天津医科大学课件---骨关节疾病影像诊断.ppt

骨骼肌肉系统影像诊断 第三军医大学西南医院放射科 陆明 讲课内容及顺序 内容 骨骼系统 关节 顺序 检查技术 影像观察与分析 疾病诊断 骨骼系统 检查技术 影像观察与分析 疾病诊断 检查技术 X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查 X线检查的优点及限度 q优点 q骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮 质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示 病变范围和程度，作出定性诊断。 q限度 qX线表现比病理改变和临床表现出现晚 q很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现 常用X线检查方法 q 透视（fluoroscopy） 用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位 q 照片（plain film） 1 一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位 2 包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节 3 表现轻微或诊断困难时需加照对侧 q 血管造影（angiography） 多用于肢体动脉，主要用于血管疾病的诊断和良 、 恶性肿瘤的鉴别 X线检查 CT检查 优点 密度分辨率高：脂肪、肌肉、软 骨等均能很好识别；能识别细微 的钙化和骨化 检查方法 平扫：最好双侧对照；软组织窗 和骨窗并用 增强：确定病变范围和性质。 CT MRI检查 优点和限度 优点：软组织和骨髓显示好；能 任意平面和三维成像 限度：对钙化和细小骨化显示差 检查方法 平扫：线圈、序列、层面等选择 增强：Gd-DTPA 影像观察与分析 原则 必须联系正常的局部解剖 全面、细致观察密度和信号改变，推 测其病理学基础 结合临床表现和实验室检查综合分析 内容（主要掌握X线平片） 骨骼系统正常表现 骨骼系统病变的基本表现 骨骼系统正常X线表现 骨的结构与发育（略） 长骨 小儿长骨 成人长骨：骨干和骨端 脊柱 小儿长骨 特点：有骺软骨，且未完全骨化 1. 骨干（diaphysis） 骨皮质：中部厚两端薄均匀致密影 骨髓腔：含造血组织和脂肪 无结构半透明区 骨膜：骨皮质内外两侧不显影 滋养动脉 2. 干骺端（metaphysis） 临时钙化带：骺板软骨基质的钙化 小儿长骨 3. 骺（epiphysis） 出现二次骨化中心时才显 影 4. 骺板（epiphyseal plate） 干骺端与骺之间，二者骨 性联合后骺线消失 脊柱 序列、曲度 组成 脊椎：椎体和椎弓 椎间盘 椎间隙（intervertebral space） 椎间盘软骨板，髓核和纤维环组 成 脊柱X线表现 脊柱X线表现 骨骼基本病变X线表现 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生 骨质坏死 骨内与软骨内钙化 矿物质沉积 骨胳变形 周围软组织病变 骨质疏松（osteoporosis） 定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少， 骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比 例正常 X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现 ） 常见病 广泛性老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或 内分泌障碍 局限性废用性 骨质疏松 废用性骨质疏松 骨质软化（osteomalacia） 定义：一定单位体积内骨组织有机成分 正常，而矿物质含量减少 X线表现：骨密度减低 与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边 缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等 常见病 佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等 骨质软化 佝偻病 骨质密度的普遍减低 骨皮质变薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼弯曲、骨折 干骺端宽大呈杯口状 ，骺与干骺端距离增 宽 骨质软化 肾性骨营养不良 骨质破坏（destruction of bone） 定义：局部骨组织为病理组织代替 而造成骨组织消失 X线表现：骨质局限性密度降低 骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无 骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬 状 常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿 瘤样病变 骨质破坏 溶骨性骨肉瘤 骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis) 定义：一定单位体积内骨量的增多 X线表现 骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗 、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 常见病 局限性慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤 ，骨肉瘤或成骨性转移瘤 普遍性某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病 骨质增生硬化 成骨型骨肉瘤 骨膜增生 (periosteal proliferation) 定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细 胞活动增加引起的骨质增生 X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不 同而表现亦异 常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出 血等 骨膜增生 骨髓炎 骨质坏死（necrosis of bone） 定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨 称为死骨 X线表现：骨质局限性密度增高 原因绝对高密度和相对高密度 常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性 坏死和外伤骨折后等 骨质坏死 慢性骨髓炎 密度减低的病变 骨质疏松，骨质软化，骨质破坏 密度增高的病变 骨质增生硬化，骨膜增生，骨质 坏死，骨内与软骨内钙化 疾病诊断 骨骼病变诊断要点 部位 病变范围 病变边缘 病变特征表现 数目 骨骼疾病诊断 骨骼与软组织创伤 骨与软组织感染 骨与软组织肿瘤及瘤样病变 全身性疾病的骨骼改变 骨骼与软组织创伤 骨折 1 长骨骨折 2 脊椎骨折 椎间盘突出 肌腱与韧带损伤 长骨骨折 骨折的基本X线表现 指骨的连续性中断或骨骺分离 ，X线上可见不规则透明线 骨折的类型 骨折对位与对线关系 确定移位长骨以近端为准，脊椎 以下位脊椎为准 骨折 小儿骨折 骺离骨折 骺线增宽，骺于干骺端对位异常 或骺与干骺端一并撕脱 青枝骨折（green stick fracture） X线上不见骨折线，仅见局部骨皮 质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折 、凹陷或隆突 小儿骺离骨折 小儿青枝骨折 骨折愈合 肉芽组织修复期 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂 ，X线不显影 原发骨痂连接期 1-2周 骨性骨痂 临床愈合期，可见 骨痂及骨折线 骨性愈合期 3-12月，骨折线消失 塑型期 骨折再建 骨折并发症 延迟愈合和不愈 合 畸形愈合 外伤后骨质疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎 常见骨折 Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折 ） 桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段 向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角， 可伴尺骨茎突骨折 肱骨髁上骨折 多见于儿童 股骨颈骨折 多见于老人 Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨颈骨折 CT在骨折中的作用 用于解剖复杂部位 三维重建对临床优点帮助 髋臼粉碎性骨折 MRI在骨折中的作用 显示骨折线差，但显示断端及周围 出血、水肿和软组织损伤情况和邻 近组织和脏器情况好。 骨挫伤（bone bruise）：外力作用 引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出 血。 T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 可自愈 脊椎骨折X线表现 常见于活动范围较大的脊椎， 如颈5,6、胸11,12、腰1,2等， 单个椎体多见 X线表现 椎体呈楔形，可见横形不规则 致密带，椎间隙多正常。可伴脱位 。 脊椎骨折 脊椎骨折CT表现 能显示骨折类型、骨折片移位 程度、椎管变形和狭窄及椎管 内骨折片或椎管内血肿等 骨折类型 爆裂骨折：椎体垂直方向上的粉 碎骨折 压缩骨折：椎体密度增高而不见 骨折线，矢状位上椎体变扁呈楔 形 脊椎骨折MRI表现 爆裂骨折：椎体上下骨板的皮质骨低 信号失去完整性；椎体呈长T1长T2信 号 单纯压缩骨折：椎体楔形变，信号同 上 骨折脱位 椎间盘损伤：T2WI信号变低或消失 韧带断裂 脊髓损伤 椎间盘突出X线表现 椎间隙均匀或不对称狭窄，特别是后宽 前窄 椎体边缘尤其是后缘出现骨赘 脊椎排列变直或侧弯 Schmorl结节：椎体上或下面圆形或半圆 形凹陷区，边缘有硬化线 椎间盘膨出CT表现 椎间盘边缘均匀超出相邻椎体终板边缘 椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一 致即向前微凹，也可呈平直或对称性均 匀一致的轻度弧形 硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无受压、变 形 椎间盘突出CT表现 直接征象 突出于椎体后缘的弧形软组织密度影 ，其内可见钙化。 间接征象： 椎管和硬膜囊间的脂肪层受压、变形 甚至消失。 神经根被推压移位 硬膜囊受压变形。 椎间盘突出 椎间盘变性MRI表现 椎间盘变薄、变扁 T2WI上髓核和纤维环内侧部信号变 低或不均匀。 椎间盘膨出MRI表现 椎间盘变性，矢状位上椎间盘向后隆起 。 轴位上膨出的椎间盘均匀超出椎体边缘 或表现为椎体后缘光滑的弧形影突向椎 管。 脊膜囊和神经根鞘受压不明显。 椎间盘突出MRI表现 矢状位 突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后 方伸出，信号与主体部分一致。 横断面 突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于 椎体后缘 硬膜外脂肪受压、变形、消失 硬膜囊受压，神经根鞘受压 直接显示脊髓受压 椎间盘突出 椎间盘突出的鉴别 硬膜外瘢痕 手术病史，信号低于椎间盘，增强明显 肿瘤 有明显强化，合并椎骨破坏，椎间孔扩大 椎间盘炎及骨髓炎 常伴骨破坏和增生硬化 肌腱与韧带损伤半月板撕裂 多发生于后角，T1WI最敏感 级：半月板内点状或小结节状高信号， 不伸延至半月板上下关节面半月板变性 。 级：半月板内水平走行的线状高信号， 常伸延至半月板与关节囊交界处，但不伸 延至半月板的关节面半月板退行性变。 级：延伸到半月板关节面的线状或形态 复杂的高信号半月板撕裂。 半月板撕裂 骨与软组织感染 化脓性骨髓炎 软组织感染（略） 骨结核 化脓性骨髓炎 致病菌：金葡菌 感染途径：血行，附近软组织或关节 直接延伸，开放性骨折或火器伤进入 临床表现：发病急、高热和明显中毒 症状，患肢活动障碍和深部疼痛，局 部红肿和压痛 急性化脓性骨髓炎 病变过程 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在 近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓 肿。其蔓延途径为： 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经 哈氏管进入骨髓腔。 如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进 入关节内 骨髓炎蔓延途径 急性化脓性骨髓炎X线表现 2周内仅见软组织改变 肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列 ，近外侧呈网状。 2周后见骨骼改变 不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生 和死骨 股骨急性化脓性骨髓炎 胫骨急性化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎CT、MRI表现 CT 很好显示软组织感染、骨膜下脓肿 、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。 尤其是小的破坏区和小的死骨。 MRI 在确定髓腔侵犯和软组织感染范围 方面有优势。 慢性化脓性骨髓炎X线表现 明显的骨质增生和骨膜反应 大片死骨、死腔 骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成 胫骨慢性骨髓炎 股骨慢性骨髓炎 慢性骨脓肿 （Brodie Abscess） 干骺端中心部位圆形、卵圆形破坏区 ，长轴与骨干长轴平行，边界锐利， 破坏区中很少有死骨 周围有骨硬化带 多无骨膜反应 无软组织肿胀或瘘管 慢性骨脓肿 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎） 骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明 显增生。 骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗 ，边缘不整。 局部密度高，小的破坏区不易发现。 骨结核X线表现 长骨结核 骺、干骺端结核 骨干结核 脊椎结核 骺、干骺端结核 可形成脓肿 类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生 ，骨膜反应轻，泥沙状死骨与化脓性骨 髓炎区别 蔓延途径 破坏骺而侵入关节。 破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管 。 很少向骨干发展。 干骺端结核 短骨骨干结核 多发生于5岁以下儿童 。典型的表现为骨内 囊性破坏，骨皮质变 薄，骨干膨胀，可见 广泛平行层状骨膜增 生。很少侵及关节 骨囊性结核或骨气鼓 长骨骨干结核 骨松质局限性 破坏，很少骨 质增生，可有 轻微骨膜反应 。 脊椎结核 腰椎多见，多累及相邻的两个椎体 ，附件较少受累 典型表现 骨质破坏。 椎间隙变窄或消失。 脊椎变形。 冷脓肿形成和钙化。 腰椎结核伴冷脓肿 骨结核CT诊断 骨结核 显示骨质破坏区，周围软组织肿胀 ，结核性脓肿等。 脊椎结核 显示椎体及附件的骨质破坏、死骨 和椎旁脓肿优于平片。 骨结核MRI诊断 对脓肿的部位、大小形态和椎管 内侵犯的显示优于平片和CT。 脓肿呈长T1长T2信号，其内可见 斑点状或索条状低信号影，代表 脓肿内的纤维化或钙化。 颈椎结核MRI 骨结核鉴别诊断 长骨干骺端结核慢性骨脓肿 脊椎结核鉴别 压缩性骨折：外伤史，无骨质破坏， 椎间隙不窄。 脊椎骨髓炎：发病急，进展快，骨质 硬化出现早且明显。 椎体转移：椎间隙改变轻，一般无椎 旁软组织影。 骨与软组织肿瘤及瘤样病变 良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤，骨囊肿 原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤 转移性骨肿瘤 软组织肿瘤和肿瘤样病变 骨肿瘤的影像诊断要求 是否为肿瘤 良性还是恶性，原发还是转移 组织学类型 侵犯范围 是否为肿瘤 良性还是恶性，原发还是转移 组织学类型 侵犯范围 骨肿瘤诊断时观察要点 发病部位 病变数目：转移和骨髓瘤常多发 骨质变化 骨质破坏：膨胀性、压迫性；浸润性 骨质增生 骨膜增生：Codman三角等 周围软组织变化 骨肿瘤诊断需结合临床 发病率 年龄 症状与体征 实验室检查 AKP升高；Bence-Jones蛋白等 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（P87） 生长情况 局部骨变化 骨膜增生 周围软组织变化 骨巨细胞瘤 （giant cell tumor of bone） 又名破骨细胞瘤 2040岁多见 好发于四肢骨端 临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，可 有局部发热和静脉曲张 有良性、成长活跃和恶性之分 骨巨细胞瘤X线表现 骨质破坏 偏心性：晚期在中央。 膨胀性：膨胀明显时只有薄层骨壳。 分房型：多见，可见数量不等，纤细的骨嵴 皂泡状改变。 溶骨型：少见，无皂泡状骨性间隔。 破坏区内无钙化、骨化。 边缘无硬化带和无骨膜反应。 恶性征象 肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱 ，侵犯软组织出现肿块等 骨巨细胞瘤 肱骨骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤CT、MRI表现 位于骨端的囊性膨胀性骨质破坏区 骨破坏与正常骨小梁交界处无骨增生硬 化带 骨破坏区可出现液化坏死、出血（液液 平面），无钙化和骨化 骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤 骨囊肿（Bone cyst） 多见于青少年，多发于长骨干骺端 卵圆形或圆形、边界清楚的透明区 ，其内无骨隔 囊肿沿长骨长轴发展，可呈膨胀性 骨皮质变薄，边缘规则 无骨膜反应 囊内呈均匀水样密度，可有出血 骨囊肿 骨肉瘤 （osteogenic sarcoma） 多见于青年男性 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端 。干骺端为好发部位。 临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功 能障碍。局部皮温高伴静脉怒张。 可发生早期远处转移。 血AKP常增高。 骨肉瘤X线表现 基本X线表现 肿瘤新生骨 云絮状、针状、斑块状等。 骨质破坏 骨膜反应 多层葱皮样、垂直针状等。 软组织肿块 骨肉瘤X线表现 成骨型骨肉瘤 瘤骨形成为主，软组织肿块中多有肿瘤骨生成 ，骨膜增生明显 溶骨型骨肉瘤 骨质破坏为主，少有骨质生成。骨膜增生被肿 瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角 Codman三角 混合型骨肉瘤 在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见瘤骨，可 有不同程度的骨膜增生 溶骨型骨肉瘤 成骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤 骨肉瘤CT、MRI表现 显示肿瘤骨比平片敏感 很好显示肿瘤和邻近结构的关系 很好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围 增强后实质部分（非骨化部分） 强化明显 转移性骨肿瘤X线表现 最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移。常 多发。血清碱性磷酸酶可增高。 溶骨型 占大多数。发生于脊椎的椎间隙多正常 。椎弓根多受侵蚀、破坏。 成骨型 前列腺癌最多见。多发生与腰椎及骨盆 。 混合型 转移性骨肿瘤 溶骨性转移前列腺癌转移 转移性骨肿瘤CT、MRI表现 CT 比平片敏感，能清楚显示局部软组织肿块的 范围、大小及与邻近脏器的关系。 MRI 能检出平片、CT甚至核素不能发现的转移灶 能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤 能明确数目、大小、分布和邻近组织是否受 累 前列腺癌转移 软组织肿瘤和瘤样病变 平片价值不大，CT有限度，MRI为首选 多数情况下不易确定肿瘤的组织来源和 良恶性 少数有特征性表现，可作出正确诊断 囊肿：关节附近，边缘锐利，均匀，无强化 。 脂肪瘤：密度、信号与皮下脂肪一致。 血管瘤：边缘不规则，瘤内常有扭曲扩张的 血管，可见静脉石等。 肌肉间血管瘤 全身性疾病的骨骼改变 代谢性骨病 维生素D缺乏性佝偻病 内分泌性骨病 巨人症与肢端肥大症 垂体性侏儒 关节 不动关节 纤维性关节，如颅缝 微动关节 软骨性关节，如耻骨联合 能动关节 滑膜性关节，如四肢关节 关节 检查技术 影像观察与分析 疾病诊断 检查技术 X线平片 正侧位。不能显示关节囊、关节软 骨 关节造影（arthrography） CT 薄层扫描、CT关节造影 MRI 薄层扫描，表面线圈，多平面扫描 ，MRI关节造影 四肢关节正常X线表现 骨端：两个或以上 关节软骨：透明软骨 关节囊：外层致密结缔组织 内层滑膜 关节间隙：包括关节软骨及其间真 正的微小间隙和少量滑液 正常关节线图 正常关节 关节病变基本X线表现 关节肿胀（swelling of joint） 关节破坏（destruction of joint） 关节退行性变（degeneration of joint ） 关节强直（ankylosis of joint） 关节脱位（dislocation of joint） 关节肿胀 常由于关节积液或关节囊极其周围软组 织充血、水肿、出血和炎症所致。 X线表现 关节周围软组织肿胀，密度增高。大量积 液时可见关节间隙增宽 常见病 炎症，外伤，出血性疾病 关节破坏 关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理 组织所侵犯代替所致。 X线表现 关节软骨破坏关节间隙变窄 累及关节面骨质相应区骨破坏和缺损 常见病 急性化脓性骨髓炎：始于持重面或从关节边缘侵 及软骨下骨质，破坏范围广泛 关节滑膜结核：始于边缘，虫蚀状 类风湿性关节炎：晚期才引起关节破坏，也始于 边缘，呈小囊状 关节退行性变 缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板吸收并逐渐 为纤维组织或纤维软骨所替代。骨性关节面增生、硬 化并形成骨赘。关节囊肥厚，韧带钙化。 X线表现 早期骨性关节面模糊、中断、消失。 中晚期关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关 节面边缘骨赘形成。 常见病 老人，运动员，搬运工等。 关节强直 骨性强直 关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。X 线表现为关节间隙明显变窄或消失，有骨 小梁通过关节连接两侧骨端。常见于急性 化脓性关节炎愈合后 纤维性强直 X线上可见狭窄的关节间隙，但无骨小梁 贯穿。常见于结核 关节脱位 组成关节骨骼的脱离、错位。 分为完全脱位和半脱位。 常见病 多为外伤性，也有先天性或病理性。 关节病变基本CT表现 关节肿胀 可见关节囊肿胀、增厚，关节腔及附近滑膜囊积液 。 关节破坏 能显示细小骨质破坏，软骨破坏导致的关节间隙变 窄易于发现。 关节退行性变 各种征象均容易发现。 骨性强直 关节脱位 易于发现平面难以发现的脱位。 关节病变基本MRI表现 关节肿胀 可见关节囊增厚，滑膜层高信号，对关节积液敏感 。 关节破坏 直接显示关节软骨破坏情况。 退行性变 对关节软骨改变更具优势。 关节强直 关节脱位 还可直观显示合并损伤。 关节疾病诊断 关节外伤 关节感染 慢性关节病 关节脱位 肩关节脱位 前脱位：又分为喙突下、锁骨下和盂下 三种。常合并肱骨大结节或肱骨颈骨折 。 后脱位：少见。 肘关节脱位 常为后脱位。 肩关节前脱位伴大结节撕脱 肘关节后脱位 髋关节脱位 后 前 化脓性关节炎 急