预激综合症及合并快速性心律失常的电生理与心电图特征

预激综合症及合并快速性心律 失常的电生理与心电图特征 中南大学湘雅二医院 李乔华 WPW综合征 n WPW综合征是指房室之间存在着附加的 传导组织（旁路），使部分心室肌在室上 性激动通过正常房室传导组织之时已提前 激动，造成心室激动顺序异常，这就是心 电图上心室预激现象。 一、 WPW综合征 图1 窦性心律时的房室旁路传导示意图 WPW综合征 n 心室预激伴有阵发性室上性心动过速发 作史称为WPW综合征。 n 因此， WPW综合征是一种房室间传导 加快的综合症。 WPW综合征 n 在人群中的发生率约0.1 3.9，每 年新发生病例约为0.04。 n 常无器质性心脏病。 n Ebstein畸形者并发WPW的较多，可达 10%。 一、WPW综合征 n(一)预激旁路的形成： 胚胎早期 房室心肌相连。 胚胎发育期 心内膜垫和房室结组织形成中 央纤维体和房室环，替代了房室间心肌相 连。 发育过程中 会遗留一些散在心肌相连，这 些遗留的相联心肌凋亡。如果没有凋亡，则形 成异常房室旁路。 一、 WPW综合征 （二）房室旁路的传导： 心房激动同时经房室结和旁路传导到 心室，引起部分心室肌预激。 如果旁路传导占优势，则心电图表现为 PR间期缩短，QRS波时限增宽，可见明显 delta波。 如果激动很少或不经旁路传导，则PR 间期正常，delta波较小或没有。 一、 WPW综合征 n（三）心电图特点： 1、P-R0.12 2、QRS0.10 ，有预激波(波) 3、P-J间期正常(约0.27 ) 4、继发性ST-T改变 5、常有阵发性室上性心动过速（PSVT） 一、 WPW综合征 n（四）、分型：按波方向分型 nA型：V1V6导联波向上； nB型：V1、V2 或V3导联波向下， V4V6导联波向上； nC型： V1、V2或V3导联波向上， V4V6导联波向下。 一、 WPW综合征 n 图2 WPW A型 一、 WPW综合征 图3 WPW B型 一、 WPW综合征 图4A V1导联主波向下，波向上的A型WPW 一、 WPW综合征 图4B V1导联主波向下的A型WPW，S1S1定时刺激R1显示典型A型WPW 一、 WPW综合征 n（五）房室旁路的电生理特性： 1、房室旁路传导性：房室旁路的传导 速度较快，传导通常表现为全或无的形式 ，而不出现递减传导或传导延缓。快速心 房冲动要么传导，要么突然阻断。在心率 较快时，则可出现2：1阻滞，却不会出现 传导延缓。 一、 WPW综合征 图5 图A窦性心律心电图示预激综合症心电图；图B给予S1S1 刺激，随着刺激频率的提高，房室结进入有效不应期。房室1:1 下传时，QRS波群时限0.12s，随后旁路进入不应期出现2：1传 导（箭头指示），此时房室结也处于2：1传导的状态 一、 WPW综合征 n 2、旁路不应期特点： n 大部分房室旁路的不应期较短，长度与心房 肌不应期相近。 n 旁路不应期随前一心动周期的缩短而缩短， 即心率越快旁路不应期越短，缺乏心室保护作用 。 因此当房性心动过速频率过快时，旁路允许全 部或大部分激动传入心室，可引起危险的快速心 室率，尤其在预激伴发心房颤动时，快速心室率 可发生室颤的危险。 一、 WPW综合征 图6 旁路不应期（260ms） 图为S1S2反扫，S1S1 700ms，S1S2反扫至270ms时，S2还是从旁路下 传，当S1S2反扫至260ms时遇旁路不应期，S2R间期开始延长，R2的波 消失，QRS波群形态正常，并同时诱发O-AVRT。此时的260ms即是旁路 不应期。 一、 WPW综合征 n 3、超短不应期：一般认为房室旁路前 传有效不应期280ms即为旁路超短不应 期，如不应期270ms时，在心房颤动时 容易产生快心室率反应，甚至可恶化为心 室颤动而危及生命。 二、LGL综合征 n（一）心电图特征： n P-R0.12 n QRS正常(BBB、IVCD例外) n 无波 二、 LGL综合征 n 目前对LGL综合征的认识仍有分歧。对 于James纤维是否真的存在，目前尚有争 论。 二、 LGL综合征 n 近年来心脏电生理学者又提出“房室结 加速传导”的概念，除此之外还提到： n 房室结内旁路。 n 房室结发育短小。 n 快径路的极端表现。 二、房室结加速传导 n 房室结加速传导（enhenced A-V nodal conduction）电生理现象： （1）A-H间期小于正常低限60ms； （2）增加心房频率至200bpm，仍能保持 1:1房室传导； （3）增加心房频率，A-H间期延长值 100ms。 二、房室结加速传导 房室结加速传导相伴的PSVT常见两种环 行运动类型： 1、房室旁路参与的AVRT； 2、房室结双径路参与的AVNRT； 因此，短PR综合征不宜称为预激综合征 。 二、 房室结加速传导 图7A 房室加速传导 增加心房频率至200bpm，仍能保持 1:1房室传导，S1R间期 180ms (第1行) ；S1S1 450ms ，S1S2 280ms 时诱发房室旁路参与的房 室折返性心动过速（AVRT） 。 S1R 180ms 二、 房室结加速传导 图7B CAP参与的房室折返性心动过速 诱发心动过速的频率187bpm，P倒置，V1直立，RPE100ms， RPV1120ms，RPE RPV1。心内电生理检查确认左侧隐匿性旁路。 二、 房室结加速传导 图8A 房室加速传导伴DAVNP S1S1 200ppm， 房室传导1:1，S1R 160ms，示房室加速传导； S1S1 500ms， S1S2 300ms时， S2R 180ms；S1S2 290ms时， S2R 240ms， 跳跃延长60ms为房室结双径路。 二、 房室结加速传导 图8B 房室结双径路参与的房室结折返性心动过速 S1S1 500ms，S1S2 270ms时，S2R 260ms诱发AVNRT，频率214bpm，RPE70ms。 三、变异型预激综合征 n心电图特征： nP-R正常，甚至可延长； nQRS增宽，有波； n可有继发性ST-T改变。 三、变异型预激综合征 n 1937年Mahaim和Benatt描述房室结至心 室的结-室纤维，和房室束支至心室的束-室 纤维都称为Mahaim纤维。 n 后认识到Mahaim纤维大部分终止于右 束支，电生理检查证据为右束支电位早于 希氏束电位，故称为结-束旁路和束-室旁 路。 三、变异型预激综合征 n 临床上不多见的，经射频消融治疗成功 的病例是位于右心前侧方的慢传导性房-束 旁路，或慢传导性房-室旁路，有旁路电位 。 三、变异型预激综合征(房-束旁路) 图9 房-束旁路解剖示意图 A图：房-束旁路与右束支连接；B图：房-束旁路与右心室心肌连接 三、变异型预激综合征(房-束旁路) n(一)房-束旁路电生理特点： 房-束旁路与典型旁路不同，表现为： n1、传导速度慢； n2、在心房起搏频率增加或房性期前刺激时 会表现出递减性传导，故称为类结样组织 ； n3、仅有前向传导而无逆传； 三、变异型预激综合征(房-束旁路) n4、与房室结不应期相比 房束旁路不应期 相 对短，易形成逆向型房室折返性心动过 速； n5、腺苷可阻断旁路传导； n6、绝大多数位于右侧房室之间，极少数存 在 于左侧。 三、变异型预激综合征(房-束旁路 ) n（二）心电图表现为： n 1、窦性时QRS波群形态正常或轻微的预激 波； n 2、心房快速起搏出现频率依赖性房室文氏 型传 导阻滞，QRS波呈LBBB型完全预激图形 ； n 3、心动过速时QRS波群呈LBBB型； n 4、电轴左偏。 三、变异型预激综合征(房-束旁路) n（三）TEAP诊断房束旁路：应用带有早搏刺激的 程 序，出现以下表现，有助于房束旁路的诊断 ： n 1、S2刺激后S2R间期延长200ms； n 2、下传的QRS波增宽120ms并出现LBBB图 形； n 3、QRS电轴左偏； n 4、诱发旁路前传型心动过速时QRS波群呈LBBB 图 形，并伴有1：1的逆行P波。 三、变异型预激综合征(房-束旁路) 图10 食管心房电生理检出 房束旁路（该图摘自许原老 师主编的食管心房调搏） 图中为V1导联描记，S1S1联 律间期500ms，S1S2间期 480ms，行反向扫描。随 S1S2刺激的联律间期缩短到 400ms以后，QRS波群逐渐 增宽并出现类左束支阻滞的 图形，并于S2 320ms诱发类 左束支阻滞的宽QRS波群心 动过速。 四、隐匿性预激综合征 n概念： 该旁路无顺传功能，无论窦性心律还是 心房起搏时从不显示预激图形，称为隐匿 性预激综合征（CAP）。 该类旁路的特点：具有逆向传导功能， 并参与房室折返。 四、隐匿性预激综合征 n 食管法心脏电生理可通过诱发顺向型房 室折返性心动过速或旁路逆传性P波证实存 在CAP。 我们的资料显示CAP所致AVRT发 病率显性预激，其占AVRT的66.18%。 n 根据心动过速时逆行P波在各导联的不 同形态及V1与食管导联的RP间期，可初步 判断隐匿性旁路的心房端所在部位。 四、隐匿性预激综合征 n左侧旁路：心动过速时逆行P波在I导联、 V1导联，RPE200bpm。 4、 RPPR， P aVF； 六、WPW并快速性心律失常 患者 男性，10岁。心动过速发作3次就诊。图为V1导联，诱发前 窦性心律为B型预激图形，提示患者存在右侧旁路；应用S1S2S3法反 扫，S1 S1 600ms S1S2 500ms反扫， 当 S3反扫至360ms诱发逆向型 房室折返性心动过速。 图19A S1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 六、WPW并快速性心律失常 心动过速的心律规整，频率214bpm。QRS波宽大，起始部粗钝，宽 大畸形的QRS波群与诱发前窦性心律相同，呈现完全B型预激图形。为逆 向型房室折返性心动过速。 图19B S1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 七、WPW伴Af、AF n发生率约11-39%。 nCampbell：100例中有32例（32%）。 nWellens：157例中有39 例（25%）。 七、WPW伴Af、AF n （一）预激综合征并房颤 n 预激综合征并发房颤是该综合征主要临床 表现之一。约13的预激综合征患者可以发 生心房颤动，明显高于普通群体。 七、 WPW伴Af、AF n发生机制： n 发生机制目前尚不清楚，但有不少依据 提示房室旁路与心房颤动的发生有明显关系 。 n 1、并发心房颤动的WPW者常没有引起心 房颤动的病理基础，如心脏瓣膜病、高血压 心脏病等。 n 2、显性旁路并发心房颤动的发生率明显 高于隐匿性旁路。 七、 WPW伴Af、AF n 3、有资料表明心房颤动的发生与折返性 心动过速明显相关。 n 4、可能是因为心率过快引起心房压力升 高，心肌相对缺血及心房激动顺序异常致心 房易损性增加而引起心房颤动。 n 5、电生理检查中曾观察到阵发性心动过 速演变为心房颤动，多由房性期前收缩诱发 。 七、 WPW伴Af、AF n心电图表现： n 1、具有心房颤动的特点：即P波消失， 代之以f波，RR间期绝对不齐。当心室率过 快也可似匀齐，此时连续记录长导联有助于 鉴别。 n 2、某些导联可见波：有时心室率太快 波可能难以辨认，仔细观察总可以发现QRS 波起始部有顿挫表现。 七、 WPW伴Af、AF n 3、心室率快：其速率多180bpm以上。因 此在房颤时如果心室频率180bpm，应疑 及是预激伴房颤。 n 4、QRS波群时限与形态呈多样性：即宽 大畸形的QRS波与正常形态的QRS波相互交 错，这是预激伴房颤的一个重要特点。 图20 预激综合征（A型）合并心房颤动(AD连续记录) 七、 WPW伴Af、AF AB 图21 预激综合征（B型）合并心房颤动 七、 WPW伴Af、AF n 预激伴发心房颤动的重点是： n 1、如果旁路的前向传导不应期过短，允 许下传的冲动可以达到300bpm，甚至 350bpm，影响血流动力学或转变为心室颤 动，有发生生命危险。 n 2、发现WPW综合征患者发生猝死的危险 性与心房颤动时最短RR间期(sRR)有关。 有一组资料表明在没有心脏疾病的25例发生 心室颤动的WPW综合征患者中，sRR均小 于250ms。 七、 WPW伴Af、AF n（二）WPW综合征伴AF n WPW综合征患者发生AF的情况较少见， n TEAP时S1S1及S1S2刺激可诱发心房扑动 而且多数为发生心房颤动同一患者，常在诱 发期间与心房颤动互相转换，合并存在。 n 七、 WPW伴Af、AF n 诱发心房扑动时可呈现2：1或1：1经 房室旁路前向传导。当发生1：1旁路前向 传导时，导致300bpm左右的快速的心室率 ，应紧急处理。 七、 WPW伴Af、AF 图22 S1S2刺激法诱发心房扑动 体表心电图为A