根除治疗现状ppt课件

Hp根除治疗现状 Helicobacter pylori Helicobacter pylori n自1983年Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌 n目前认为，p是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、 胃癌和淋巴瘤的重要病因 H. PyloriH. Pylori感染现状感染现状 n世界有近半数人口感染 H. Pylori n多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风 险增加6-8倍 n发达国家Hp感染率: 成人为 30%-50% ，儿童为 5%-15%；年 龄每增长一周岁,感染率平均增加1%-2% n发展中国家Hp感染率:成人高达80%，儿童为 50%；在成人溃 疡黏膜中Hp感染检出率为60%-80%, 其中十二指肠溃疡为80%- 100% 步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298. 沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45. 任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363. 姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049. 多中心流行病学研究自然人群多中心流行病学研究自然人群HpHp感染率感染率 -全国全国1919个省、个省、1010个城市、个城市、3939个中心个中心 结果显示： 我国Hp感染率为40%-85%，平均为59% Hp感染率最低区是广东省，为42% Hp感染率最高地区是西藏，为85% 胡品津，中华消化杂志 2005，25（11）：698-9 消化性溃疡消化性溃疡HPHP阳性病人的阳性病人的HPHP根除治疗根除治疗 HP根除治疗 n=1,015 (49.8%) HP根除+维持治疗 n=443 (21.7%) 非HP根除治疗 n=579 (28.4%) HP阳性 n=2,039 (51.0%) HP阴性 n=748 (18.7%) HP未查 n=1,211 (30.3%) 消化性溃疡病人 n=3,998 (66.2%) 糜烂性胃炎 n=2,037 (33.8%) 所有病人 N=6,035 (100%) 未治疗 n=2 (0.1%) 全国全国 消化性溃疡消化性溃疡HPHP阳性病人的阳性病人的HPHP根除治疗根除治疗 单用单用/ /联用联用PPIPPI HPHP根除治疗根除治疗 与一种药联用 19.0% (n=193) 与两种药联用 78.7% (n=799) 与三种药联用 2.3% (n=23) 全国全国 消化性溃疡消化性溃疡HPHP阳性病人的阳性病人的HPHP根除根除+ +维持治疗维持治疗 维持治疗维持治疗 HPHP根除治疗根除治疗 全国全国 建立一个客观的评估标准 根除H.pylori的评级标准 评级评级根除率（ITT）评评分 A95%优优 B90%94%良 C85%89%一般 D81%84%尚可接受 E80%不可接受 Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278 nThe Maastricht 2-2000 Consensus Report nThe Maastricht 3-2005 Guidelines n幽门螺杆菌共识意见（2003安徽桐城 ） n幽门螺杆菌共识意见（2007江西庐山 ） 根除治疗的指征根除治疗的指征 中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征 Hp阳性的下列疾病必须须支持不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7. HpHp根除治疗适应症根除治疗适应症 患者希望（与医生充分协商后） 长期服用阿司匹林并有明显出血史的患者 慢性特发性血小板减少性紫癜 原因不明的缺铁性贫血 胃癌患者的一级亲属 胃癌切除术后 萎缩性胃炎 非溃疡性消化不良 MALT淋巴瘤 消化性溃疡（活动性或非活动性） Malfertheiner P, et al.Current concepts in the management of Helicobacter Pylori infection-The Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772-781 Maastricht 3-2005Maastricht 3-2005推荐的根除指征推荐的根除指征 GERD Hp根除治疗并不引起GERD,也不会加重GERD 的症状 对GERD患者不推荐常规检测Hp GERD患者需长期PPI治疗时可考虑监测和根 除Hp GUT 2007,56:772-781 一线治疗方案 1.该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的 一线治疗方案仍为：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林 或甲硝唑 2.如果甲硝唑药耐药0%，不宜应用该药 3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小 4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用 的一线治疗方案 Maastricht 3-2005Maastricht 3-2005推荐的治疗策略推荐的治疗策略 GUT 2007,56:772-781 二线治疗方案： 以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好 的选择 再失败： 两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细 菌培养药敏试验来指导用药 Maastricht 3-2005Maastricht 3-2005推荐的治疗策略推荐的治疗策略 GUT 2007,56:772-781 治疗疗程 一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天 有一定优越性 14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济 负担重 Maastricht 3-2005Maastricht 3-2005推荐的治疗策略推荐的治疗策略 GUT 2007,56:772-781 The FDA approved regimens are as follows The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525 mg 1. Bismuth 525 mg q.i.dq.i.d. + . + metronidazolemetronidazole 250 mg 250 mg q.i.dq.i.d. . + tetracycline 500 mg + tetracycline 500 mg q.i.dq.i.d. 2 wk + H2RA 4 wk 2 wk + H2RA 4 wk. 2. 2. LansoprazoleLansoprazole 30 mg 30 mg b.i.db.i.d. + . + clarithromycinclarithromycin 500 mg 500 mg b.i.db.i.d. + amoxicillin 1 g . + amoxicillin 1 g b.i.db.i.d. 10 days 10 days. 3. 3. OmeprazoleOmeprazole 20 mg 20 mg b.i.db.i.d. + . + clarithromycinclarithromycin 500 mg 500 mg b.i.db.i.d. + amoxicillin 1 g . + amoxicillin 1 g b.i.db.i.d. 10 days 10 days. 4. 4. EsomeprazoleEsomeprazole 40 mg 40 mg q.dq.d. + . + clarithromycinclarithromycin 500 mg 500 mg b.i.db.i.d. + amoxicillin 1 g . + amoxicillin 1 g b.i.db.i.d. 10 days 10 days. 5. 5. RabeprazoleRabeprazole 20 mg 20 mg b.i.db.i.d. + . + clarithromycinclarithromycin 500 mg 500 mg b.i.db.i.d. + amoxicillin 1 g . + amoxicillin 1 g b.i.db.i.d. 7 days 7 days. Am J Gastroenterol 2007;102:118 FDAFDA批准的根除方案批准的根除方案 HpHp根治治疗失败的原因根治治疗失败的原因 n抗生素耐药:克拉霉素、甲硝唑 n病人依从性欠佳 n不良反应率高 病人依从性欠佳病人依从性欠佳 n组方复杂 n副反应:总体发生率约30% Wermeilles研究发现: 11.5%病人未能完成疗程 2/3病人因为副作用 提前停药与治疗失败有关 Gastroenterol Clin Biol 2002;26:216-9 HpHp对抗生素的耐药情况对抗生素的耐药情况 药物原发耐药率（%）研究年份 克拉霉素3.0-19.3%1995-2000 甲硝唑15.6-50.0%1995-2000 四环素0-3.1%1995-2001 阿莫西林0-0.9%1995-2000 国外抗生素耐药情况：国外抗生素耐药情况： 张万岱张万岱中华消化杂志中华消化杂志20032003年年9 9月第月第2323卷第卷第9 9期期 HpHp对抗生素的耐药情况对抗生素的耐药情况 北京上海广州 甲硝唑90.4%70%57.1% 克拉霉素25%10%7.1% 阿莫西林11.5% 胡品津胡品津中华消化杂志中华消化杂志20032003年年9 9月第月第2323卷第卷第9 9期期 中国中国HpHp抗生素耐药发生率抗生素耐药发生率 （广东省）（广东省） 2001（164株）2006（52株） 甲硝唑51.8%40.4% 克拉霉素6.1%7.7% 阿莫西林5.8% 利福平1.9% 左氧氟沙星0 Zhang Zhang XG,etal.NewXG,etal.New Medicine 2003;33:275-6 Medicine 2003;33:275-6 中国中国HpHp抗生素耐药发生率小结抗生素耐药发生率小结 n中国Hp抗生素耐药率逐年上升 n甲硝唑耐药率在多数地方超过50% n克拉霉素耐药也有上升趋势(6%-25%) n耐药是根除治疗失败的最重要原因 提高Hp根除率 预防抗生素耐药 规范化治疗 关键关键 首次根除失败的对策首次根除失败的对策 n使用补救方案 n使用新方案 n抗生素药敏试验 中国共识意见推荐的治疗策略中国共识意见推荐的治疗策略 一线方案： PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g): bid X 7天 PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): bid X 7天 PPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): bid X 7天 二线方案： PPI+B+M(0.4g tid)+T(0.75或1.00g): bid x 714天 PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g): bid x714天 RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林； C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素 中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7. (1).L Laine. Aliment Pharmacol Ther.2002;16(suppl.4):115-118 (2). J Clin Gastroenterol. 2006 Jul;40(6):515-20 (3). Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004 Jan;43(1):13-5. 雷贝拉唑和埃索美拉唑雷贝拉唑和埃索美拉唑7 7天三联疗法天三联疗法 有效根除有效根除HPHP 欧洲: Eso 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID X 7 Days 90% (1) 意大利: Rab 20 mg + lev 500mg + Tin 500 mg BID X 7 Days 95% (2) 加拿大: Eso 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID X 7 Days 91% (1) 中国: Rab 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID X 7 Days 98.1% (3) 区域三联方案用法和疗程HP根除率 雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法 根除根除HPHP的疗效的疗效 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 553560. Rab 20mg Bid Rif 300mg qd Levo 500mg qd Rab 20mg Bid Met 400mg Tid Bis 120mg Qid Tetra.500mg Qid 109例初次根除失败者 雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法 根除根除HPHP的疗效的疗效 对甲硝唑与克拉霉素均耐药病人的根除率 Rab 20mg Bid Rif 300mg qd Levo 500mg qd Rab 20mg Bid Met 400mg Tid Bis 120mg Qid Tetra.500mg Qid Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 553560. N=20 N=15 左氧氟沙星左氧氟沙星 在体内具有很强的抗p活性 原发耐药少见 对克拉霉素和甲硝唑耐药的p仍保持 抗菌活性 新的方案新的方案: : 含左氧氟沙星三联含左氧氟沙星三联 J Clin Gastroenterol 2006;40:515520 rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=169 新的方案新的方案: : 含左氧氟沙星三联含左氧氟沙星三联 Am J Gastroenterol 2006;101:48896 4个RCT的荟萃分析结果 P0.05 新的方案新的方案: : 雷贝拉唑雷贝拉唑+ +左氧氟沙星左氧氟沙星+ +替硝唑替硝唑 J Clin Gastroenterol 2006;40:515520 RLT方案根除率高于传统疗法, 4天疗法副反应发生率低 rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=169 雷贝拉唑雷贝拉唑+ +左氧氟沙星左氧氟沙星+ +替硝唑替硝唑 Aliment Pharmacol Ther 2006;23: 281287 rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=85 109 例初次根除失败的病人随机分成两组： 1. Rab. 20 mg bid + rifab 300 mg qd + levo. 500 mg qd 7 days 2. Rab.20 mg bid + CBS 120 mg qid + metro. 400 mg tid + tetra. 500 mg qid 7 days n结果:两组根除率均为 91%，可作为补救治疗 方案 Wong W. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:553-60 新方案 Rifabutin三联 vs 铋剂四联 疗效比较 新的抗新的抗HpHp方案方案 n 新的组合方案（含左氧氟沙星的方案） PPI左氧氟沙星0.5 替硝唑0.5 b.i.d. 7-10 天 （疗效88 94） n 序贯组合方案 PPI抗生素A,B b.i.d. 第1-5天 PPI抗生素C,D b.i.d. 第6-10天 （疗效92%） J Clin Gastroenterol 2006;40:515520 新方案 可杀灭可杀灭HpHp的抗生素的抗生素 n大环内酯类(克拉霉素，四环素等) n-内酰胺类(阿莫西林) n硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑) n呋喃唑酮(痢特灵) n喹诺酮类（左氧氟沙星） n利福霉素类（利福布酊）