妇科护理病例采集及书写_ppt

第十四章 妇科护理病历 马迪 一、护理评估 （一）病史采集方法 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 v月经周期的表示方法 v生育史的表示方法 月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1) （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 v外阴检查 v阴道窥器检查 v双合诊、三合诊 v直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 录 v外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； v阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 v子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊 肿、接触性出血、举痛等。 v子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 v附件：有无块状物、增厚、压痛等 （四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 妇科常用的特殊检查 1、白带镜检 v方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立 即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 v目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查 阴道致病菌及阴道清洁度。 2、宫颈刮片 v方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴 氏染色，查瘤细胞。 v目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊 常规检查或防癌普查。 3、宫颈活体组织检查 v在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即 在3、6、9、12点处取材。 4、诊断性刮宫及分段刮宫 v 方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和 酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度 ，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序 地刮除全部内膜，刮出物均送病检。 5、卵巢功能检查 基础体温 v方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体 温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期 及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。 宫颈粘液检查 v目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出 血等方面有一定应用价值。 子宫内膜检查 v方法：于经前13天或行经初12小时内取内膜，送 病检。 v意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵， 增殖期宫内膜则无排卵。 阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 v雌激素轻度影响：镜检角化细胞20。 v中度影响：镜检角化细胞2060。 v高度影响：镜检角化细胞60。 6、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底 ，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别 卵巢肿块与子宫肌瘤。 7、阴道后穹窿穿刺术 v目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液 或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。 二、护理诊断 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） v现存的护理诊断 v潜在的护理诊断 三、预期目标 v长期目标（远期目标）：数月、数周达到 的目标 v短期目标（近期目标）：1周、1天或更短 的时间内 四、护理措施 v1、依赖性护理措施 v2、协作性护理措施 v3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 1.1.关于双合诊检查，下列错误的是关于双合诊检查，下列错误的是 A.A.双合诊是盆腔检查最常用的方法双合诊是盆腔检查最常用的方法 B.B.方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手 掌面向下按下腹部，双手配合进行掌面向下按下腹部，双手配合进行 C.C.检查前需排光膀胱 检查前需排光膀胱 D.D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢正常情况下，可触及输卵管、卵巢 E.E.双合诊前应向病人做好解释工作双合诊前应向病人做好解释工作 2.2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是 下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是 A.A.检查时应认真仔细检查时应认真仔细 B.B.防止交叉感染防止交叉感染 C.C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场 男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场 D.D.检查前应导尿 检查前应导尿 E.E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛对未婚妇女仅做外阴视诊和肛- -腹诊腹诊 目标检测目标检测 3.3.妇科检查床的台垫更换应妇科检查床的台垫更换应 A.A.按人按人 B.B.每天每天 C.C.隔天隔天 D.D.每周每周 E.E.必要时必要时 4.4.观察阴道壁观察阴道壁, ,子宫颈情况所用的检查方法是子宫颈情况所用的检查方法是 A.A.外阴检查外阴检查 B.B.阴道窥器检查阴道窥器检查 C.C.双合诊检查双合诊检查 D.D.三合诊检查