 脑压常规 CT、胸片、眼底 检查 脑水肿 脱水、利尿、激 素、胶体液 促进脑细胞代谢药 物及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气 管插管给予过度通 气24次/分 抽搐 安定的使用 呕吐 胃复安的应用 泌尿道感染