围手术期心肌缺血与麻醉

围手术期心肌缺血 与麻醉管理 概述 心肌缺血除引起心功能和血液流动力学的显著 改变外，还是诱发心律失常，心梗，急性左心衰 ，肺水肿，甚至是猝死的常见原因。 而围术期心肌缺血发生率比非手术时更高。近 期一项回顾性研究资料报道（58458例），非心 脏手术中心脏事件发生率为17.7%. 术中发生心肌缺血不仅危及术中病人安全，而 且直接影响到手术的预后。术中若发生心肌缺血 术后心脏事件比无缺血者增加23倍。因此，麻 醉管理中的重要任务之一，就是预防和积极治疗 心肌缺血及其引起的不良事件。 一、围术期心脏并发症的相关因素 1. 病人因素 年龄：70岁心肺并发症为1920 55% 术后心梗率为01 5040%术后心梗率为1020 70%） 糖尿病人若并发心肾及植物神经病变者死 亡 率比一般人高5倍 肥胖者比瘦型病人术后死亡率高12倍 2. 手术因素 高危手术：1）心脏或主动脉或其他大血管手术。 2）预计术中可能大出血或需大量液体 置换者。（肝移植，巨大肿瘤切除 ） 3) 颅脑手术 围术期心脏并发症的危险性5%. 4）急症手术比择期手术并发症高6倍 中危手术：包括胸，腹，头颈，骨，整形，颈动 脉 内膜剥脱等估计出血不太多的手术。 围术期心脏并发症的危险性35% 但上腹部比下腹部手术危险性高3倍 而开胸手术危险性又比上腹部手术高2 倍 低危手术：内腔镜手术，乳腺手术，白内障，体 表 等手术 二、围术期心脏并发症及易发时间 心肌缺血：术后术前术中 有报道术中心肌缺血率1824 术后心肌缺血率为 2740 术后心肌缺血率比术前可高达9倍（此 与术后忧虑，疼痛，创伤因子释放有关) 注意：1）术后心梗多无症状且多无Q波。 特 别是合并糖尿病者。 2）若术中心肌缺血2h，则术后心脏 并发症可增高23倍 充血性心衰：术中发生率4.8%（多与术中液体 负 荷过多或输液过快有关，特别是老 人 及原有心功不良者），术后发生率 3.6% 各种心律失常：术中发生率 0.93.6% 术后发生率 1440.5%（房颤， 心动过速，室早，室颤等）， 术后心脏并发症易发时间： 多发生于术后48小时内，随后逐渐减少。 但心梗更易发于术后第7天或更晚，可能与 撤除监护及下地活动心率增快或肺动脉栓塞 有关。 三、麻醉方法与心肌缺血的关系 目前绝大多数研究报道，认为麻醉方法与心肌缺 血无关 Baron 等报道：全麻与硬膜外阻滞全麻比较， 二者术后心脏意外事件的发生率无差异。 Gramet等发现全麻，静脉麻醉，硬膜外阻滞， 术后心肌缺血率三者无差异。 Dobbs等在腹主动脉切除术用全麻或全麻硬膜 外阻滞，术中超声心动图发现心肌局部异常运动 和ECG上缺血表现的发生率二者无差异。 但Bette和Delon的两篇报道，认为全麻硬膜外 阻滞可减少心肌缺血率。 四、麻醉药与心肌缺血的关系 1。卤族吸入麻醉药对心肌的影响 既往争论：目前关于异氟醚引起窃血问题已基本 解决。即用异氟醚时，只要舒张压 勿 0.1mg/Kg, 以0.050.07mg/Kg为 最佳. 剂量过大反致循环和呼吸抑制 五、术中心肌缺血的诊断 1。ECG: ST段下降=0.1mV(1mm)常预示心内膜下 心肌缺血. ST段抬高常预示透壁心肌缺血或有较大分支的冠 状动脉痉挛。 2。食道超声心动图：心肌缺血后，数秒钟即可出现 心肌收缩力的改变，比心电图反应快，表现为区域性室 壁运动异常或收缩期室壁增厚。 3。肺动脉导管：心肌缺血时LVEDP在20-30秒内明显 升高。心排血量降低。PcwP25mmHg,PcwP上出现V波 或AC波。PcwP波异常是55心肌缺血病人的唯一征象。 4。出现心源性低血压 5。MAP/ HR 100mmHg)。 6）防止CO 2 蓄积：因可致迷走神经兴奋和儿茶 酚胺释放 及血钾升高，引起心律失常，甚至停 搏。 7）维持酸碱平衡：酸中毒使心肌应激性增高， 室颤阈降低。碱中毒使血钾降低，引起房性或室 性心律失常。 8）维持电介质平衡：Na+, Ca2+,OH-为心肌应激 性增加因子。 K+, Mg2+,CL-为心肌弛缓因子。 9）维持足够的麻醉深度，防止心肌应激性升高 。 2. 适当的扩冠药 1）血压高者：术中静滴硝酸甘油。 术前贴硝酸甘油膜，1h达有效浓度，维持 24h. 异舒吉3mg/h.iv ,或皮肤喷该药0.3ml(30mg), 吹干 20min, 据说优于贴硝酸甘油膜。 2）钙拮抗剂：常用于心率过快者 硝苯地平：1ug/Kg/min.扩冠，扩小动脉，抑 制血小板聚集，无变力作用。 异搏定：扩冠，降心率，5-10mg稀释后慢推 。 硫氮卓酮：负荷量 10mg iv .继之以50mg稀释 至200ml .按6-8ug/Kg/min静滴。 胺碘酮：负荷量75-150mg 稀释至20ml慢推 维持量：300mg+5%Gs250ml静滴 （特别适用于快速性房性心律失常） 3. 受体阻滞剂：扩冠，降低HR和CO，减少心肌 氧耗，抑制血小板聚集。术中常用于血压高伴 心率过快者。常用药： 阿替洛尔：5-10mg iv 美托洛尔 2-5mg iv或10mg+5%GS100ml泵输 艾司洛尔：0.5-1mg iv 或200-500ug/Kg/min 4. 1受体激动剂：减少正肾上腺素分泌，降低 HR 和BP。 可乐定：3ug/Kg iv 5. ACEI:减少循环中的血管紧张素II,降低心肌后负 荷。 依那普利：10mg iv 6. 线粒体K ATP开放剂：预防细胞淍亡和细胞内 Ca2+ 超载 。二氮嗪: 硫酸镁:Mg2+可防止Ca2+,并降低血压. 常用量1- 2g iv 8. 治疗贫血，维持血球压积不低于30。 9. 防治低温。 10. 预防下肢静