严重感染和感染性休克治疗指南概要图文课件

2004严重感染和感染性 休克治疗指南概要 北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉 指南制定的必要性 n严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害 为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.50.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本 病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、 前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高 达3070%。 脓毒症的概念 n1991年芝加哥标准 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁 殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是 阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不 够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock： MODS： 脓毒症的概念 n2001年华盛顿会议 1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步 更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。 2001华盛顿诊断标准 n（一）感染参数a： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温38.3 或90次/分或 不同年龄正常心率的2个 标准差 3 气促30次/分 4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖 尿史 n（二）炎症参数： 1 白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞 减少症（计数10% 2 C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）正常2个标准差 n（三）器官功能障碍参数 1 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒）, 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或 70mmol/L） n（四）血流动力学参数 1 低血压b（收缩压40mmHg,或按年龄下 降2标准差） 2 混合静脉血氧饱和度70% b 3 心排出指数3.5L/min/m2 c, d n（五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 注： a：由微生物引发的病理学过程 b：儿童SO270%是正常（正常值7580），不视 为脓毒症。 c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。 d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染 ，并有发热或低温（肛温38.5或35）、心 动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变 化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（ bounding pulses）。 巴塞罗那宣言 n2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重 病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起 了SSC（surviving sepsis campaign)。发 表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。 巴塞罗那宣言 n挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。 2004年治疗指南制定代表 SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学会） ACEP（美国急诊医学学会） ATS（美国胸腔学会） ERS（欧洲胸腔学会） SIS（欧洲感染学会） 欧洲微生物与感染学会 （Mar,2004, Crit Care Med） 危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科 的专家共同制定，体现了 指南的权威性和 普遍性。 Delphi分级系统标准 推荐级别 标准 A 至少有2项级研究结果支持 B 仅有一项级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有一项级研究结果支持 E 仅有级级研究结果支持 研究课题分级 标准 大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低 小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高 非随机、同期控制研究 非随机、历史控制和专家意见 病例报告，非控制研究和专家意见 应用中需注意的事项 n指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 n推荐适用于重症感染及感染性休克的患者 ，不适应与所有的感染患者。 n临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的 临床决策能力和个人智慧。 n该指南不是一层不变的，随着研究的发展 ，指南将不断的修订。 治疗指南概要 早期复苏 n一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积 极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的： CVP：812cmH2O； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml/Kg/h； 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%。 （级别：B） 早期复苏 n若液体复苏后CVP达到612cmH2O，而血氧 饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞 ，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用 多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以 达到上述目标。 早期复苏 n美国一项研究表明：迅速早期以维持血液 动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著 减低严重脓毒症和脓毒症休克的住院死亡 率。 30.5% 46.9% P=0.009 病源学诊断 n抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生 物检查。 （级别：D级） 至少要有两次血培养（外周、中心）。 n为了确定病源学，应迅速采取诊断性检查 ，如影像学和可疑病源学取样。（级别：E 级） 抗生素治疗 n诊断严重感染后1小时内，立即给与静脉抗生素治疗（级 别：E级）。 n早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学 资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗 生素在感染组织具有良好的穿透力（级别：D级）。 n为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素 4872小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 ，悬着目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般710 天（级别：E级）。 一些专家认为假单胞菌要联合用药。 n若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素 （级别：E级）。 控制感染源 n评估和控制感染灶（级别：E级）。 n根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选 择适当的感染控制手段（级别：E级）。 n若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、 胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的 控制感染源（级别：E级）。 n若深静脉导管等血管内有创装置被认为导 致严重感染或感染性休克的感染源应立即 去除（推荐级别：E级）。 液体治疗 n复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或 胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏优 于其他液体（级别：C级）。 n对疑有低血容量状态的严重感染患者，应 行快速补液试验，即在30分钟内输入500 1000ml晶体液或300500ml胶体液，同时 根据患者的反应性（血液升高、尿量增加 ）和耐受性（血管内容量过多）决定是否 再次给与快速补液试验（级别：E级）。 升压药的使用 n如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有 指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容 量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生 命和器官的灌注（级别： E级）。 n去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药 （级别：E级）。 n小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别： B级）。 n条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管 ，监测有创压（级别：E级）。 n对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不 能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其 代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.01 0.04U/min（级别：E级）。 强心药的应用 n充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使 用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低 血也应联合使用升压药（级别：E级）。 n不推荐提高心排指数达到及较高的设定目 标（级别：A级）。 糖皮质激素的应用 n对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感 染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢 化考地松200300mg/d，分34次或持续给药， 持续7d（级别：C级）。 n每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A级 ）。 n无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素 ，对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继 续应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。 重组活化蛋白C 对于APACHE25分、感染导致MODS、感 染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。 血液制品的应用 n一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白70g/L时，应输入红细胞悬液，使 血红蛋白浓度达到7090g/L（级别：B级）。 n严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。 n没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜 血浆以纠正凝血异常（级别：E级）。 n不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（级别： B级）。 n血小板计数5千时，不论有无明显出血，均应输入血小 板悬液；当计数在0.53万时有明显出血倾向，应考虑 输入血小板悬液；外科手术或有创操作通常要求血小板计 数5万（推荐级别：E级）。 ALI/ARDS的机械通气 nALI/ARDS患者应避免使用高潮气量和高起道平台压，早期应采用较低 的潮气量，使用吸气平台压不超过30cmH2O（级别：B级）。 n采用小潮气量和限制气道平台压、允许高碳酸血症（级别：C级）。 n采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP（级别：C 级）。 n应用高浓度氧气或高气道平台压的ARDS患者，可采取俯卧位通气（级 别：E级）。 n机械通气的患者应采取45角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别 ：C级）。 n当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可 以脱机，其条件包括： 清醒；血液动力学稳定（未使用升压药 ）；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或 鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。SBT 时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。 ALI/ARDS的机械通气 ARDS呼吸机调节参数 A/C模式（容量通气） 低潮气量（6ml/kg） 保持SPO2在88%95% 根据Fio2 调节PEEP Fio2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 2024 镇静、镇痛和肌松剂的使用 n首先需要制定具体的镇静方案，包括镇静 的目标和效果评估（级别：B级）。 n无论间断静脉推注或持续静脉注射给药， 每天均需中断或减少维持静脉的剂量，以 使患者完全清醒，并重新调整用药剂量。 n肌松剂有延长机械通气的时间危险，应避 免使用（级别：E级）。 控制血糖 n严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖 水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。可用静脉 注射胰岛素和葡萄糖来维持血糖的水平。 早期应该每隔3060分钟测定一次血糖， 稳定以后每4小时测定一次（级别：D级） 。 n严重感染患者血糖控制需要制定场内营养 方案（级别：E级）。 肾脏替代治疗 n并发急性肾功能衰竭时，持续静静脉滤过 与间断血液透析治疗效果相同。但对血液 动力学不稳定的患者，持续血液滤过能够 很好的控制液体平衡（级别：B级）。 碳酸氢盐的应用 nPH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗（级 别：C级）。 深静脉血栓（DVT）的预防 n严重感染的患者应使用小剂量肝素或低分 子肝素预防DVT；有肝素禁忌症者（血小板 减少、活动性出血等），推荐适用物理性 的预防措施（弹力袜、间歇压缩装置）。 既往有DVT史的严重患者，应联合应用抗凝 药物和物理性预防措施（级别：A级）。 应激性溃疡的预防 n所有严重感染的患者均应预防应激性溃疡 ，H2受体阻滞剂比硫糖铝更有效果。在提 高胃PH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制剂（推荐级别：A 级）。 支持治疗强度 n应与患者及家属讨论和交流可能的治疗结 果以及理想的治疗目标，以患者的最佳利 益 为原则来决定治疗的强度。（级别：E 级）。 治疗影响脓毒症患者的死亡率