内科学课件29 非酒精性脂肪肝 ppt2017

非酒精性脂肪性肝病 复旦大学附属华山医院 消化科 刘懿 定义 非酒精性脂肪性肝病：NAFLD，non-alcoholic fatty liver disease 指除外饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪 变为主要特征的临床病理综合征 包括：非酒精性脂肪肝NAFL：存在肝脏脂肪变性但没有肝细胞气球样变 非酒精性脂肪性肝炎NASH：肝脏脂肪变性，存在肝细胞损伤 NASH可发展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌 流行病学 我国NAFLD发病率逐年上升，呈低龄化发病趋势，发达城区成人 NAFLD患病率15% 与饮食结构、生活方式、胰岛素抵抗为主的代谢综合征 本病西方国家较常见，成人NAFLD发病率为20%33%， NASH10%20%，相关肝硬化2%3%。肥胖病人中NAFLD高达 60%90%，NASH20%25% 男女患病率基本相同 4050岁患者多见 工业毒物 环境因素 肥胖 2型糖尿病 营养不良 全胃肠外营养 胃肠道术后 高脂血症 原发性因素 药物 继发性因素 肥胖、2型糖尿病以及高脂血症是单独或共同成为NAFLD最常见的易感因素 病因 发病机制 目前“二次打击”“多重打击”学说被广泛接受 初次打击：指胰岛素抵抗（IR）引起的肝细胞内脂质沉积； 脂质沉积的代谢异常机制： 1.脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症等所致游离脂肪酸FFA输入肝脏 增多； 2.线粒体功能障碍：FFA在肝细胞内的氧化磷酸化和氧化减少，转化 成甘油三酯增多； 3.极低密度脂蛋白VLDL合成不足或分泌减少：导致甘油三酯运 出肝细胞减少； 肝脏脂质合成、降解、分泌失衡、肝细胞内脂质异常沉积 发病机制 二次打击：主要为反应性氧化代谢产物增多、导致脂质过氧化形成 脂质过氧化产物（lipid peroxide，LPO）伴细胞因子、线粒体解耦 联蛋白以及Fas配体的活化 脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死 持续的炎症因子诱发肝细胞Toll样受体 外基质生成形成脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化 病理 以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征 分为3个阶段： 一.单纯性脂肪肝 二.脂肪性肝炎 三.脂肪性肝纤维化或脂肪性肝硬化 非酒精性单纯性脂肪肝 nonalcoholic simple fatty liver 病理特征：肝小叶内30%以上的肝细胞脂肪变性，以大泡性脂肪变性为主 根据脂肪变性在肝脏的累及范围分为： 轻度（视野内30%50%肝细胞脂肪变性） 中度（视野内50%75%肝细胞脂肪变性） 重度（视野内75%以上肝细胞脂肪变性） 非酒精性脂肪性肝炎 nonalcoholic steatohepatitis，NASH 病理特征：肝细胞大泡性脂肪变性或以大泡性为主的混合性脂肪变性的基础上， 肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死，小叶内炎症细胞浸润； NAFLD活动度积分（NAS）： (1)：肝细胞脂肪变：0分（5%）；1分（5%33%）；2分（34%66%）；3 分（66%） （2）：小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（2个）；2分（ 24个）；3分（4个） （3）：肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分多见 NAS为半定量评分系统，小于3分可排除NASH，大于4分可诊断NASH，介于两 者之间为NASH可能。不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变大于 33%者为NAFL，小于的为肝细胞脂肪变 非酒精性脂肪性肝硬化 nonalcoholic fatty cirrhosis 病理特征：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成及广泛纤维化，为小结 节性肝硬化 根据纤维化程度分期： 0：无纤维化 1：局限或广泛肝腺泡3区窦周纤维化 2：在S1的基础上出现局灶性或广泛性门脉周围纤维化（图1） 3：在S2的基础上出现局灶性或广泛桥接纤维化（图2） 4：脂肪性肝硬化（图3） 根据纤维隔是否有界面性肝炎也可分为活动性或静止性 注意：肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至完全消退 病理进程小结 常无症状 起病隐匿，发病缓 慢，常无症状 少数患者 乏力、右上腹轻度 不适、肝区隐痛、 上腹胀痛 严重患者 黄疸、食欲减退、 恶心、呕吐、发展 为肝硬化失代偿 临床表现 01 实验室检查 AST ALT -GT 白蛋白水平 凝血酶原时 间 胆红素 02 影像学检 查 超声 CT MRI 03 肝穿刺活 检 辅助检查 肝酶升高通常 在正常值上限 的14倍内 超声敏感性最高，CT特异性强，MRI用于鉴别局灶性脂肪肝和肝内站位性病变价值 大； 典型超声特征：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于肾脾，远场回声衰减， 光点稀疏，肝内胆道结构不清，肝脏轻中度肿大，边缘变钝； 典型CT特征：弥漫性肝密度降低（肝/脾CT平扫比值1），当比值0.7及1时为轻 度，比值0.5及0.7时为中度，比值0.5时为重度； 明确病因 判断预后 最敏感、最 特异的方法 肝穿刺活体组织学检查 常规检查和诊断性治疗仍未能确诊 存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险 鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些 少见疾病 血清铁蛋白和铁饱和度持续增高者，血 色沉着病（HFE） 诊断标准 符合以下3个条件 1.无饮酒史或饮酒折合酒精量男性每周140g，女性每周70g； 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可 导致脂肪性肝病的特定疾病； 3.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊断标准 由于组织学诊断难以获得 可有体重超重或内脏性肥胖、空腹血糖升高、血脂代谢紊乱、高血压 等代谢综合征相关表现； 血清转氨酶和-GT水平可有轻至中度增高（4倍正常上限）通常以 ALT增高为主； 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准； 治疗 1.控制危险因素 运动、抵脂饮食、控制体重 2型糖尿病患者合并肥胖可考虑胰岛素增敏剂双 胍类和噻唑烷二酮类改善胰岛素抵抗；合并高 脂血症患者可考虑降脂药物如贝特类、他汀类2.促进NAFLD的恢复 护肝及抗氧化药物治疗 药物可选择多烯磷脂酰胆碱、维生素E、熊去氧 胆酸、水飞蓟素等 同时可补充微生态制剂等治疗 3.外科减肥手术、肝移植 脂肪性肝硬化终末期 重度肥胖（BMI40）患者不宜做肝移植 主要针对不同病因及危险因素的治疗，包括：病因治疗、饮食控制、运动疗 法、药物治疗等 单纯性脂肪性 肝病如积极治 疗可完全恢复 发展为肝硬化 与