诊断学心脏、血管检查第7版

心脏血管检查 滨 州 医 学 院 诊断学教研室 刘肖林 1 诊断学教学授课系列心脏检查 教学目的与要求教学目的与要求 n掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法 、 内容及临床意义。 n熟悉血管检查方法、内容及临床意义。 n了解循环系统常见疾病的主要症状和体 征。 2 诊断学教学授课系列心脏检查 心 脏 检 查 3 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏物理检查的意义 全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少望、触、叩、听必不可少 （尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多） 按顺序进行检查按顺序进行检查 注意心血管疾病在全身的注意心血管疾病在全身的 表现，全身疾病对心血管表现，全身疾病对心血管 的影响。的影响。 4 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏物理检查的意义 有无疾病有无疾病 心脏心脏 初步印象初步印象 何种疾病何种疾病 进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择 特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策 （农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况） 并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马 律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。 5 诊断学教学授课系列心脏检查 检查所需基本条件 环境安静环境安静 利于听诊利于听诊 光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊 病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等） 6 诊断学教学授课系列心脏检查 检查所需基本条件检查所需基本条件 听诊器选择： * 适耳 * 钟型/膜型胸件 钟型：低调声音 （二尖瓣DM） 膜型：滤过部分低音 调声音，适于听高音 调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音） 7 诊断学教学授课系列心脏检查 检查注意事项检查注意事项 n注意视、触、叩、听依次进行，全面了解 心脏情况。 n确定某一体征时，可同时交替应用两种以 上检查方法加以判断。 8 诊断学教学授课系列心脏检查 视诊 (Inspection) n一般应包括视、触、叩、听四个部分。 9 诊断学教学授课系列心脏检查 一、心脏望（视）诊一、心脏望（视）诊 v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患 者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 v视诊内容： 心前区（胸廓） 心尖搏动 心前区异常搏动 10 11 12 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间肋间/ /胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天/ /后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓动脉瘤或升 主动脉瘤主动脉瘤 心前区扁平心前区扁平 扁平胸扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形 13 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊 （二）心尖搏动 （ apical impulse） 心尖搏动的产生： 左室收缩早期 等容收缩期 左室沿长轴逆时钟转向 心尖向前冲击前 胸壁 肋间软组织向外搏动 14 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动 位置：第位置：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm 范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cm “掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/ /肺气肿肺气肿/ /女性乳房女性乳房 15 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 1.1.心尖搏动移位：心尖搏动移位： 影响因素：生理性影响因素：生理性/ /病理性病理性 横膈位置高低横膈位置高低 纵隔是否居中纵隔是否居中 心脏移位心脏移位/ /增大增大 体位改变体位改变 16 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊(二）心尖搏动 1.心尖搏动移位生理性因素 体位；仰位（略上移）、左侧位（左移 23cm）、右侧位（右移12.5cm）； 肥胖、小儿、妊娠横隔位置高向 上外移，可在第4肋间左锁骨中线外； 瘦长体型向内下移，可达第6肋间。 17 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊(二）心尖搏动 n1.心尖搏动移位病理性因素 n（1）心脏因素： t 左室增大向左下移位； t 右室增大向左方移位； t 左、右室增大向左下移位，伴 心界向两侧扩大； t 右位心位于右侧相应位置。 18 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动 1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素 （2 2）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：纵隔移位： 纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张） 心脏心脏 / / 心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸） 心脏心脏 / / 心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等 左外侧移；左外侧移； 严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位 内下内下 移。移。 19 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 2.2.强度强度 / / 范围改变范围改变 （1 1） 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 / / 情绪激动情绪激动 病理病理 高热、贫血、甲亢、左室肥大高热、贫血、甲亢、左室肥大 20 诊断学教学授课系列心脏检查 n2.强度 / 范围改变 n （2） 减弱 范围小 u 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄 u 病理 扩张型心肌病 AMI （心肌收缩力 ） 心包积液 / 缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离）肺气肿 左气胸 / 胸水 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 21 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊（二）心尖搏动 3.负性心尖搏动（inward impulse） 定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷 临床情况：粘连性心包炎 / 心包与周围组织粘连 重度右室肥大 心脏顺钟向转位 左室后移 22 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊（三）心前区搏动 1.胸骨左缘3-4肋间搏动 2.剑突下搏动 3.心底部异常搏动 23 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大 多见于先心病多见于先心病 24 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊（三）心前区搏动 2.剑突下搏动 右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 消瘦者 正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动 25 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动 手指平放从剑下手指平放从剑下 向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方 26 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏望诊（三）心前区搏动 3.心底部异常搏动（收缩期） （1） 胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区） 肺动脉扩张 肺动脉高压 少数正常青年人体力活动 / 情绪激动 （2） 胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区） 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 27 诊断学教学授课系列心脏检查 触 诊 28 诊断学教学授课系列心脏检查 二、心脏触诊 与望诊同时进行，效果互补 内容：心尖搏动和心前区异常搏 动、震颤、心包摩擦感 29 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊心脏触诊方法方法 触心尖搏动触心尖搏动 先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触 诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可 用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。 触震颤触震颤/ /心包摩擦感心包摩擦感 手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相 。 心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末 30 心脏触诊方法 31 心脏触诊方法 32 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊心脏触诊 （一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 比望诊更准确比望诊更准确 帮助确定帮助确定S S 1 1 ：心尖搏动冲击胸壁心尖搏动冲击胸壁 = = 心室收心室收 缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。 确定心尖确定心尖 / / 心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值 心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏 动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至S S 2 2 开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范 围围 ，是，是左室肥厚左室肥厚的体征。的体征。 右室抬举样搏动右室抬举样搏动：剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。 33 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊心脏触诊 （二）震颤（二）震颤 （thrillthrill） 触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据无功能性无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤） 机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 / / 血管壁血管壁 / / 心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁 34 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音 35 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊心脏触诊震颤震颤 检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间 隔缺损）隔缺损） 其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期 / / 舒张期舒张期 / / 连续性）连续性） 最后分析临床意义最后分析临床意义 36 诊断学教学授课系列心脏检查 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 常见病变常见病变 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性） 胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性） 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性） 心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性） 心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性） 37 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏触诊 （三）心包摩擦感 心前区（胸骨左缘4肋间为主） 收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、呼气末更明显 急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏 收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸 壁。渗液增多 脏 / 壁层分开 摩擦感消失。 38 诊断学教学授课系列心脏检查 叩 诊 39 诊断学教学授课系列心脏检查 三、心脏叩诊三、心脏叩诊 目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状 心浊音区：心浊音区： 相对浊音区：相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分 心界：心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。 右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增 大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。 40 41 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊（一）方法（一）方法 左手中指左手中指叩诊扳指，平置于心前叩诊扳指，平置于心前 区拟叩诊部位区拟叩诊部位 受检者坐位：受检者坐位：扳指与肋间垂直扳指与肋间垂直 平卧：平卧：扳指与肋间平行扳指与肋间平行 右手中指右手中指叩击扳指，籍右腕关节活叩击扳指，籍右腕关节活 动，力度适中动，力度适中 声音：声音：清清 浊浊 确定心界确定心界 42 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊（二）顺序（二）顺序 先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm2-3cm开始，开始， 逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2 2肋间肋间 由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向 由外向内由外向内 上叩至上叩至2 2肋间肋间 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离 43 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊（三）正常心浊音界（三）正常心浊音界 左界自左界自2 2肋间起向外渐成外凸弧形肋间起向外渐成外凸弧形 直至直至5 5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致 仅仅4 4肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界 胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（cmcm） 标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距 44 诊断学教学授课系列心脏检查 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界（右界（cmcm） 肋间肋间 左界（左界（cmcm） 2 23 3 2 2 3 3 2 23 3 3.5 3.5 4.54.5 3 34 4 5 5 6 6 7 7 9 9 （左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为810cm810cm） 45 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊-（四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成 左界左界 ( (自第自第2 2肋间起肋间起 ) ) 右界右界 2 2肋间肋间= =肺动脉段肺动脉段 = = 升主升主A / A / 上腔上腔V V 3 3肋间肋间= =左心耳左心耳 = = 右心房（右心房（3 3肋以下）肋以下） 4 4、5 5肋间肋间= =左心室左心室 心底部浊音区：心底部浊音区：第第2 2肋间以上肋间以上 相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段 心腰：心腰：血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷 46 心脏各部在胸壁的投影 47 心脏各部在胸壁的投影 48 49 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 心浊音界改变 心脏本身病变 心外因素 心脏移位 50 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 1. 1. 心浊音界改变心浊音界改变心外因素心外因素 大量胸水大量胸水 / / 气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧 胸膜增厚胸膜增厚 / / 肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧 大量腹水大量腹水 / / 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心脏横位， 心界向左增大心界向左增大 肺气肿肺气肿心浊音界变小心浊音界变小 51 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 2.心浊音界扩大 心脏病变 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主动脉瓣关闭不全，高心） “主动脉型心脏” 右心室大：轻度时绝对浊音界，相对浊音界 无明显 显著 心界向左右 顺钟向转位 向左大为主，不向下 （单纯二尖瓣狭窄，肺心病） 52 53 左室增大 （靴形心） :见于主动 脉瓣病变 和高血压 性心脏病 54 左室增大（靴形心） 55 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊-（五） 心浊音界改变 及其临床意义 2. 心浊音界扩大心脏病变 左、右心室大： 向两侧增大 （普大型） 左界向左下大 扩张型心肌病 56 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊-（五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 2. 2. 心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 左房增大左房增大 + + 肺动脉段扩张肺动脉段扩张 左房显著左房显著 ：胸骨左缘：胸骨左缘3 3肋间心浊音界肋间心浊音界 （心腰消失）（心腰消失） 左房大左房大 + + 肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：梨形心梨形心 胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄“ “二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏” ” 57 58 左房增左房增 大或合并大或合并 PaPa段扩大段扩大 ( (梨形心梨形心) ) : :常见于常见于 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 59 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 60 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 2. 2. 心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 心包积液：心包积液：向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。 坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状 ； 卧位卧位 心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽 心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧2cm-2cm-EwartEwart征征。 升主动脉瘤升主动脉瘤 / / 主动脉扩张主动脉扩张 胸骨右缘胸骨右缘1 1、2 2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 61 心包积液 心浊音界向两 侧增大，随体 位而改变。 坐位时呈三角 烧瓶型心。 62 诊断学教学授课系列心脏检查 复习思考题复习思考题 n1. 心尖搏动的正常位置和范围? n2. 负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、 梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？ n3. 简述心前区震颤的临床意义? n4. 请写出成人心脏相对浊音界的范围? n5. 心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 有哪些? 63 诊断学教学授课系列心脏检查 听 诊 64 诊断学教学授课系列心脏检查 四、心脏听诊四、心脏听诊 心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、 心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断 （瓣膜病（瓣膜病 / / 先天性心脏病）先天性心脏病） 病理生理分析病理生理分析 心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断 / / 鉴别诊断鉴别诊断 听诊器：听诊器： 钟型胸件钟型胸件低音调（二狭）低音调（二狭） 膜型胸件膜型胸件高音调（主闭）高音调（主闭） 65 诊断学教学授课系列心脏检查 听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 坐位坐位 左侧卧位左侧卧位 坐位前倾坐位前倾 66 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放与 关闭时所产生的关闭时所产生的 声音传导至体表声音传导至体表 最易听清的部位；最易听清的部位； 与瓣膜解剖部位不与瓣膜解剖部位不 完全一致完全一致 67 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 （5 5个）个） 二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（ErbErb区）区） 三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨下端左缘胸骨下端左缘 （胸骨左缘（胸骨左缘4 4、5 5肋间）肋间） 根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围 68 69 70 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（二）顺序（二）顺序 心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 71 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 1. 心率（heart rate） 成人一般60100bpm 2. 心律（Cardiac rhythm） Sinus arrhythmia Premature beats atrial fibrillation 72 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 n房颤的听诊特点： 心律绝对不规则 S1强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌） n 常见于二狭、高血压病、冠心病、甲 心 病。 73 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音（ Cardiac SoundCardiac Sound） 共共4 4个个 S S 1 1 S S 2 2 S S3 3 S S 4 4 正常情况 正常情况 S S 1 1 S S 2 2 S S3 3 可在青少年闻及 可在青少年闻及 S S4 4 一般听不到，多属病理情况 一般听不到，多属病理情况 74 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音 （1 1） S S1 1 ： ： 音调低钝、强度较响、历时较 音调低钝、强度较响、历时较 长（长（0.1s)0.1s)，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏 动同时出现动同时出现 出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（心室收缩开始心室收缩开始） 产生机制产生机制 瓣膜起源学说瓣膜起源学说 二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动 75 诊断学教学授课系列心脏检查 S1 S2听诊 76 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音 （2 2 ） S S 2 2 调高而脆，较调高而脆，较S S 1 1 弱，历时较短弱，历时较短 （0.08s)0.08s)，心底部最响，心底部最响 出现于心室等容舒张期（出现于心室等容舒张期（心室舒张开始心室舒张开始），）， 产生机制产生机制血流在主血流在主 / / 肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速 和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前主动脉瓣成分主动脉瓣成分 肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分 77 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 3. 心音 （3 ）S3 轻而低调，持续短(0.04s)， 在心尖部及其内上方，卧位时清楚，呼气时清 楚, 出现于心室快速充盈期之末。 产生机制：心室快速充盈的血流冲击室壁， 心室 肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突 然紧张振动所致。 78 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 3. 3. 心音心音 （4 4 ）S S 4 4 低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显 出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前） 产生机制产生机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣 膜、瓣环、膜、瓣环、 腱索和乳头肌腱索和乳头肌房室瓣装置）房室瓣装置） 突然紧张振动突然紧张振动 79 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 3. 心音 判定S1与S2心脏听诊的基础 确定杂音或额外心音所处心动周期时相 S1 S2 = 收缩期 S2 S1 = 舒张期 80 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 S S 1 1 与与 S S 2 2 的鉴别的鉴别 S S 1 1 S S 2 2 音调音调 低低 高高 时限时限 长长 短短 最响部位最响部位 心尖心尖 心底心底 S S1 1 S S 2 2 距离距离 S S2 2 S S 1 1 S S 1 1 与心尖与心尖 / / 颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致 心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行 81 82 83 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 4.心音改变及其临床意义 （1）心音强度改变 （2）心音性质改变 （3）心音分裂 84 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 （1）心音强度改变 主要影响因素： 心肌收缩力 心室充盈程度 瓣膜结构、功能 85 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 （1 1）心音强度改变）心音强度改变 1 1） S S 1 1 强度改变强度改变 S S 1 1 增强：增强：常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 机制：机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时心室充盈减少减慢，心室开始收缩时 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心 室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快， 瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大，S S 1 1 亢进，说明瓣亢进，说明瓣 膜弹性好，反之，膜弹性好，反之，S S 1 1 。 86 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 S S 1 1 增强增强 其他情况：其他情况： 心动过速心动过速 / / 心肌收缩加强心肌收缩加强 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 87 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 1） S1强度改变 S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全 机制：左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮 其他情况：PR延长 心室过度充盈 主动脉瓣关闭不全 心肌炎 MI 心肌收缩力 HF 88 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 1 1） S S 1 1 强度改变强度改变 S S 1 1 强弱不等强弱不等 心房颤动：心房颤动：RRRR短短 S S 1 1 RR RR长长 S S 1 1 完全性完全性AVBAVB：AVAV分离，当房室几乎同时分离，当房室几乎同时 收缩时收缩时S S 1 1 称称“ “ 大炮音大炮音 ” ” （cannon soundcannon sound）；）； 89 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 （1 1）心音强度改变）心音强度改变 2 2）S S 2 2 强度改变强度改变 影响因素：影响因素： 体或肺循环阻力体或肺循环阻力 血压血压 半月瓣解剖改变半月瓣解剖改变 90 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 S2的两个主要成分: 主动脉瓣成分（A2） 主动脉瓣区清楚 肺动脉瓣成分（P2） 肺动脉瓣区清楚 一般情况下，青少年 P2A2 成年人P2=A2 老年人P2A2 91 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 2 2）S S 2 2 强度改变强度改变 S S 2 2 增强增强 A A2 2 可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动 脉区传导。高血压脉区传导。高血压 / / 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 P P2 2 向主动脉瓣区和胸骨左缘向主动脉瓣区和胸骨左缘3 3肋间传导肋间传导 不向心尖传导不向心尖传导. . 肺心病肺心病 / / 左向右分流先左向右分流先 心病心病 / / 左心衰竭左心衰竭 92 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 2 2）S S 2 2 强度改变强度改变 S S 2 2 减弱减弱 低血压低血压 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 / / 关闭不全关闭不全 93 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）（三） 内容内容 （2 2 ）心音性质改变）心音性质改变 单音律：单音律：心肌病变严重，心肌病变严重，S S 1 1 S S 2 2 均弱，且极相似均弱，且极相似 钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：心率心率 ，收缩期与舒张，收缩期与舒张 期时限相近，期时限相近，S S1 1、 、 S S 2 2 均均 ，提示，提示 病情严重，如大面积病情严重，如大面积MIMI、重症重症 心肌炎心肌炎 94 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 （3 3） 心音分裂心音分裂（Splitting of heart soundsSplitting of heart sounds） S S 1 1 或或S S 2 2 的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长， 导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音 正常生理情况正常生理情况 三尖瓣较二尖瓣关闭晚三尖瓣较二尖瓣关闭晚0.02 - 0.030.02 - 0.03秒秒 肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚0.030.03秒秒 不能被人耳分辨不能被人耳分辨 95 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 （3 3） 心音分裂心音分裂 1 1）S S 1 1 分裂：分裂：心尖或胸骨左下缘清楚心尖或胸骨左下缘清楚 左右室收缩明显不同步，左右室收缩明显不同步，S S 1 1 两成分两成分 相距相距 0.03 0.03秒秒 RBBB RBBB 电活动延迟电活动延迟 右心衰竭右心衰竭 机械活动延迟机械活动延迟 肺动脉高压肺动脉高压 96 诊断学教学授课系列心脏检查 第一心音分裂 97 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 （3 3） 心音分裂心音分裂 2 2）S S 2 2 分裂分裂: : 生理性分裂：生理性分裂：深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚， 青少年常见青少年常见 通常分裂：通常分裂：最常见，最常见，深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚 右室排血时延长右室排血时延长 ： RBBBRBBB、肺动脉瓣狭肺动脉瓣狭 窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄; ; 左室排血缩短左室排血缩短、主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：二二 尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损 98 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 （3） 心音分裂 2）S2分裂: 固定分裂 S2分裂不受呼吸气影响；S2分裂两个 成分时距固定。 房间隔缺损 反常分裂（逆分裂） 病理性体征 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分 裂变窄，呼气时变宽。 LBBB 主动脉 瓣狭窄 重度高血压 99 诊断学教学授课系列心脏检查 第二心音分裂 100 101 诊断学教学授课系列心脏检查 5. 额外心音 n定义 n正常S1、S2之外听到的病理附加音， n可形成三音律、四音律 n分类 n舒张期额外心音 n收缩期额外心音 n医源性额外心音 102 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容 5. 5. 额外心音额外心音 定义：定义： 正常正常S1S1、S2S2之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音， 可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律 分类：分类： 舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 医源性额外心音医源性额外心音 103 诊断学教学授课系列心脏检查 心脏听诊（三）内容 （1）舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm) 开瓣音(opening snap) 心包叩击音(pericardial knock) 肿瘤扑落音(tumor plop) 104 诊断学教学授课系列心脏检查 1 1） 奔马律奔马律(gallop rhythm)(gallop rhythm) 舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop）为病 理性S3，称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。 心室舒张期负荷过重 心肌张力减低 血液充盈引起室壁振 动 心肌顺应性减低 特点：在S2之后，音调低，强度弱。要与生理性 S3区别 。 见于各种心脏病引起的严重心功能不全 105 诊断学教学授课系列心脏检查 舒张早期奔马律听诊特点 106 诊断学教学授课系列心脏检查 1 1）奔马律）奔马律(gallop rhythm)(gallop rhythm) 舒张晚期奔马律 (latediastolic gallop) 收缩期前奔马律（为增强的第四心音，又称第 四心音奔马律），亦称房性奔马律。 主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产 生的异常心音 多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄等 特点：S1之前，音调低，强度弱 107 诊断学教学授课系列心脏检查 1 1）奔马律）奔马律 (gallop rhythm)(gallop rhythm) 重叠型奔马律(summation gallop) 舒张早期奔马律 + 舒张晚期奔马律（重叠） 见于心动过速、P-R间期延长 心率减慢时四音律（四个心音均可听到） 常见于心肌病或心衰 108 诊断学教学授课系列心脏检查 2 2）开瓣音）开瓣音 (opening snap)(opening snap) 又称二尖瓣开放拍击音， S2后0.050.06s， 音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖 内侧清楚。 见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振 动，迅速开放后又突然停止所致。 109 诊断学教学授课系列心脏检查 3 3）心包叩击音）心包叩击音 (pericardial knock)(pericardial knock) S2后0.090.12s，胸骨左缘易闻及。 心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中 被迫骤然停止导致室壁振动 见于缩窄性心包炎 110 诊断学教学授课系列心脏检查 4 4）肿瘤扑落音）肿瘤扑落音(tumor plop)(tumor plop) n见于心房粘液瘤 nS2后0.080.12s，类似开瓣音，但音 调低 n随体位改变 111 诊断学教学授课系列心脏检查 (2)(2)收缩期额外心音收缩期额外心音 1）收缩早期喷射音(early systolic ejection sound) 又称收缩早期喀喇音，高频爆裂样声音； 高调、短促、清脆，S1之后，心底部清楚 见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄 时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启 时振动所致 112 诊断学教学授课系列心脏检查 1）收缩早期喷射音 肺动脉收缩期喷射音，肺动脉瓣区清楚 见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、 肺动脉瓣狭窄、ASD、VSD 主动脉收缩期喷射音，主动脉瓣区清楚 见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄 和关闭不全、主动脉缩窄等 (2)(2)收缩期额外心音收缩期额外心音 113 诊断学教学授课系列心脏检查 收缩早期喷射音 114 诊断学教学授课系列心脏检查 （2 2）收缩期额外心音）收缩期额外心音 2）收缩中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click) S1后0.08s者为中期，0.08s者为晚期。高调、短 促、清脆，像落锁的Ka-Ta音，见于二尖瓣脱垂 。 可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音 提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现。 可伴有收缩晚期杂音（二尖瓣关闭不全） 收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖 瓣脱垂综合征。 115 诊断学教学授课系列心脏检查 二尖瓣脱垂 116 诊断学教学授课系列心脏检查 （3 3）医源性额外音）医源性额外音 n1）人工金属瓣 n2）人工起搏器 发生在S1之前 起搏音 膈肌音 117 诊断学教学授课系列心脏检查 6. 6. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)(cardiac murmurs) n指心 音和额外心音之外，在收缩期和/或舒张 期的异常夹杂较长的声音为杂音。 n杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参 考价值。 （1）杂音产生机制：在异常情况下层流变湍流 或旋涡冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使 之振动而在相应部位产生杂音。 118 诊断学教学授课系列心脏检查 6. 6. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)(cardiac murmurs) （1）杂音产生机制： 1）血流加速（运动、发热、贫血、甲亢 ） 2）局部狭窄（瓣口、血管） 3）瓣膜关闭不全 119 诊断学教学授课系列心脏检查 6. 6. 心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)(cardiac murmurs) （1）杂音产生机制： 4）异常血流通道（VSD, PDA, AV瘘） 5）心腔异物或异常结构 6）大血管瘤样扩张 120 121 如 运动、贫血、高热、甲亢等 心 脏 检 查 122 心 脏 检 查 见于心脏或大血管扩张导见于心脏或大血管扩张导 致瓣膜口相对狭窄。致瓣膜口相对狭窄。 见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣 狭窄、肺动脉瓣狭窄等。狭窄、肺动脉瓣狭窄等。 123 心 脏 检 查 风湿性心脏病，二尖瓣、 主动脉瓣关闭不全 心腔扩大导致相对性二尖 瓣关闭不全 124 心 脏 检 查 如室间隔缺损、动脉导管 未闭 感染性心内膜炎、腱索断 裂等 125 诊断学教