血液病-再生障碍性贫血 ppt课件

再生障碍性贫血 Aplasti anemia (AA) 定义： v 是一组骨髓造血组织减少，造血 功能衰竭，导致周围血全血减少的 综合征。 病因 v药物：氯霉素、非甾体类消炎药、磺胺药、抗甲 状腺药、抗精神病药等 v化学毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚 (PCP) v放射： v病毒感染：病毒性肝炎 v免疫因素： v遗传： vPNH:AA-PNH综合症 发病机制 v一、造血干细胞减少：60年代 v二、造血微环境异常：70年代 v三、免疫异常：70年代 分类 v一、病因分类：原发性、继发性 v二、疾病严重程度分类：急性、慢性 （一）急性：临床表现 血象 骨髓 （二）慢性：临床、血象、骨髓 临床表现 v贫血 v出血 v感染 实验室检查 v血常规： v骨髓像： v骨髓活检： vECT: v其他：NAP积分、染色体检查 诊断 v全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 v一般无肝脾淋巴结肿大 v骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低 ，巨核细胞减少，碳核细胞增多，骨髓非造 血细胞增多；活检造血面积减少 v除外其他引起全血细胞减少的疾病 鉴别诊断 vPNH vMDS vAL vMH v急性造血功能停滞 v脾功能亢进 v转移癌 AA与PNH v鉴别要点 AA PNH 出血 多、重 少、轻 感染 较多 较少 巩膜黄染 无 部分有 肝脾肿大 一般无 部分有 血小板 波动小 波动大 感染时WBC 不上升 上升 v鉴别要点 AA PNH 网织红细胞 减少 增高 骨髓增生度 减低-重度 减低、活跃、明 显活跃 血清胆红素 不增高 轻度增高 Rou，s实验 阴性 阳性 糖水实验 偶阳性 阳性 酸溶血 阴性 阳性 CD55/CD59 正常 减低 治 疗 1.支持治疗 :输红细胞，预防、控制出血，预防、控 制 感染 2.分型治疗 ： 3.早治疗：治疗前病程小于半年者，有效率达90% ，小于2年者达74%，大于2年者57.9%. 4.坚持治疗:方案确定后坚持半年以上. 5.维持治疗: 6.联合治疗 7.合并症的治疗 支持治疗 v贫血:Hb小于60g/L,患者适应较差时,RBC输 注 v出血:一般止血剂、雄激素、糖皮质激素、 血小板输注 v感染：预防、治疗 雄激素 一、机理：1、通过促进造血细胞生长因子的释放刺激造 血：肾脏产生EPO，单核巨噬细胞产生GM-CSF。 2、直接作用于造血细胞促进造血：5-双 氢睾丸酮 二、分类：1、17-烷化雄激素：康力龙。2、睾 丸素酯类：丙酸睾丸酮。3、其他非17-烷化雄激 素类：苯丙酸诺龙。4、睾丸酮的中间活性代谢 产物：安雄。 三、副作用：1、男性化及对生殖系统的影响；2 、对生长和骨骼成熟的影响；3、肝脏；4、热源 反应；5、其他：水钠储留，高脂血症，克隆性 疾病 v中药： v骨髓移植 v造血刺激因子 免疫抑制剂 vATG/ALG 属于多克隆抗T细胞抗体，为马或兔免疫血清。 ATG以胸腺细胞作为抗原，ALG应用胸导管内或 外周血或脾脏内的T细胞作为抗原制备而成。二者 均可选择性的减少T细胞，有较强的免疫抑制和细 胞毒作用，对SAA病人是标准的治疗药物，其疗 效机制，主要能够解除活化的T细胞对骨髓造血细 胞的抑制，并且能诱导T细胞释放造血生长因子促 进造血，从而达到治疗AA的目的。 vhATG常用剂量为1540mg/(kgd)连续静滴4 10天，通常为15mg/(kgd)，连续5天，在静滴前 24小时应做皮内试验，阴性后应用，为了预防血 清病样反应，在停用ATG/ALG后第7天每日口服 泼尼松1mg/(kgd)，约一周。rATG剂量为2.5 3.5mg/(kgd)，连续5天。 单用ATG/ALG的有效率约50%（4080%）。根 据Paquet资料（1995），治疗146例AA，其6年 生存率N-SAA为71%9%；SAA组为48%7%； VSAA组为38%7%。因此与病情轻重有关。国内 以ATG/ALG与雄激素合用治疗SAA124例，其有 效率为51.6%（储榆林等，2000）。 v治疗的效果与病情、年龄、疗程和制品的来 源以及对症支持疗法有关。ATG/ALG一个 疗程无效者，再用第二个疗程时有效率仍可 达43%；最初对马ALG无效者可用兔ATG 替代，剂量为3.5 mg/(kgd)5d，有效率可 达77%（Di Bona，1999）。此外 ATG/ALG治疗AA三年复发率约为30%，再 次应用ATG/ALG对复发患者仍可部分好转 。在治疗过程中以ATG直接结合CD34+细胞 的检测提示可反映治疗效果的变化（表2） 。 ATG/ALG的主要近期不良反应以发冷、发热多见 ，血小板或全血减少，血清病发生率约60%。远 期不良反应可出现一些迟发性克隆性和恶性疾病 。欧洲登记处资料，10年中认定为PNH为13%， MDS为9.6%，AML为6.6%（1999）。最近德国 Frickhofen等（Blood，2003）报导了随访11年 的结果，25患者出现以上异常。有的报导随访4 年时有3患者发生MDS/AML（Blood，2003） 。 v2、环孢素A 环孢素A（CsA）在临床上已应用约30年，最初用于器官 移植的排斥反应，近15年方用以治疗AA，其作用机理与 ATG/ALG不同，它能选择性的阻断依赖Th细胞的免疫应 答并能抑制T细胞活化中的IL-2、IL-4、TNF-和IFN-等 基因的转录活性，同时能够阻止IL-2受体的表达而发挥其 免疫抑制效应，从而恢复正常造血。 应用CsA治疗SAA的历史较ATG/ALG为晚，近10 多年来已积累了较多病例，治疗的剂量与疗程已 趋一致，每日以37mg/kg为佳，增加剂量并不 增效，用药时间至少4个月，但3个月多可起效， 血象稳定后再维持3个月左右然后逐渐减量及停用 。单用CsA治疗AA的有效率约为40%。 多数文献认为CsA治疗AA不引起克隆性或继发性恶性疾病。在小剂量 治疗时副作用轻微，以齿龈增生、皮肤多毛、两手微颤以及消化道反 应较为常见，一般不影响继续治疗，但仍需定期观察肝肾功能。当剂 量为每日5mg/kg时，偶见肾功Cr微升并可逆，大于5 8mg/kg时约1/3 Cr高于正常，部分患者由于肾缺血和钠潴 留可导致高血压，经对症处理可恢复正常。肝功异常者甚 少见。另外约30%病人发生赖药。 v3、糖皮质激素 常选用甲基强的松龙（ Mepr），该药血浆半衰期较长，盐代谢作 用较弱，可作为ATG/ALG治疗SAA时的辅 助药物，剂量应偏低，以防治ATG/ALG的 血清病反应。以往曾单用HD-Mepr治疗 SAA亦取得一定效果，认为与ATG/ALG合 用疗效更好 。 v进一步，通过前瞻性随机对比研究， ATG+HD-Mepr和ATG+LD-Mepr两组的疗 效基本相似，而且HD-Mepr组不仅近期的 副作用大如高血压、糖尿病和感染较多见， 迟发性副作用如股骨头无菌性坏死亦较常见 ，高达21%，而LD-Mepr组无一例发生（ Doney等，1992）。以往单用HD-Mepr亦 同样出现以上副作用，因此应慎重使用。 v4、 AA的联合治疗 因A