心电图知识讲座ppt课件

心电图学 （Electrocardiogram,ECG) 为什么要学心电图？ q心电图是诊断心血管病的重要方 法之一 q临床应用广泛 q简便易行，花费少 什么是心电图呢？ 临床心电图学就是把身体表面变 动着的电位记录下来，给予适当 的解释，以辅助临床诊断的一门 学问。 心电图的临床使用价值 q心肌梗死 q心肌缺血 q心律失常 q房室肥大 q某些电解质紊乱 心电图的局限性 q不能反映心脏的储备功能。 q不能为临床提供病源诊断。 q心脏病的严重程度与心电图表现 无平行关系。 q对阵发性心律失常不易捕捉。 第一节 心电图的基础知识 一、心电图的发生原理 q静息电位（跨膜电位） q心肌的除极与复极 q电偶学说 q容积导电 q心电向量 q心电图产生的原理 心脏特殊传导系统示意图 心脏机械收缩之前，先产生电激动 ，心房和心室的电激动可经人体组织传 到体表。心电图（ECG）是利用心电图 机从体表记录心脏每一心动周期所产生 电活动变化的曲线图形。 心脏激动的顺序： 0.01秒:激动从室间隔左侧上1/3与中1/3交 界处开始除极,自左向右产生一个右前下 (或上)的瞬间综合向量。 0.02秒：激动使室间隔右侧，左、右心室 尖部除极，由于左侧肌厚，因此产生的 心向量也大，形成一个较大的左前下的 瞬间综合向量。 0.04秒：左、右心室除极，由于左室壁很 厚，便形成一个很大的向左下稍后的瞬 间综合向量。 0.06秒：右室及左室的绝大部分已除极 完毕，仅存左室基底部除极，则形成一 个较小的向左后上的瞬间综合向量。 将各顶端连接起来，便形成一个环形 轨迹。这种由一个心动周期中循序出现 的瞬时综合心电向量的顶端连接起来所 构成的环形轨迹，称心电电向量环环。心电 向量环在额面、横面、和侧面上的投影 就叫心电向量图。 心电图产生的原理 一个立体向量环，经过两次投影， 第一次投影把立体向量图投影在额面 、平面上，成为平面向量图，这便是 目前心电向量图学中习用的平面向量 图学；再把额平面向量图以平行光线 自不同角度投影在某移动着的心电图 纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导 联心电图；把横面向量图也以平行光 线自不同角度投影在移动着的心电图 纸上，就形成了心前导联心电图。 二、电极与导联 v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF v胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联系统反映矢状面情况 胸前导联反映水平面情况 肢体导联的导联轴与六轴系统 肢体导联的连接 肢体导联包括： 、avR、avL、avF 在心电图机上用四个夹子来连接 红夹子：右上肢 黄夹子：左上肢 绿夹子：左下肢 黑夹子：右下肢 胸前导联的连接 导联位置 V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁骨中线与5肋间隙 交点 V5 V4水平与腋前线交点 V6 V4水平与腋中线交点 选用导联 第二节 心电图的测量 心电图测量 常规心电图的波形组成和测量示意图 一个典型的心电图包括以下成分 四个波群：P、QRS、T 、U 两 个 段： P-R段和ST-T段 两个间期：P-R和Q-T 一、心电图记录纸的组成 v 记录纸上的横坐标代表时间： 因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以 每小格的时间是0.04秒。 v记录纸上的纵坐标代表电压： 定标是10mm为1mv，所以每小格电压 是0.1mv。 v电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大 。 二、心率的计算：即每分钟心动 周期的次数 1、当心率规则时： 公式法： 心率（HR）=60/ P-P（R-R）间期 单位为秒 心率（HR）=300/ P-P（R-R）之间的大格数 如P-P间距为0.8秒 心率= 60/0.8 =75次/分 如P-P间距为1.0秒 心率= 60/1.0 =60次/分 查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每 分钟心率数，免去了上述的麻烦。 目测法： 如P-P间距为两个大格则 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分 如P-P间距为三个大格则 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分 如P-P间距为四个大格则 心率（ HR ）= 300/4 =75次/分 2、当心率绝对不规则时（如房颤） 心率（HR）=可数6秒钟（25个小格） 内R波的个数，再乘以10得平均心率。 三、各波振幅与时间的测量 1、测量各波的振幅时： 正向波从参考水平线的上缘至波形的顶 点之间的垂直距离 负向波从参考水平线的下缘至波形的底 点之间的垂直距离 P波的参考水平线以P波起始部的水平线 为准QRS波、J波、ST段、T波和U波的 参考水平线以QRS波起始部水平线为准 2、测量各波的时间： 应从波形起点的内缘至终点的内缘 3、各波段间期的测量： 十二导同步心电图各波的测量应从最早 出现波的起点量至最晚结束波的终点。 4、ST段偏移的测量： ST段抬高应从参考水平线的上缘量至 ST段的上缘。 ST段压低应从参考水平线的下缘量至 ST段的下缘。 四、平均心电轴： 1、概念：平均心电轴代表整个心室除极的 最大综合向量（总向量），在额 面上所 指的方向。 一般是测定额面的最大综合向量与I导 联之间的度数。规定I导联正侧端为“0” , 负侧端为180。循顺时针方向的角度 为正，循逆时针方向的角度为负。 2、检测方法： 以肢体I、导联QRS波群主波方向来判断： 目测法： 口诀：电轴偏看、，针锋 相对为右偏,背道而驰是左偏。 计算作图法： a、根据I导联QRS波群代数和，画在I导联轴 上，自此点作垂线。 b、根据导联QRS波群代数和，画在导联 轴上，自此点作垂线。 c、将a、b的两条垂线交于一点，此点与导联 轴的轴心相连，连线与导联所形成夹角 的度数，即为心电轴的度数。 3、临床意义： 电轴偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、 两侧心室质量比例、心室内传导系统的 功能、激动在室内传导的传导状况、年 龄、体形等因素影响。 正常心电轴的范围：-30 +90 电轴右偏：+90 +180 见于右室肥厚、 左后分支阻滞 电轴左偏：-30 -90 见于左室肥厚、 左前分支阻滞 电轴极度右偏（或不确定）：- 90 -180 大于+110电轴右偏，注意牢记-30 +110电轴的诊断标准很重要，因- 30以左反映电轴显著左偏；而+110 以右在成人多为电轴异常右偏，多有病 理意义。 平均心电轴估测方法示意图 图中箭头示QRS主波方向 正常心电轴及其偏移 肢体导联的导联轴与六轴系统 五、心脏循长轴转位 概念：因左右心室肥厚等原因，心脏能 沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟 向转位。从心脏的横隔面自下往上看， 若其转动方向与时钟走行方向一致称为 顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转 位称无钟向转位。 心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变 化来推断，其中主要看V3，并参考V4（ 即主要看过渡导联）。但须指出，心电 图上的这种转位只提示心电位的转位变 化，并非都是心脏在解剖上转位的结果 。 临床意义：顺钟向转位，右室大的表现 逆钟向转位，左室大之可能 口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转； 双向波群无旋转。 第三节 正常心电图波形特点及 正常范围 一、 P波： 代表心房除极时的电位变化 q形态：呈圆钝形，可有轻度切迹。 q时间：0.12秒。双峰间距0.04秒，P 波较小无临床意义。 q电压：在肢体导联0.25mv，在胸导联 0.20mv。 q方向：在I、avF、V4V6直立， avR倒置，其它导联可直、可倒、可双向 。 注意：、avF导联P波直立，avR 导联上的P波倒置是诊断窦性P的 不可缺少的条件。（只要导P波 直立，avR导联上的P波倒置，就 可肯定心房激动起源于窦房结， 即所谓窦性P波。） 二、PR间期 表示激动从心房到心室的传导时间 。其正常值与年龄及心率快慢有关， 心率快PR短；心率慢则PR长。 q正常值（成人）：0.120.2秒 q意义：PR短见于：结性心律、WPW 、 窦性心动过速、LGL。 PR长见于：0AVB 三、QRS波群 代表心室肌除极时的电位变化。 一般情况下有三个波组成，也可一个波 组成，或二个波组成。为此须对其命名 。临床上常把相对小的波小写，相对大 的波大写。另外每个波的成立要以其顶 点是否超过基线为准。否则应称为切迹 、挫折。 QRS波的命名原则 QRS波中第一个向下的波为Q波； 第一个向上的波为R波； R波之后向下的波为S波； S波之后再次向上的波为R波； R波之后又向下的波为S波； 只有一个向下的波为QS波； 只有一个向上的波为R波。 QRS波群的命名示意图 qQRS时间：正常成人0.060.10秒 ，最 宽不超过0.11秒。 qQRS振幅：包括Q波、R波、S波的振幅 1. (1)正常Q波振幅：一般情况下 正常Q波的振幅应小于同导联R波的 1/4，时间应小于0.04秒。否则应称 为病理性Q波。但这仅限于部分导联 如： I、V4、V5、V6。其他导联 因易出现位置性Q波而与病理性Q波混 淆。 位置性Q波（也称正常变异性Q波） 是指无心脏疾患者由于心脏位置变化 等生理因素可在某些导联出现异常Q 波。即Q波时间0.04秒；及/或振幅 大于同导联R波的1/4 ，称为位置性Q 波。 位置性Q波常易被误诊为病理性Q 波，要注意鉴别。 A：在正常心电图中，、 V4V6 导联导联可有Q波，亦可全无Q波； 如果有Q波其振幅应小于1/4R，时间 应小于0.04秒，否则应视为病理性Q 波。 B: 在正常心电图中、avL、avF导联 易出现位置性Q波。 在、avL、avF三个导联中： v如果Q波 1/4R，时间0.04秒，则 属正常；没有Q波也属正常。 v如果Q波大于1/4R，时间大于0.04 秒，则可能是病理性也可能是位 置性。其位置性Q波的特点为： 1)Q波一般在这些导联单独出现. 2)其组合导联无异常Q波。 3)无相应的ST-T改变。 C: aVR导联正常情况下以向下波为主， 而呈QR、Qr、QS、rS。 D: V1、V2导联正常情况下应没有Q波， 不论大小。但可呈现QS波。当呈QS 波时，还有以下几种可能： v左室肥大 v肺气肿 v前间壁心肌梗死（病理性Q波） v完全性左束支传导阻滞 V1、V2导联位置性Q波的特点为 QS波一般只局限于V1、V2导联，罕 见于V3导联。 QS波光滑锐利，无顿挫或切迹。 V1、V2导联无明显ST-T改变。 (2）正常R波振幅： RV11；V3、V4导联的R波和S波大致 相等。 所以胸导联的正常QRS波的形态比较 有规律，即从V1至V6，其R波逐渐升高 ；S波逐渐降低。 正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图 四、 J点 qJ点为QRS波群终了与ST段开始处 的交接点。 q正常J点在等电位线上，上下偏移 不超过0.1 mV。 q在早复极综合症时，致使J点上移 ，形成J波。这是由于心室除极尚 未完全结束时，部分心肌已开始 复极之故。 五、ST段 q从J点到T波开始这一段时间。 q代表心室除极完毕到复极开始的一段 时间。 q观察ST段有无偏移要从J点后0.04S为 准。 q通常以T-P段作为等电位线。 正常ST段可发生上下偏移，但： q任何导联ST段下移均应1/10R，否则应视为低平或异常。即除 、avL、avF、V1V3外，T波均应大 于同导联R波的1/10。 七、Q-T间期 q心率在正常范围时， Q-T间期为0.32 0.44秒。 q心率越快，Q-T间期越短，反之越长。 q为消除心率的影响，校正后称为Q-Tc， 其正常值应0.25 mV；胸导 联中0.25 mV。 qP波异常高尖（、avF导联明显） ，P波时限正常（2.5mv； RV5+SV14.0mv（男）， 3.5mv（女） R1.5mv； R+S2.5mv； RavL1.2mv； RavF2.0mv； 1.2.QRS时间增宽达0.10S 0.12S。 2.3.电轴左偏，大多在-10- 30之间。 4. 继发性ST-T改变：在以R波为主 的导联，T波低平、双向或倒置。 同时可伴有S-T段呈缺血型压低 0.05mv。 左室肥大 左室肥大 五、右心室肥大的心电图特征 qRV11.0mv；V1呈qR或Rs、R型，且V1 的R/S1。 qRavR0.5mv、 R/Q（或R/S）1。 qRV1+SV5(V6) 1.2mv。 qV5、V6导联明显出现S波，即R/S+110。 qST段压低、T波倒置出现于V1V3导 联，有时T波深倒置。 右室肥大 六、双室大的心电图特征 q可能因为两侧心室的综合心电向量互相 抵消而呈现大致正常的心电图。 q仅表现为一侧心室肥大而掩盖另一侧心 室肥大的存在。 q双侧心室肥大，既表现为右室肥大图形 如：V1导联R波为主，电轴右偏，又存 在左室肥大的某些征象如：V1导联 R/S1，R波振幅增高等。 第四节 心肌缺血的心电图改变 一、心肌缺血的基本图形 1.ST段偏移： qST段下移：为心肌缺血最重要的表现。 在任何导联，ST段下移幅度0.05mv即 有诊断价值。 q ST段抬高：反映透壁性心肌缺血，见于 变异性心绞痛。 qST段平直延长长：时间时间 0.12秒， ST段 与 T 波升肢交接处变锐处变锐 ，也提示心肌 缺血。 常见的ST-T改变类型示意图 A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 单纯J点降低 D