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文档简介
2016 小儿心力衰竭诊断与 治疗建议 中华医学会儿科学分会心血管学组 中华儿科杂志编辑委员会 主讲人:吴永前 心力衰竭(简称心衰):是指由于心功能 减退,虽经发挥代偿能力,仍不能泵出 足够的氧合血,以满足全身组织代谢需 要的一种临床综合征。 心衰的诊断是综合病因、病史、临床表 现及辅助检查作出的。心衰的临床表现 是诊断的重要依据。 临床表现 一、心肌功能障碍 1心脏扩大。 2心动过速。 3第一心音低钝,重者可出现舒 张期奔马律,但新生儿时期很少听 到。 4外周灌注不良,脉压窄,少部 分患儿出现交替脉,四肢末端发 凉。 二、肺淤血 1呼吸急促:重者有呼吸困难 与发绀。新生儿与小婴儿吸乳时, 多表现为气急加重、吸奶中断。 2肺部啰音:肺水肿可出现湿 哕音。肺动脉和左心房扩大压迫支 气管,可出现哮鸣音。 3咯泡沫血痰:系肺泡和支气 管黏膜淤血所致,但婴幼儿少见。 三、体循环淤血 1肝脏肿大伴触痛,短时间内增大 ,更有意义。 2颈静脉怒张:可见颈外静脉膨 胀(半坐位),肝、颈静脉回流征阳性。 婴儿此体征不明显,但可见头皮静脉 怒张等表现。 3水肿:小婴儿水肿常为全身性 ,眼睑与骶尾部较明显,体重较快增 长,但极少表现为周围凹陷性水肿。 心衰类型 1急性心衰和慢性心衰:急性心衰是由 于突然发生心脏结构和功能异常。慢性心 衰是逐渐发生的心脏结构和功能异常。 2左侧心衰、右侧心衰和全心衰:左心 衰床以肺循环淤血及心排血量降低的表现 为主。右心衰床以体循环淤血表现为主。 全心衰指左、右心室同时受累。 3同时还可分为:收缩性心衰、舒张性 心衰和低心排血量型和高心排血量型心 衰。 心衰分级 主要按患儿的症状及活动能力分为四级 : I级:体力活动不受限制。学龄期儿童能 够参加体育课,并且能和同龄儿童一样 活动。 级:体力活动轻度受限。休息时无任 何不适,但一般活动可引起疲乏、心悸 或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育 课,活动量比同龄儿童小。可能存在继 发性生长障碍。 级:体力活动明显受限。少于平时一 般活动即可出现症状,例如步行15 min ,就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学 龄期儿童不能参加体育活动,存在继发 性生长障碍。 级:不能从事任何体力活动,休息时 亦有心衰症状,并在活动后加重。存在 继发性生长障碍。 心衰治疗 一般治疗: 1休息和饮食:卧床休息,烦躁不安者应使用镇 静剂,如苯巴比妥、地西泮(安定)等。应吃含丰 富维生素、易消化的食物,给予低盐饮食。严重 心衰时应限制水人量,保持大便通畅。 2供氧:应供给氧气,尤其是严重心衰有肺水肿 者,对依靠开放的动脉导管而生存的先心病新生 儿,如主动脉弓离断、大动脉转位、肺动脉闭锁 等,供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭 ,危及生命。 3体位:年长儿宜取半卧位,小婴儿可抱 起,使下肢下垂,减少静脉回流。 4维持水电解质平衡:心衰时易并发肾功 能不全。进食差易发生水电解质紊乱及酸 碱失衡。长期低盐饮食和使用利尿剂更易 发生低钾血症、低钠血症,必须及时纠 正。 药物治疗: (一)急性心衰的药物治疗: 1、正性肌力药: 毛地黄制剂: 常用药物为地高辛,口服负荷量(毛地黄化量 )未成熟儿1020ugkg ,足月新生儿20 30ugkg,婴幼儿3040ugkg,年长儿 2530ug/kg。 静脉注射用量为上述量的34。有心肌病变 (如心肌炎)者,剂量宜适当减少。 首次剂量为负荷量的12,余量再分2次, 每次间隔68 h。最后一次负荷量用后12 h ,开始给予维持量,每次为负荷量的18 110,每天2次,间隔12 h。 急性心衰也可静注毛化甙C(西地兰),负荷 剂量为:新生儿20ugkg,2岁40ugkg。首次用负荷量的12 13,余量分23次,每次间隔68 h。 肾上腺素受体激动剂: 主要适用于心衰患儿对毛地黄制剂疗效不 显著或有毒性反应以及血压偏低的患儿。 此类药物为环磷酸腺苷依赖性正性肌力药 ,兼有外周血管扩张作用。 常用制剂有多巴胺、多巴酚丁胺。多巴 胺常用剂量为510ug(kgmin),由输液 泵调控(不应与碱性液体同时输入),多巴酚 丁胺剂量为520ug(kgmin),应尽量采 用最小有效量。 磷酸二酯酶抑制剂: 此类药属cAMP依赖性正性肌力药,兼有 外周血管舒张作用。 心先安(环磷酸腺苷葡甲胺,MCA): 是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物,可 提高心肌细胞内Ca2+浓度,改善心肌泵血 功能,并能扩张外周血管,减轻心脏后负 荷。 2、利尿剂: 如:呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯等。 呋噻米:静注1-2mg/kg,肌注2- 3mg/kg,口服2-4mg/kg每日1-3次; 氢氯噻嗪:口服0.5-1.5mg/kg每日2次 ; 螺内酯:1-2mg/kg每日2次。 3血管扩张剂: 主要用于心室充盈压增高者,可使心排血量增加,而对左室 充盈压降低或正常者不宜使用。 对肺淤血严重,肺毛细血管嵌压明显增, 心排血量轻至中度下降者,宜选用静脉扩张药 ; 对心排血量明显降低,全身血管阻力增加 ,而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时,宜选 用小动脉扩张药; 心排血量明显降低,全身血管阻力增加, 肺毛细血管嵌压升高时,宜选用均衡扩张小动 脉和静脉药物。急性心衰时常用静脉注射的硝 酸甘油或硝普钠。 4心肌能量代谢赋活药: 目前常用的有: 磷酸肌酸(CP):静脉滴注,每天12 g ; 果糖二磷酸钠(FDP):剂量为100 200ms(kgd),每日1次静脉滴注,速度 约为10 mlmin(75mgm1)。FDP静脉滴 注时对血管刺激性较大,小婴儿静脉细, 常可因疼痛而引起哭闹,加重心脏负担, 因此宜使用口服制剂; 辅酶Q10:口服剂量每次10 mg,每天1 2次。 立即停用毛地黄制剂及排钾利尿剂; 对有低钾血症伴快速性心律失常而无 度或度以上房室传导阻滞者,应补充钾盐 ; 根据不同类型心律失常或传导阻滞,使 用相应的药物治疗; 可用F(ab)地高辛特异性抗体片断治疗。 毛地黄制剂不适用于原发性心室舒张功能障 碍,如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血 压、主动脉瓣狭窄等。 毛地黄中毒的处理包括: 利尿剂的不良作用有: 水电解质丢失,造成脱水和低钾血症、 低钠血症、低镁血症,甚至诱发心律失常 ; 神经激素过度激活,特别是肾素血管 紧张素醛固酮系统(RAAS),因此应同时 使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI); 低血压和氮质血症。 非药物治疗: 1心室辅助装置; 2肺膜; 3主动脉内球囊反搏; 4心脏移植。 心衰合并心律失常的处理 心衰与心律失常之间的关系较复杂,可由一个病因(如心 肌炎、心肌病)同时引起心衰与心律失常,也可由心衰引 起心律失常或心律失常引起心衰。心衰猝死患儿半数伴 有心室颤动、室性心动过速、度房室传导阻滞和电机 械脱节等。心衰合并心律失常的药物治疗原则为:非 持续性心律失常可不用抗心律失常药;持续性室性心 动过速、心室颤动、室上性心动过速,应使用抗心律失 常药;I类和类抗心律失常药减弱心功能,不宜使用 ;类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能,可以 使用,负荷量为57 mgkg,1 h内静脉滴注,维持量 为5一15ug(kgmin);度房室传导阻滞需安装起搏 器;寻找原因,如血压过低、心肌缺血、低钾血症或 低镁血症等,应及时纠正。 心衰合并心律失常的药物治疗原则为: 非持续性心律失常可不用抗心律失常药; 持续性室性心动过速、心室颤动、室上性心 动过速,应使用抗心律失常药; I类和类抗心律失常药减弱心功能,不宜 使用; 类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能 ,可以使用,负荷量为57 mgkg,1 h内静 脉滴注,维持量为5一15ug(kgmin); 度房室传导阻滞需安装起搏器; 寻找原因,如血压过低、心肌缺血、低钾血 症或低镁血症等,应及时纠正。 急性心衰性肺水肿的处理: 急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现。治疗方法 是在急性心衰治疗方法的基础上注意以下事项: (1)供氧与通气支持:一般采用鼻导管或面罩 法。有明显动脉二氧化碳分压(PaCO:)升高及氧 分压 (PaO:)下降者,可选用机械呼吸,常用持 续正压通气 (CPAP)和无创正压通气(NIPPY)。如 效果不佳,则尽快改 用呼气末正压通气(PEEP)。 (2)镇静:心衰伴肺水肿的患儿常因缺氧而恐 慌、烦躁,应使用镇静剂(如安定、苯巴比妥钠) 。烦躁严重者可使用吗啡,不仅可减轻烦躁,并 能扩张静脉减轻前负荷,每次剂量为0102 mgkg,静注或肌注。 新生儿或有呼吸功能不 全者慎用。 (3)
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