小儿 液 体 疗 法 ppt课件

小 儿 液 体 疗 Infantile Liquid Therapy 金 玉 目的要求 Objective 了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的 病理生理 掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的 临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临 床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法 主要内容 重点讲解小儿体液平衡的特点； 重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表 现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、 酸碱平衡失调等； 一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症； 重点讲解小儿液体疗法的原则和计算方法，包括口服 补液及静脉补液的具体应用。 体液 体液（水+电解质） 是保证人体生理功能正常进行的重 要组成部分 当体液的成分/量发生异常变化时， 用液体和电解质来纠正体液中水和 电解质的不足/异常 体 液 细 胞 内 液 （40%） 细 胞 外 液 （60） 血浆 （56） 间质液 (3540%) (2025%) (1015%) 体 液 分 类 血浆 Na+ K+Ca2+Mg2+ Cl-HCO3-Pr - 细胞内液 K+Ca2+Mg2+Na+ Pr- Cl-HCO3 - HPO42- 阳离子 体液的成分 体液的成分除水分外，以电解质为主。 组织间液 Ca2+含量较血浆高 其他离子与血浆同 阴离子 细胞外 液 一、小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance 年龄愈小，体液总量相对愈多 新生儿-体液总量约占体重的80% 婴幼儿-体液总量约占体重的70% 学龄儿-体液总量约占体重的65% 成 人-体液总量约占体重的55% 年龄愈小，每日需水量愈多 正常成人每日需水量约60ml/kg.d 正常小儿每日需水量约120150ml/kg.d 年龄龄 ml/kg/d 1岁岁 120160 1 3岁岁 100 140 4 9岁岁 70 110 1014岁岁 50 90 需水量与热量消耗成正比，100kcal热量代 谢需120150ml水 由于小儿每日出入液体量约等于细胞外液 的1/2进行交换，交换率是成人的34倍， 成人只有1/7，故水的耐受力比成人差 补充不足易出现脱水。 年龄愈小，每日不显性失水量愈多 年龄龄 ml/kg/d 新生儿 30-50 1 3岁岁 20 4 9岁岁 15 1014岁岁 10 体表面积大、呼 吸频率快，使不 显性失水量较成 人大。 按体重计算不显性失水量是成人的两倍 体温升高1c,不显性失水增加0.5mml/kg/h 不显性失水中不含盐，可以饮白开水或静滴 5%GS补充之 年龄愈小，消化道的体液交换愈快 每日消化道分泌的液体约为血浆量的 12倍 年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟 主要表现在浓缩功能，700mmol/L(1400) 肾小球滤过率低,易出现水肿及低钠血症 肾小管重吸 收、排泄功能 差 水、电解质、酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance 水紊乱 脱水（摄入不足、丢失过多） 指体液总量，尤其是细胞外液量的减 少，除水分丧失外，常伴有钠、钾及酸 碱平衡紊乱。 脱水的程度 Degree of dehydration 脱水的性质 Property of dehydration 正常（血钠浓度130150mmol/L） 等渗性脱水 Isosmotic dehydration 低渗性脱水 Hypotonic dehydratio 高渗性脱水Hyperosmotic dehydration 等渗性脱水 Isosmotic dehydration （失水等于失钠,血钠浓度130-150mmol/L) 特点： 1.细胞外液渗透压无改变，血钠正常 2.细胞外液量减少 3.细胞内液量无变化 4.临床表现：双眼凹陷，尿少，血容量 降低，循 环衰竭，血压下降 5.常见于急性腹泻 低渗性脱水 Hypotonic dehydration (失钠大于失水, 血钠150mmol/L） 特点： 1.细胞外液渗透压增高，钠离子大于 150mmol/L 2.细胞外液量略（由于细胞内液外渗） 3.细胞内液量，细胞内脱水 4.腹泻，脱水热，烦躁，神经系统兴奋 5.临床见于水摄入不足，高热出汗 电解质紊乱 低钠血症 低钾/高钾血症 低镁/高镁血症 低钙/高钙血症 低钾血症 Hypokalemia 细胞内液的重要阳离子, 血K+低于 3.5mmol/L. 注：血清K+的高低与体内总K+不能混为一体， 血钾高时，体内缺钾，故不能单凭化验结果 ，要根据病史及临床表现综合分析。 作用： 1.维持细胞内液容量 2.维持细胞内液渗透压 3.维持NM兴奋性 4.维持心肌收缩 原因 Pathogeny 1.摄入不足 2.排出过多（消化道，尿中） 3.体内异常分布：酸中毒K+细胞外， 碱中毒K+细胞内，注射大量胰岛素时 临床表现 Clinical menifectation 精神萎靡 呼吸浅慢 四肢无力，腱反射亢进 心动过速，心收缩力降低，心音钝， ST，QT延长，U波出现 肠鸣音减弱，腹胀，肠麻痹 低钙和低镁血症 正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+ 1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多 低钙和低镁血症 临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现。若补钙后 抽搐仍不见缓解，注意低镁 。 酸碱平衡紊乱的类型 呼吸性 酸中毒/碱中毒 代谢性 酸中毒/碱中毒 是否 HCO3-H2CO3 20/1 PH7.35-7.45 代偿性 代谢性/呼吸性) 酸中毒/碱中毒) 失代偿性 代谢性/呼吸性) 酸中毒/碱中毒) 各种类型酸碱中毒时H+、HCO3- 、 PH 、 C02-CP、SB、BE、PaCO2 的改变 障碍性质 H+ HCO3- PH C02-CP SB BE PaCO2 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 - + + - 代谢性酸中毒 H+，HCO3-，PHCO2-CP 酸性产 碱性物排出 物过多 过多（腹泻，肠梗阻） 临床表现 Clinical menifetation 呼吸深快，呕吐，嗜睡/昏迷 口唇樱红 6月以下萎靡/ 烦躁不安，面色 苍白，拒食 三、液体疗法时常用溶液 Common Solution of Liquid Therapy 晶体溶液 非电解质溶液 电解质溶液 胶体溶液 全血 血浆 白蛋白 低分子右旋糖酐 常用溶液的组成、特点及适应症 非电解质溶液 Nonelectrolyte solution 5%、10%、50%葡萄糖溶液 电解质溶液 Electrolyte solution 0.9%氯化钠溶液 5%碳酸氢钠溶液 （1.4%） 10%氯化钾溶液 （0.20.3%） 常用混合溶液 Mixed solutions 1. 2:1等张含钠液-等张液-扩容 2. 2:3:1液-1/2-等渗性脱水 3. 4:3:2液-2/3-低渗性脱水 4. 1:4 液 -1/5-高渗性脱水 5. 生理维持液-1/3-生理维持 口服溶液（ORS液） ORS特性 优点： 渗透压接近血浆（2/3) Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收 适用于轻，中度脱水补充 注意事项 1 腹胀，呕吐，休克，心肾功能不全者不用。 2 新生儿不用（因含钠高），或用1份ORS液 加1/2份水（1/2）张。 3 口服根据累积量在4-16小时补完，随意饮水 。 4 补充继续丢失，随丢随补（喝）。 5 不作为维持液，因钠含量高，以免引起高血 钠 6 口服补液每2-3分钟喂一次，每次10-20ml 7 配好后备用，切勿加热。 液体疗法 目的 纠正体内已存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 补液途径： 口服静脉 液 体 疗 法 累计损失量 继续损失量 生理需要量 液体补充及酸中毒的纠正 q1）累积损失量（Cumulated losing volume ） 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 q2）继续损失量（ continuing losing volume ） 治疗中继续丧失的水分和电解质 q3）生理需要量（physiological need volume） 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液量 Volume 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 ( (一一) )补充累积损失量补充累积损失量 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液成分 Quality 等渗脱水：1/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/4张 确定补液速度 Speed 原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成 810ml/kg/h 继续继续 损失量损失量 补充补充 确定补液量 一般按1/21/3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1216h内均匀滴入 约为1040ml/kg.d (30ml/kg.d) 确定补液成分 ( (二二) )补充继续损失量补充继续损失量 生理生理 需要量需要量 补充补充 确定补液量 一般按1/4-1/5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入 约为6080ml/kg.d （包括口服） 确定补液成分 ( (三三) )补充生理需要量补充生理需要量 第一天补液 ： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 累积量 继续损失量 生理维持量 总量（ml ） 轻度脱水 50 1030 60 80 90 120 中度脱水 50 100 10 30 60 80 120 150 重度脱水 100 120 10 30 60 80 150 180 补水量= ？/ kg / d 累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失， 1/31/5张液体，常用生理维持液。 液体种类选择： 纠正低钾： 补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾 补钾原则（注意事项）： 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充） 钙、镁补充 出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 第二天补液 ： 主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随 时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴