低血容量性休克指南解读课件

低血容量性休低血容量性休 克指南解读克指南解读- 20072007 南京市第一医院重症医学科 吕红 定义：休克定义：休克 区别别：加入了有关氧代谢谢障碍的内容 传统概念 有效循环血容量不足 组织器官微循环障碍 现代概念 有效循环血容量不足 组织器官微循环障碍 细胞水平急性氧代谢障碍 定义定义 血容量丢失 血容量外源性丢失 血容量内源性丢失 休克 有效循环血容量减少 组织 灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 低血容性休克 低血容量休克致死的主要原因是组织低灌注及 大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS 推荐意见推荐意见1 1： 应重视临床低血容量性休克及其危害（应重视临床低血容量性休克及其危害（E E级级 ） 创伤 目前1-40岁人群组的首要死亡原因 创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因 创伤后死亡按时间分为三个高峰 低血容量性休克死亡人数占创伤总死亡的10-40% 主要集中在创伤后的数小时内 创伤 后 6h 21% 创伤 后4W内 29% 创伤 后 瞬间死亡 50% 1 早期诊断 2 监测 3 治疗 4 复苏与预后评估 传统的诊断标准传统的诊断标准 低灌注 的表现 CVP2mmol/L）、碱缺失（10ug kgmin 增加肾血流量和钠的排除 增加心肌收缩力和心率 外周阻力增加血压升高 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 兴奋1和2受体 低血容量性休克充分液体复苏后仍存在低心排，应 使用多巴酚丁胺 心率加快，心肌收缩 力增强 1 血管扩张，后负荷 减少 2 缩血管药物缩血管药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 新福林 增加外周阻力来提高 血压 不同程度的收缩冠脉 加重心肌缺血 仅用于难治性 休克 纠正酸中毒纠正酸中毒 推荐意见18： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量 复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D级） 代酸的处理应着眼于 病因处理、容量复苏 等干预治疗 过度血液碱化使氧解 离曲线左移，不利于 组织供氧 碳酸氢盐的治疗只用 于紧急情况或PH60mmHg -神志改善 -尿量0.5ml/h.kg 50-85%达到上述指标的低血容量休克患者仍存在组 织低灌注 推荐意见20： 传统临 床指标对指导低血容量休克治疗有一定 临床意义，但不能作为复苏终点目标（D级） 复苏终点复苏终点 推荐意见21： 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与 低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果 的评估应参考这两项指标（C级） 复苏终点复苏终点 血乳酸 -浓度正常2mmol/L为标准 持续血高水平的血乳酸（4mmol/L)预示患者的预 后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者 的预后 动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间 与预后密切相关，复苏时应 24h内将血乳酸降 至正常水平 复苏终点复苏终点 碱缺失 -轻度：-2-5mmol/L -中度： -6-14mmol/L -重度：-15mmol/L 碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充 量相关 碱缺失加重与进行性出血有关 推荐意见22: 碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监 测（B级） 控制性液体复苏控制性液体复苏 推荐意见23： 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制 性复苏，收缩压维 持在80-90mmHg，保证重要脏 器的基本灌注，并尽快止血 出血控制后再积极容量复苏（D级） 控制性液体复苏 -在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏 ，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的 灌注和氧供 -避免早期积极复苏带来的副作用 控制性液体复苏控制性液体复苏 -控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率可 达到100% -为控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率 仅22% 未控制出血时 早期积极复苏 稀释性凝血障碍 栓塞凝血块脱落 血红蛋白降低 病死率 增加 控制性液体复苏控制性液体复苏 颅脑损伤患者：合适的灌注压是保证中枢神经组织 氧供的关键 合并颅脑损伤的失血