妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后

妊娠合并心脏病的外 科干预策略和预后 南方医科大学南方医院胸心外 科 王武军 2018/9/51 妊娠对心脏的影响 n心排量增加，血容量增加 ，外周血管阻力下降 妊娠期的血液高凝状态， 易导致血栓栓塞性并发症 Date2 母婴的死亡率，并发症 率都在显著地下降 n心脏病患者妊娠 妊娠期心脏手术 心脏手术后妊娠 Date3 孕妇死亡已很少见 并发症如：充血性心衰、心律失 常、血栓栓塞性并发症如脑栓 塞和肺动脉栓塞等 妊娠流产率仍较正常妊娠妇女高 出很多 婴儿的早产，低体重的发生率仍 较高 Date4 孕前 心功能在NYHAIIIIV级 存在紫绀 n妊娠的高危因素 Date5 50年代以后 n体外循环手术成功 妊娠合并心脏病手术 取得成功 n Date6 不同心脏病对 妊娠结局的影响 Date7 1.先天性心脏病 （非紫绀性心脏病和紫绀性心脏病） 2.心脏瓣膜病 3.其他心脏大血管病 （主动脉夹层动脉瘤、升主动脉瘤、 原发性肺动脉高压、心脏移植术后 围产期心肌病、心脏良恶性肿瘤等） Date8 先天性心脏病合并妊娠 n越来越多的手术治疗后 的女童进入育龄期 n 少数到了育龄期仍未手 术治疗的妇女 Date9 非紫绀性先天性心脏病 n房间隔缺损 n室间隔缺损 n 动脉导管未闭等 Date10 n心排量和容量的增加 n 通过外周血管阻力的 下降而代偿 Date11 大的缺损： n周围血管阻力下降 肺动脉压升高 右向左的分流 出现紫绀并影响胎儿的发育 n矛盾性栓塞的危险 Date12 左室流出道梗阻 n主动脉瓣狭窄 n瓣下狭窄 n升主动脉发育不良 n主动脉弓缩窄等 Date13 严重病例（PG70mmHg） n左室压的异常升高 n左心衰 n低血压 n心肌缺血 Date14 有症状或检查证明梗阻严重 应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后 n早期的报道孕妇死亡率在4 11% n近期的报道25例妊娠无孕妇 死亡 但心功能明显下降的占20% 。 n孕期中实施姑息性球囊扩张 术或主动脉瓣置换术 Date15 主动脉弓缩窄或中断的病例 还存在一些更为难以处理的问题 n在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时 当满意控制上半身血压时 可能导致缩窄远端的血压过低 n合并存在主动脉瘤样扩张时 妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂 n手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和 夹层 Date16 Date17 右心单纯梗阻性先天性心脏病 n如肺动脉狭窄，耐受性较好 n重症患者发生右心衰和心律失常的 可能 应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治 之后 n 已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊 扩张 Date18 紫绀性先天性心脏病 n多种心脏畸形组合 n通常存在紫绀 Date19 法乐四联症 右室双出口 单心室 三尖瓣闭锁 永存动脉干 肺动脉闭锁 完全性大动脉转位 矫正性大动脉转位 完全性肺静脉异位引流 完全性房室管畸形 更为复杂的组合 Date20 三种情况： n未手术矫治 （无法矫治或其他原因未矫治 ） n姑息性手术矫治 （无法根治或分期矫治的中间 阶段） n根治性手术矫治 Date21 未手术治疗或姑息性手术治疗 n体循环阻力的下降 心排量的上升 n右向左的分流的增加 缺氧和紫绀的加重 n严重的紫绀将防碍胎儿在子宫 内的发育 Date22 一组44名96次妊娠的报道 n心脏病事件发生率为32%，其 中一名死亡 n早产发生率为37%，而活产率 仅为43% n 而氧饱和度小于85%的活产率 仅为12%。 Date23 成功根治的法乐四联症孕妇 n妊娠的危险是很低的 n存在残余病变的病例 如残余的分流、残余的右室流出道 梗阻 心律失常、肺动脉反流 左或右心室收缩能力下降 肺动脉高压（多由一期姑息性分流 手术造成） n定期的心电图和超声心动图检查 个体化的治疗方案 Date24 完全性大动脉转位 n心房内矫治（Mustard 和 Senning手术） 在一组31个孕妇43次妊娠的报 道中 无孕妇死亡 孕妇心衰，心律失常和心功能 不全的发生率为14% nswitch手术大部分尚未进入育 龄期 Date25 Date26 Date27 Date28 Fontan手术 n介于姑息和根治之间的手术 该手术可消除紫绀，不能代偿 心排量的增加 n21名孕妇33次妊娠的报道中 足月妊娠为45%，无孕妇死亡 （心脏并发症2例） 妊娠3月内流产率达39% Date29 n复杂先天性心脏病孕 妇的围产期较易发生 心衰、感染性心内膜 炎、脑栓塞和心肌梗 塞 Date30 心脏瓣膜病 n风湿性心脏瓣膜病 n老年性退行性瓣膜病 n先天性瓣膜畸形 Date31 n二尖瓣狭窄 n二尖瓣关闭不全 n主动脉瓣狭窄 n主动脉瓣关闭不全 n联合瓣膜病 Date32 二尖瓣狭窄 n极易导致心房纤颤的发生 n早期报道孕妇死亡率和心力衰竭发 生率均显著增加 n近年报道虽无死亡 心律失常和心力衰竭发生率高 n其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊 扩张，二尖瓣闭式扩张 n二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生 物瓣或机械瓣）成功报道 Date33 严重的主动脉瓣狭窄 n病理生理改变、对妊娠 的影响以及处理原则和 先天性的一样 Date34 严重的二尖瓣关闭不全 或主动脉关闭不全 n一般而言都能很好的耐 受 Date35 严重的主动脉狭窄 中度以上的二尖瓣狭窄 其他类型的瓣膜病但心功能在NYHAIII 或IV级 n应将妊娠推迟到心脏手 术矫治以后 n若已妊娠应终止妊娠 Date36 n瓣膜成形术 n生物人工瓣膜置换术 n机械人工瓣膜置换术 Date37 瓣膜成形术的成功 n有赖于病变的瓣膜和瓣下结构 较为正常 n优点是不需终生抗凝治疗 n缺点是有一定比例的残余功能 不全 远期病变复发而需再次手术 Date38 生物人工瓣膜置换术 n优点不需终生抗凝 n缺点是瓣膜的耐久性差 n妊娠会明显缩短生物人工瓣膜 的使用寿命 Date39 机械人工瓣膜置换术 n优点瓣膜的耐久性好 n缺点是需终生抗凝治疗 Date40 n抗凝治疗对妊娠的影响 n手术后瓣膜的使用寿命 Date41 抗凝治疗的安全性 n华法令 对胎儿的致畸作用 围产期大出血 新生儿颅内出血 n近期报告华发令口服剂量在5mg/d 以下 妊娠全程使用也是安全的 统计学处理其母婴并发症并无明显 的增加 Date42 抗凝治疗的有效性 n改用其他方法抗凝都没有华发 令的抗凝有效 n妊娠期母体血液的高凝状态 生物人工瓣膜也有很高的血栓 栓塞性并发症发生 Date43 n生物人工心脏瓣膜一般的使 用寿命在1015年 n目前公认的是妊娠，特别是 多次妊娠可明显缩短其使用 寿命 Date44 有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时 n首选生物人工心脏瓣膜 n还是机械人工心脏瓣膜 n瓣膜成型术 Date45 其他心脏大血管病 n升主动脉瘤 n主动脉夹层动脉瘤 n原发性肺动脉高压 n围产期心肌病 n心脏移植术后妊娠等 Date46 Date47 Marfans综合症 n孕妇死亡率达到30% 胎儿死亡率为22% n主动脉根部直径小于40mm 21个孕妇45次妊娠 并发症发生率无明显增加 Date48 Date49 Date50 主动脉根部直径大于40mm 或外科手术治疗后 n8个孕妇9次妊娠 有2例发生主动脉夹层 1例发生主动脉根部迅速扩大 n这样的孕妇应早期终止妊娠 Date51 即使是主动脉根部直径 小于40mm n经常的超声心动图检查 n预防性服用受体阻滞剂 Date52 Date53 6例妊娠中晚期急性 主动脉夹层动脉瘤 n4例A型、2例B型 nA型分别在外科手术前后行剖宫产 孕妇无死亡，3例婴儿长期存活，一 例产后6天死亡 nB型，一例手术，一例药物保守治 疗 孕妇无死亡，胎儿均死于宫中 Date54 Date55 Date56 Date57 Eisenmengers综合征 n孕妇死亡率高达30% n多发生在足月妊娠至产后一周 之间 n这样的孕妇应尽早终止妊娠并 实施节育 Date58 在坚持妊娠的孕妇中 n血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不 利 n在这些妊娠中 自然流产和早产很普遍 胎儿宫内发育迟缓达30% 围产期死亡率达28% Date59 最近一组125例Eisenmengers n孕妇死亡率高达56% n新生儿死亡率为13% n也有零星母婴安全的报道 Date60 围产期心肌病 n妊娠最后一个月或产后5个月内 原因不明的特发性扩张性心肌 病 n心力衰竭、心律失常和栓塞性 并发症 Date61 n有的病例产后心功能自然恢复 n有的病例产后病情持续存在甚 至加重 需要心脏移植或死亡 n即使心功能恢复正常的孕妇 再妊娠将导致围产期心肌病的 更严重的发作 Date62 妊娠合并心脏病的 特殊处理 Date63 妊娠相关危险的评估和监测 n评估资料的收集包括： n心血管疾病病史 n相关体征的检查 n12导联心电图 n超声心动图 n胸部X光片 n在存在紫绀的病人应作脉搏氧的测定 Date64 评估包括六个方面： n基础心脏疾病 n心脏功能状态 n进一步作姑息性或根治性外科干预 的可能性 n附加相关危险因素 n孕妇预期寿命和抚养儿童的能力 n胎儿获得先天性心脏病和其他畸形 的危险 Date65 基础心脏疾病 n不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影 响 n严重程度 n是否作过姑息性或根治性手术 n是否存在残余病变或手术后遗症 特别是心室功能、肺动脉压和紫绀 等 Date66 Date67 Date68 Date69 总体心功能的评价 n美国纽约心脏病协会的NYHA分级 nNYHAI级的母婴结果都明显好于其 他 n较差的心功能分级和紫绀预示着孕 妇较高的心脏并发症发生率和对胎 儿的不利影响 Date70 附加的危险因素： n有无心衰或心律失常的病史 n是否作过心脏瓣膜置换或人工血管 置换 n是否抗凝治疗 n是否使用华发令或血管紧张素转换 酶抑制剂（可能导致胎儿畸形） Date71 孕妇预期寿命和抚养儿童的能力 n孕前生理能力明显受限 妊娠可能导致孕妇死亡 可能的产后无力抚养儿童 n应嘱其避免妊娠或及早终止 妊娠 Date72 胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险 n正常生育人群的胎儿畸形率约0.4- 0.6% n左心梗阻性疾病 Marfans综合征 染色体22q11缺失综合征 n孕前遗传学咨询 n产前染色体诊断 Date73 孕期中定期心脏检查 n多学科小组 n高危病人的监测和诊治 n心功能IIIIV级或明显的紫绀 妊娠中期应嘱其住院治疗 Date74 可能发生的危险有： n充血性心力衰竭 n心律失常 n血栓栓塞性并发症 n抗凝相关并发症 Date75 外科干预的时机 n可手术治疗应尽早手术治疗 n完全恢复12年后再妊娠 Date76 抗凝治疗的考虑： n较轻的心脏瓣膜 可以考虑生育后再行手术 n较重的病例 优先考虑瓣膜成形术 Date77 必须瓣膜置换 n生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜 n较早的观点是选择生物瓣膜 n最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇 女更为有利 n单纯的主动脉瓣病变可考虑行Ross 手术 Date78 已经妊娠妇女 n心功能下降威胁孕妇生命时 应考虑在妊娠中手术干预 n经皮穿刺球囊扩张 n妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分 别为6%和30% n妊娠中期行心脏手术治疗，婴儿的 保全率最高 Date79 妊娠中晚期体外循环心内直视手术时 n浅低温或常温 n大流量 n使用药物解除子宫收缩 n使用胎儿心音监测 是减少胎儿死亡的有效手段 Date80 瓣膜置换孕妇的抗凝治疗 n肝素 华发令 阿斯匹林加潘生丁 n三组比较，证明华发令组抗凝治疗 最有效 n婴儿颅内出血和畸形发生率与正常 妊娠相似 n剂量每日应小于5mg Date81 有人强调在妊娠的前三月用肝素替代 n动物实验证明华发令有致染色 体畸变 n心脏的发育在妊娠的前三月内 完成 Date82 有人强调分娩前二周肝素替代 分娩后再恢复华发令抗凝 n肝素不能通过胎盘 不会影响胎儿的凝血机制 Date83 目前西方国家的用药指南 n妊娠全程使用华发令加小剂量 阿司匹林 n或在妊娠的第612周用肝素替 代 n用低分子肝素替代肝素可能更 为理想 Date84 n分娩前三天停用 n分娩出血较多时 可用维生素K1拮抗 n使用时应以30mg为一个剂量 静脉给药 12个剂量可达到满意的效果 n出血完全停止24小时后再重新开始抗凝 监测凝血酶原时间 延长至正常的1.52倍即可 Date85 剖宫产的手术指征和麻醉 n应提倡经产道自然分娩 n实际上剖宫产的比例在50% 左右 n大部分都是因为胎儿发