重症医学科常见管道的护理管理ppt课件

重症医学科 常见管道的护理管理 彭朝华 常见管道分类 1 供给性管道 2 排出性管道 3 监测性管道 4 综合性管道 1 供给性管道 是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、 氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。 在危重病人抢救时，这些管道被称为“生命管”。 如：深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好， 以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输 血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压（CVP）监测、 危重患者抢救等方面被广泛应用。 2 排出性管道 是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预 后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手 术引流管等。 例如：胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促 进肺复张 ；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供 依据。 3 监测性管道 是指放置在体内的观察哨和监护站，监测 病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有 创动脉置管等。 例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体 ，还可用来测量中心静脉压，表明右心前 负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要 的意义。 4 综合性管道 是指具有供给性、排出性和监测性功能在 特定情况下发挥特定的功能。 如：胃管有三重作用： 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃 肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛 等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、 性质和颜色可判断出血的速度和量。 1、概念：经颅骨钻孔穿刺 侧脑室放置硅胶管将脑脊液 引流至体外的技术 2、目的：抢救脑脊液循环 受阻颅内高压枕骨大孔 疝 暂时改善症状，为检 查治疗创造条件。 脑室引流管 3、护理： 保持颅内压力1.01.5KPa 无菌技术下接引流瓶，瓶悬挂于床头，引流 管最高点距侧脑室平面10-15cm。 适当限制头部活动范围。避免牵拉、压迫引 流管。 控制流速，防止骤然减压，有三点： 脑积水者脑室扩大，骤然引出大量脑脊液， 可致脑室塌陷，硬脑膜下/硬脑膜外血肿。 脑室肿瘤者，如一侧脑室压力骤降，可致脑室系 统压力不平衡-肿瘤内出血。 颅后凹占位性病变者，幕下压力偏高，若幕上压 力骤降，小脑可疝入小脑幕裂孔。 观察引流液性状 控制量500ml/日 正常脑脊液无色、透明、无沉淀，术后1-2日略带 血性，渐转橙黄。 脑室出血 脑脊液可呈大量鲜血或血性渐加深。 颅内感染 脑脊液混浊，毛玻璃状/絮状，引流量超 过500ml/日，其他颅内感染症状。 小血块/破碎脑组织堵塞管道 严格消毒后注射器轻轻向外吸。 切不可高压注入NS，将管内堵塞物冲入脑室 系统狭擤引起脑脊液循梗阻。 防感染 每日更换引流瓶 操作、转运病人时夹闭引流管，接头消毒后 无菌纱布包裹。 开颅术前备皮尽量避免污染切口，剃刀消毒 ，头发剃去后切口周围再次消毒，覆盖无菌 纱布 放低引流瓶，使之高于侧脑室7cm。 留取脑脊液标本送检，注意水盐平衡。 无脑脊流出，排除以下情况，更换引流管： 颅内压低 放低引流瓶 脑脊液流出 颅内压0. 98-1.47Kpa，将瓶置正常高度。 管口吸附于脑室友壁，将引流管轻轻旋转 引流管入脑室过深过长 盘曲成角（X证实）， 将引流管缓缓抽出，有脑脊液流出固定 拔管 开颅术后脑室引流3-4天拔管。 拔管前1日抬高引流瓶/夹闭引流 管。 若有颅内压增高症状立即开放引 流管。 拔管后切口处有脑脊液漏出，妥 为缝合 1、概念：颅内占位性病 变手术摘除后，在残留的 创腔内放置引流 2、目的：引流手术残腔 内气体及血流，使残腔逐 渐闭合。 减少局部积液/形成假性囊 肿。 二、头颅创腔引流护理 创腔引流护理 严格无菌下接引流瓶，接头用无菌纱布包裹。 术后早期引流瓶放置与头部创腔一致枕边。 保持创腔内一定液体压力，避免脑组织移位。 顶后枕部创腔术后48h内不可放低引流瓶。否 则腔内液体被引出脑组织迅速移位撕断 大脑上静脉颅内血肿。 术后24-48h后将引流瓶逐渐放低，以期 较快引流创腔积液。此时脑水肿进入高峰 期，若引流不畅，死腔不能消灭，积液占 位可加重颅内高压。 与脑室相通的创腔引流，术后早期引流 量多可适当抬高引流瓶。血性脑脊液已转 清亮，及时拔除引流管以免形成脑脊液漏 。 一般术后3-4日拔管。 引流物：乳胶条 硅胶管 目的： 颈部手术后，及时引流、 观察出血，防止血肿压迫 -窒息。 颈部出血原因 1、术中血管结扎线脱落 2、颈部血管压力大 3、诱因：咳嗽、呕吐 过频活动、谈话 三、颈部引流 颈部引流护理 1、硅胶引流接0.4Kpa负压，保持通畅。 2、观察引流颜色、生命体征 3、防止出血诱因、半卧位 4、床旁常规备气切包、拆线剪、手套。 5、术后24-28小时拔除引流管 6、引流色鲜红、量多、浸湿较多敷料，及时更 换下敷料/拆开敷料结扎血管。 7、颈部压迫感、气急、呼吸费力、烦躁、紫绀 、心率加快-窒息，即敞开切口，消除血肿， 结扎血管，必要时气管切开。 1、置管时记录导管置入深度,管道 妥善固定防止过度牵拉、扭曲、 折叠或脱落。 2、穿刺点皮肤每日用碘伏消毒后用 无菌敷料覆盖，消毒范围在8cm 以上。 3、保持穿刺部位清洁、干燥，如敷 料被浸湿或污染，及时更换。穿 刺部位有红、肿、疼痛、较多渗 出或发生血源性全身感染，立即 拔除导管，剪下导管近心端2- 3cm做细菌培养，并给予局部换 药和抗菌治疗。 四、深静脉置管护理 4、深静脉测压通道连接专用延长管和三通 ，禁止连接头皮针，肝素帽。三通每3天 更换一次。每次输液完毕，不需维持通道 者，用肝素生理盐水10毫升正压封管。 5、血管活动性药物应单通道泵入，连接专 用微泵延长管在深静脉管近端。防止速度 过快或过慢，影响药物疗效。如需快速输 液、输血应直接连接三通，TPN、血液制 品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 6、含糖液或浓度较高的液体，避免通过测压通道 ，因其较高的粘稠易影响压力传导，且遗留在换 能器或测压管内液体容易滋生细菌。 7、及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以 避免血液回流引起导管堵塞。若深静脉导管被血 凝块堵塞不通或半通状态，立即用空针向抽吸， 切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞 。若回抽不通，应拔除导管。 8、股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围 ，并注意观察置管侧下肢有无肿胀，静 脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。如 有异常，立即拔除导管。 9、拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出 现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用 无菌敷料覆盖24小时。 管道务必密封 使用前严格检查引流管是否通畅，全 套装置是否密封。包括引流和广口 瓶有无裂痕，皮肤切口处有无漏气 等。使用时注意长玻璃管勿离开水 面 1、保持引流通畅。病人血压平稳后 取半卧位，注意观察有无气体，液 体排出及长玻璃管水柱波动幅度， 以及有无倒吸现象。必要时三瓶负 压吸引，避免引流管扭曲，受压， 并按需要定时自上而下挤捏胸腔导 管或低负压吸引瓶塞上的短玻璃管 。 五、胸腔闭式引流的护理 （2）妥善固定。引流并置于低于胸腔穿刺 口平面60cm，妥善固定于床缘。搬运病 人时双钳夹闭胸腔导管。病人下地行走时 引流瓶不超过膝关节。防止引流管脱出胸 腔或衔接初滑脱，严防漏气或引流返流。 （3）保持无菌。更换水封瓶或瓶内无菌溶 液时，必须严格遵守无菌操作，操作时用 双钳夹闭胸腔导管，防止空气进入胸腔。 （4）观察。观察引流物量、色、质，以及引流速 度，并详细记录。如发现有血性引流液量多、增长 速度快、色鲜红，或持续有大量气体排出，应通知 医生处理。 （5）每日更换引流瓶。勿使瓶内液体超过其容积 的五分之三。 （6）引流管一般于手术后48-72小时拔除，如果引 流液24小时超过100ml或持续有气泡溢出，可适当 延长置管时间。拔管后观察病人呼吸及伤口有无渗 液、漏气等情况，及时更换敷料，避免感染。 目的： 引流 胆总管探查后下 端括约肌暂时性充血、 水肿、部分梗阻。 减压 胆道内减压，避 免胆汁从缝合口外渗- 胆汁性腹膜炎。 消炎 化脓性胆管炎， 引流减压可迅速控制感 染，改判肝功能。 治疗 T管胆道造影治疗 残余结石/胆道狭窄。 六、T型管引流 治疗 T管胆道造影治疗残余结石/胆道狭窄： 1、小结石经T管冲洗/取出。 2、胆道貌岸然蛔虫症经T管注入杀虫剂。 支架 胆道损伤手术修复后T型管起支架作用，减少吻 合口狭窄发生。 T型管引流护理 妥善固定 T型管一端通向肝管，一端通向十二指肠由切口突出 ，缝线固定于腹壁。 连接无菌引流袋于床旁，严防牵拉脱落。 维持有效引流 连接管长度适宜，防过长、过短。 随时检查，经常挤捏引流管。 细硅胶管插入T型管内负压吸引。 术后5-7天禁加压冲洗引流管此时管与周 围组织、腹壁未形成粘连易致脓液/胆汁随 冲洗液入腹腔-腹腔/膈下感染。 防止胆汁反流-逆行感染 1、下床活动时引流袋位置低于腹部切口 。 2、平卧时不能高于腋中线。 胆汁过度流失，影响脂肪消化、吸收。 引流袋放置不宜过低。 长期引流易胆汁流失予口服胆盐 严密观察胆汁引流性状、量，注意有列鲜血、 浑浊、碎石、蛔虫、沉淀物，必要时送细菌培 养。 术后24h引流量300-500ml，色清亮，黄/黄绿色 ，量渐减少至每日200ml。 量多示胆道梗阻/损伤 胆汁引流不畅，回流至肝/入血可致胆红素上升 。 注意黄疸消退或加重 观察大小便颜色，送检测胆色素含量。 每日更换引流袋1次，严格无菌操作。 拔管指针 术后10-14天胆汁量减至每日200- 300ml，无结石残留，体温正常，无腹痛，黄 疸消失。 拔管前 饭前、饭后各夹管1h，观察有无饱 胀、腹痛、发热、黄疸出现； 1-2日后全日夹管，仍无不良反应； T管逆行胆道造影，证明胆总管通畅，开放引 流造影剂1-2天后拔管。 引流物：烟卷 管状 双套管 适 用于腹腔脓液多的引流胃、肠 、胆 腹腔引流双套管 粗管头端4-5 个侧孔，内套一细管连接负压 吸引。 1、渗出液借细管吸力吸出， 汇于粗管内。 2、粗、细管间有空隙，允许 空气进入 ，使吸引力不吸引附 近组织。 3、腹腔术后避免渗液积聚继 发感染 七、腹腔引流 4、监视有无出血、吻合口漏 5、为腹腔内感染性疾病提供治疗途径 6、为肿瘤术后实施腹腔内化疗提供通 路 腹腔引流护理 1、管状引流接水封瓶 2、双管引流接负压瓶 3、引流管上标明放置部位、名称 4、引流管长度适宜、妥善固定 腹腔引流护理 保持通畅 负压吸引过大可引起出血 1、管状引流负压0.5-1Kpa，管腔保持微瘪 2、双套引流管，负压4-6 Kpa根据肠液流出量 、粘稠度调整 3、肠液稠可加大滴入液体 避免肠液外漏 4、每日用肝素/尿激酶NS稀释液冲洗，防止血 凝块、纤维素沉着阻塞引流管 5、经常挤捏引流管 6、血压平稳后 抬高床头15-30度 观察、记录 正常引流液为淡红色24h明显减少 12h内引流量超过300ml，色鲜红取引流液少许， 放玻璃管内静置10分钟出现血凝块证实活动性出 血 观察性状：若引流液混浊导管周围、导管严格消 毒，每日用NS/甲硝唑稀释液腹腔灌注，注意灌 注量和引流量的平衡 烟卷引流 纱布勤更换，每天换药时转动烟卷使其 通畅，将烟卷向外拔出少许，部分剪去，将安全 别针下移，待引流液减少全部拔除。 吻合口瘘 1、发生术后24内 缝合不严 2、发生术后7-10天 组织愈合不良 3、胆瘘时敷料可出现黄色胆汁，引流管引 出胆汁样液体，腹膜刺激症 发热 脉快 4、引流管压迫腐蚀邻近脏器，可造成肠梗 阻/肠穿孔，特别是胰瘘病人 5、注意腹部症状和体征 引流管护理总结 1、根据引流性质决定性引流瓶或袋放置位 置，防止逆流。 2、妥善固定，防止脱落 3、保持通畅，根据性质决定采用冲洗、挤 捏、负压等到方法 4、观察形状、量，提示引流不畅或病情变 化。 （1）严格执行无菌技术 操作：穿刺点皮肤每日 消毒后用无菌敷料覆盖 ，消毒范围在10cm以上 。保持穿刺部位清洁、 干燥，如敷料被浸湿或 污染，及时更换。穿刺 部位有红、肿、疼痛、 较多渗出或发生血源性 全身感染，立即拔除导 管，剪下导管近心端2- 3cm做细菌培养，并给 予局部换药和抗菌治疗 。 八、有创动脉压监测置管的护理 （2）严防动脉血栓形成：应用肝素盐水持续 静脉点滴压力150-300mmHg，流速为2ml/h ，或用肝素盐水间断推注，防止血液凝固。 如有血块堵塞时及时抽出，切勿将血块推入 ；每次测压或抽取动脉血后均应用肝素盐水 进行快速冲洗；动脉内置管时间长短与血栓 形成相关，在患者循环功能稳定后，应尽早 拔管，置管时间不超过7天。 （3）防止气栓发生：在调试零点、取血等操 作过程中，严防气体进入桡动脉造成气栓栓 塞。 （4）测压过程中观察指端的颜色与温度 ，如发现缺血征象如肤色苍白、发凉、疼 痛时应立即拔管。 （5）拔管后应压迫止血5分钟以上，必要 时局部用绷带加压包扎30分钟后解除。 九、胃肠减压管 置管适应症(一般） 肠梗阻 幽门梗阻 急性胃扩张 腹部手术后 急性胰腺炎 上消化道出血 1妥善固定，有效减压。 A.固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布 应每天更换。 B.胃管插入的长度要合适，成人一般约45 55cm。正确连接负压盒，保证有效减压。 C.保持胃管的通顺，防止打折。 搬动或翻动病人时应防止 胃管脱出或打折 。 2定时挤压,保持通畅。 A.定时挤压，若有堵塞可用生理盐水冲洗 ，使之通畅 B. 每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并 妥善固 C.必要的口服药物须经研碎后调水注入， 夹管60-120分钟。 D. 鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并 发症 3密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 。 A观察胃液的颜色、性质：正常空腹胃液应为无 色透明。如含有十二指肠回流的胆汁时，可呈 黄色或草绿色；若颜色为鲜红色，提示胃内有 出血；若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血 液，胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知 医生，给予相应处理。 B准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通 知医生，及时处理 ，避免引起水电解质紊乱。 4 插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口 腔清洁由为重要。鼓励病人刷牙漱口 ，养成良好的卫生习惯。生活不能自 理的病人或昏迷的病人给予口腔护理 。 十、导尿管 种类 普通橡胶导 尿管 气囊导尿管 急性尿潴留 危重病人观察尿量变化情况 术中防止膀胱过度充盈，且利于观察尿量 盆腔或会阴部手术 尿道或膀胱损伤 测量残余尿量，无菌法取尿标本 导尿适应症 导尿管尾端应接无菌引流袋，冬季每周更换一 次， 夏季每周更换二次, 以减少逆行感染的机会 更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或 拨除导尿管时应轻柔，以免损伤尿道粘膜，普通 导尿管需710日更换一次,气囊导尿管需一月更换 一次。 应每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏 消毒液清洗。 长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱，冲洗 液常为庆大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液 拔气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽， 使 气囊塌陷后再拔 长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般 予 以夹闭，每34小时定时开放一次，以利膀胱排 尿功能恢复 1.引流管置于低位，距脓腔至少30cm，引流管 的位置应保留在脓腔的中心。 2.病人卧位需适于体位引流的要求。 3.术后24小时方可进行脓腔冲洗，冲洗液用庆 大霉素+生理盐水（816万u/100ml）缓 慢注 入腔内，再轻轻抽出，不可过分加压，冲洗后 注入庆大霉素24万u,然后夹闭引流管24小 时。 4.引流管可根据X线检查结果加以调整，待脓 腔闭合后拔除。 十一、脑脓肿术后脓腔引流管的护理 十二、腹腔造瘘管：胃造瘘 空肠造瘘 胃造瘘：保持通畅，并记录引流量、性状，注意造瘘 口皮肤的清洁。 空肠造瘘：为提供营养的途径。 TEN护理时应注意： a. 预防感染，每次开放前及滴完营养液后均 应以无菌纱布包扎管口，以除细菌 污染，因为营养液是细菌良好的培养。 b 防止阻塞，每次应先滴入葡萄糖盐水，然 后再滴入营养液，滴完后，要用温水冲洗营养液管 ，以防堵塞。 营养液种类配置时同时宜新鲜配量，调 匀过滤，用量和浓度宜从小到大，适量 加入氯化钾，甚至胃液和胆汁。 适度保温，以免过冷，过热刺激机体。 控制滴速，营养液开始2至3天滴速慢， 以后逐渐加快，一般需8至10h滴完。 TEN护理时应注意： TEN护理时应注意： 观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状 轻可控制滴入量，症状重则暂时停用。 拔管：病情得到控制，情况明显好转，可