休克课件_6

休 克 s h o c k 休克研究的历史 1731年Henry Francios Le Dran将shock应用于医学 19世纪，Crile提出“休克是由于血管运动中枢麻痹” 20世纪60年代，Lillehei提出了休克的微循环学说 现代研究： 在已有研究的基础上深入细胞分子水平 休克的概念 n休克系各种致病因素作用于机 体，使其循环功能紊乱，组织 器官微循环灌流严重不足，以 致重要生命器官机能、代谢严 重障碍的全身性危重病理过程 。 休克的病因与分类 一、病因 二、分类 按 病因 分类 按 始动环节 分类 微循环 障 碍 失血 失液 烧伤 创伤感染过敏 心脏和大血管病变 强烈的神经刺激 SHOCK 休克按始动环节分类 | 低血容量性休克 | 血管源性休克 | 心源性休克 休克按血流动力学特点分类 | 高排低阻型休克 | 低排高阻型休克 | 低排低阻型休克 休克的分期与发病机制 微循环 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 微循环衰竭期 微 循 环 microcirculation 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉 缺血性缺氧期 （代偿期 休克早期） 一、微循环的变化 二、微循环障碍的机制 三、缺血性缺氧期微循环变化的代偿机制 缺血性缺氧期 微循环的变化 毛细血管前后阻力增加（以前阻力增加为著 ） 真毛细血管网关闭 动静脉短路开放 微循环灌流减少（少灌少流） 微 循 环 microcirculation 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉 缺血性缺氧期 微循环障碍的机制 交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺 增多（） 血管紧张素、血管加压素、血栓素 、内皮素等增多 缺血性缺氧期 微循环的变化的代偿意义 血液重新分布 自我输血 自我输液 淤血性缺氧期 （可逆性失代偿期 休克期） 一、微循环的变化 二、微循环障碍的机制 三、淤血性缺氧期微循环变化的代偿机制 淤血性缺氧期 微循环的变化 毛细血管前阻力降低 真毛细血管网开放 血细胞（白细胞、红细胞和血小板）的黏附 或聚集 微循环灌多于流（多灌少流） 微 循 环 microcirculation 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管网 直捷通路 动静脉短路 微静脉 淤血性缺氧期 微循环障碍的机制 CO2、乳酸增多致酸中毒 局部舒血管物质增多组胺、腺苷 血管平滑肌细胞膜超极化 内毒素作用NO 血液流变学的改变 淤血性缺氧期 微循环变化失代偿的后果 自身输血、自身输液停止 恶性循环的形成 大出血心输出量BP交感神经兴奋 微动脉 微静脉 收缩 组织缺氧 毛细血管大量开放 组织低灌流 回心血量锐减 微循环淤血 微循环衰竭期 （不可逆期 DIC期） 一、微循环的变化 二、微循环障碍的机制 三、休克难治期微循环变化的代偿机制 微循环衰竭期 微循环的变化 微血管反应性显著下降 真毛细血管内血液淤滞 DIC的发生 微循环麻痹（不灌不流） 微循环衰竭期 微循环障碍的机制 DIC(disseminated or diffuse intravascular coagulation)的发生 全身炎症反应综合征（SIRS,systemic inflammatory response syndrome） 休克与 DIC 的关系 休克与DIC相互因果 休克不一定合并DIC 若休克合并DIC则必然难治 DIC不是休克难治的唯一因 素 全身炎症反应综合征（SIRS ） 感染或非感染因素作用于机体而引 起的失控的自我持续放大和自我破 坏的炎症。表现为播散性炎症细胞 活化和炎症介质泛滥到血浆并在远 隔部位引起全身炎症 SIRS判定标准 具备下列二项或二项以上： 体温38或 36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 32mmHg 白细胞记数12109/L，或 4.0109/L或幼稚粒细胞10% 促炎介质抗炎介质 促炎介质 抗炎介质 促炎介质 抗炎介质 细胞死亡 器官功能障碍 免疫抑制 感染易感 SIRS CIRS MARS 微循环衰竭期 微循环变化的后果 循环衰竭 毛细血管无复流 多器官功能衰竭 多器官功能障碍和衰竭 MODS（mutiple organ dysfunction syndrome） 在严重创伤、感染和休克时，原无器 官功能障碍的患者在短时间内相继出现两 个以上器官系统的功能障碍 分期程度血压压脉搏尿量 皮肤粘 膜色泽泽 神志 缺血性 缺氧期 代偿偿期 可正常细细速减少苍苍白 烦烦躁 不安 淤血性 缺氧期 失代偿偿 期 降低细细弱少尿发绀发绀 表情 淡漠 微循环环 衰竭期 不可逆 期 测测不出 摸不清无尿 出现现 淤斑 意识识 模糊 休克的细胞代谢改变 供氧不足、糖酵解加强 能量不足、钠泵失灵、钠水内流 局部酸中毒 细胞的损伤（膜、线粒体、溶酶体） 细胞凋亡 休克时体液因子的变化与全身反应 影响血管紧张性 影响血管通透性 直接损伤细胞 休克肺 内毒素 白细胞 微聚物 氧自由基 炎症介质 过滤 肺 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC 通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调 PaO2呼吸困难 休克肾 早期肾缺血 GFR 功能性肾衰 肾毒素 肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿 血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒 休克肝、肠 休克 肠屏障功能降低 肝功能严重受损 内毒素入血 肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC 恶性循环 腹痛、消化不良 呕血、黑便、黄疸 心功能障碍 原发：心源性休克 继发：休克中、晚期 血压进行性下降 受体兴奋 心率增快 收缩性