南宁鼻咽癌靶区勾画汇编课件

鼻咽癌IMRT靶区及剂剂量设计设计 指引 专专家共识识 解读读 潘建基 福建省肿瘤医院 2011.8 南宁 效: 鼻咽癌放射治疗疗回顾顾 放射治疗应疗应 用于 于NPC治疗疗有 有80多年历历史 我国 国NPC放射治疗疗始于 于40年代 放射治疗疗疗疗 效: 5年生存率 KV级级射线线常规规放疗疗 15-25 （4050年代） MV级级射线线常规规放疗疗 47-55 （6070年代） 三维维适形放疗疗67-75 （8090年代） 适形调调强放疗疗 80（ 21世纪纪） 放疗疗技术发术发 展：CRT3D-CRTIMRT 中国鼻咽癌常规规放射治疗疗的结结果 （五年生存率） 高黎,等. 中华华放射肿肿瘤学杂杂志,2006,15: 249 陈陈春燕，等. 中华华放射肿肿瘤学杂杂志, 2008,17(6) :411 潘建基，等.中华华放射肿肿瘤学杂杂志, 2008,17(4):247-251 高云生, 等.中华华放射肿肿瘤学杂杂志, 2008、17(5)： 335 68.4 67.4 52.2 52.4 68.1 65.9 82.9 74.8 88.2 88.2 934 1837 中山大学肿瘤医院 1999.11999.12 复旦大学肿瘤医院 2001.12003.12 总计总计 76.1 67.6 IV期 (%) 66.9 49.3 III期 (%) 76.9 66.5 II期 (%) 87 75.9 I期 (%) 95.5 100 例数 905 1706 治疗时间疗时间 1990.11999.5 1995.11998.12 单单位 医科院肿瘤医院 福建省肿瘤医院 NPC治疗疗存在的问题问题 局部失败败：残留10% 18%，复发发20% 30% 远处转远处转 移：20% 36% 远远期损伤损伤 ： 口干（75% 98%） （严严重：40% 60%） 听力损损害（54% 76%） 张张口困难难（12.5%） 颅颅神经损伤经损伤 （4 16） 脑脑、脊髓放射损伤损伤 （1.7% 4%） 鼻咽癌适合IMRT？ 鼻咽癌 癌IMRT临临床应应用的状况 o 1994年IMRT 始于美国德克萨萨斯州休士顿贝顿贝 勒医学院 o 2001年我国中科院肿肿瘤医院、中山大学肿肿瘤医院率先开 展鼻咽癌 癌IMRT o 与经经典的常规规放疗疗和适形放疗疗相比，已证实证实 实实IMRT技术给术给 鼻咽癌患者带带来了理想的结结果 o 提高了局部控制率和远远期疗疗效，改善了鼻咽癌患者治疗疗 后生活质质量 10年的经验证实经验证实 IMRT提高鼻咽癌疗疗效 效10%-15% 现现代影象技术应术应 用 放射治疗疗技术术的改进进 鼻咽癌IMRT的疗疗效 总生存率 （%） 83.3(5y) 89(3y) 96.9(2y) 93.5(3y) 90(3y) 83.8(2y) 无远处转 移 生存（%） 85.5(5y) 86.2(3y) 88.3(2y) 74.4(3y) 79(3y) - 局控率 （%） 92.7(5y) 94.9(3y) 93.8(2y) 93.2(3y) 92(3y) - 中位随访 （月） - 31 12 15 29 17 病例 数 419 380 128 147 63 83 发表 时间 2010 2010 2010 2008 2004 2003 单位 广州 福建 广西 一附 北京 香港 台湾 赵赵充.中华华放射肿肿瘤学杂杂志. 2010, 19(3）：191 王仁生.肿肿瘤防治研究. 2010,37(5):250 Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(5):1440. 潘建基.华华放射肿肿瘤学杂杂志. 2010,19(4）：283 易俊林.中华华放射肿肿瘤学杂杂志. 2008 17(5）：329 Liu MT. Jpn J Clin Oncol. 2003, 33(10):501 中心作者样样本量OS（%） 中山大学肿肿瘤 防治中心 赖赖淑珍51275.9（5y 华贻军华贻军12090.3（4y） 中国医学科学院 北京肿肿瘤医院 易俊林37687.2（5y） 福建省肿肿瘤医院 林少俊 413 82（5y） 第六届全国鼻咽癌学术术大会IMRT结结果 无瘤生存） 鼻咽癌IMRT靶区及剂剂量设计设计 指引 专专家共识识 中华放射肿瘤学杂志：2011第4期发布 中国鼻咽癌临临床分期工作委员员会 2011.8 南宁 主要参与单单位 o o o o o o o 中国医学科学院北京肿肿瘤医院 中山大学肿肿瘤防治中心 复旦大学附属肿肿瘤医院 四川省肿肿瘤医院 浙江省肿肿瘤医院 江苏苏省肿肿瘤医院 福建省肿肿瘤医院 鼻咽癌 癌IMRT技术临术临 床应应用存在的问题问题 靶区定义义、处处方剂剂量要求、放疗计疗计 划评评估 等方面的理解和实实施仍存在着差异 制定我国鼻咽癌 癌IMRT指引的目的 o 尽量统统一和细细化靶区命名和勾画的原则则，最大限度地减少 差异 o 规规定统统一的处处方剂剂量范围围、危及器官限定剂剂量、治疗计疗计 划 评评估和 和IMRT质质量控制的基本原则则和要求 o 提高我国鼻咽癌 癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合 理的治疗疗 二、放疗疗前准备备 放疗疗前准备备 影像检查检查固定装置定位CT 参照鼻咽癌 2008 分期 MRI 扫扫描的规规范要求 21癌2008期MRI 放疗前准备影像检查检查 鼻咽癌靶区勾画以 以MRI作为为基本的影像学参照 21 21中国鼻咽癌临临床工作委员员会，鼻咽癌92分期修订订工作报报告J.中华华放射肿肿瘤学杂杂志，2009，18(1)：2-6 放疗前准备影像检查检查 PET/CT： o 功能与形态态相结结合的影像学检查检查 手段 o 鼻咽癌原发肿发肿 瘤侵犯范围围的界定以及颈颈部转转移淋巴结结 的诊诊断等方面的意义义及准确性尚未完全明确 o 目前为为非强制性影像学检查检查 ，不可替代头颈头颈 部 部MRI作 为为靶区勾画的主要参照 放疗疗前准备备固定装置 建议议采用头颈头颈 肩热热塑面膜固定 放疗前准备定位CT 扫扫+ 扫扫 描 扫扫 描 方 式：平扫扫+增强 范 围围：头顶头顶 至胸骨切迹下 下2cm 层层 厚、层层 距：包含治疗疗靶区的区域3mm 靶区外可5 mm 放疗前准备图图像处处理要求 勾画靶区尽可能采用 用MRI 和CT的融合图图像（如 如CT和 MRI扫扫描体位不一致，则则按 骨性标标志匹配行原发发灶图图 像融合，颈颈部靶区可依据 CT扫扫描图图像勾画 ），如无 影像融合软软件的单单位在治 疗计疗计 划系统统内勾画靶区时时 须须参照头颈头颈 部 部MRI。 靶区名称定义义 GTVnx影像学及临临床检查检查 可见见的原发肿发肿 瘤部位及其侵犯范围围 GTVrpn咽后转转移淋巴结结 GTVnd颈颈部转转移淋巴结结 CTV1 * 包括括(GTVnx+(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽腔粘膜及 粘 膜下下5mm5mm CTV2 涵盖盖CTV1,CTV1,同时时根据肿肿瘤侵犯的具体位置和范围围适 当考 虑虑包括下列结结构：鼻腔后部，上颌窦颌窦 后部，翼腭窝窝，部 * 分后组筛窦组筛窦 ，咽旁间间隙，颅颅底，部分颈颈椎和斜坡 CTVnd包括括GTVnd+GTVnd+需预预防照射的颈颈部淋巴结结分区 PTV上述对应对应 各靶区外放放2-5mm2-5mm（外放具体数值值按各单单 位摆摆位 误误差确定） 三、靶区命名： 说说明： * 外放的具体范围围根据临临床和解剖结结构的特殊 性可做适当的调调整 * CTV2：涵盖 盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿肿 瘤的生物学行为为确定相应应的 的CTV2 具体解剖界限与范围围可参照如下： 前界：鼻腔后部及上颌窦颌窦 后壁前 前5mm； 后界：前1/3椎体和斜坡； 上界：部分后组筛窦组筛窦 ，颅颅底区（蝶窦窦底壁、破裂孔 和卵圆圆孔）； 下界：第二颈颈椎椎体上缘缘，包括整个鼻咽腔； 侧侧界：包括翼突区、咽旁间间隙，颅颅底层层面包括卵圆圆 孔外侧缘侧缘 。 靶区设置咽后淋巴结结 由于咽后淋巴结紧邻结紧邻 原发发灶，当咽后淋巴结转结转 移时时，不论论是否包膜外侵，局部预预防照射的靶区 （CTV）界定按原发发灶 灶CTV1、 CTV2处处理。 鼻咽癌颈颈淋巴结结的选择选择 性照射 淋巴结转结转 移遵循自上而下、循序渐渐 进进的规规律，咽后间间隙及颈颈部II区为为 好发发部位 建议议N0患者仅仅作上颈颈照射，而不不 再照射下颈颈部，不不增加局部和区 域的失败败和远处转远处转 移，甲状腺等颈颈 部组织组织 得到很好保护护 Sun Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Wang XS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Gao Y. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 淋巴结结 需预预防照射的颈颈部淋巴引流区域 CTVnd N0 无任何肿肿大或可 疑转转移的淋巴结结 双侧侧、a区 未达诊诊断标标准的 高危的淋巴结结 同侧侧区，对侧对侧 、a区 靶区设置颈颈淋巴结结CTV 淋巴结结需预预防照射的颈颈部淋巴引流区域 CTVnd 单颈单颈 淋巴结转结转 移同侧侧区，对侧对侧 、a区 双颈颈淋巴结转结转 移双侧侧区 靶区设置颈颈淋巴结结CTV 靶区设置颈颈淋巴结结CTV b区包括在 在CTVnd内的指征： 1）Ib区有转转移性淋巴结结，或该该区阳性淋巴结结切除 术术后 2）a区转转移性淋巴结结包膜外侵或直径3cm 3）同侧侧全颈颈多个区域（4个区域）淋巴结转结转 移 4）鼻咽肿肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软软硬腭、齿齿槽等 靶区设置注意事项项 除淋巴结术结术 后或皮肤受侵犯者，与 与CTV相应颈应颈 部处处的 的PTV不 应应超出皮肤，一般距皮肤下 下2-3mm。 行计计划性新辅辅助化疗疗后 后MRI确认肿认肿 瘤缩缩小明显显者，应应以化 疗疗前的病灶影像勾画 画GTVnx，鼻咽腔内肿肿瘤突出部分可按 化疗疗后实际实际 退缩缩情况的影像勾画。 GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗疗后实际实际 退缩缩情况的 影像勾画；包膜受侵者，按化疗疗后的影像勾画，同时还应时还应 包括化疗疗前影像显显示的外侵区域。 CTVnd包括需预预防照射的颈颈部淋巴结结分区。 四、处处方剂剂量定义义 95%的PTV所接受的最低吸收剂剂量 PTV 单单次剂剂量 （Gy） 总处总处 方剂剂量 (Gy) PGTVnx2.10-2.2566（66-76） PGTVrpn PGTVnd2.00-2.2566（66-70） PCTV11.80-2.05 60-62 PCTV21.70-1.80 50-56 PCTVnd 处处方剂剂量推荐 有条件的单单位可执执行分段多次 计计划，并参照一次性计计划相应给应给 量。 量- 处处方剂剂量-计计划评评估要求 PTV接受110%处处方剂剂量的体积积 64Gy时，发生严重的放射性损伤的风险显 著增 高 分割剂量为2Gy时，脊髓照射的总剂量为50Gy，60Gy， 69Gy时，脊髓病的发生率分别为0.2%，6%和50% 视神经、视交叉照射55-60Gy时，放疗诱导 的视神经病变 （RION）发生的风险为 3-7%；超过66Gy时，放疗诱导 的视 神经病变发生的风险为 7-20% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76（3）:Supplement, pp. S36-S41. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76（3）:Supplement, pp. S42 S49. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76（3）:Supplement, pp. S28S35. OAR名称剂剂量限定（GYGY） 颞颞叶Temporallobe最 高 剂剂 量 60或超过过过过 6565的 体积积 1% 眼球Eyeballs50 晶体Lens 25 下颌颌骨Mandible7070,若不能实现实现 ， 则则超过过过过 75Gy75Gy 的体积积1cc 颞颌颞颌 关节节 Temporomandi-buler Joint（TMJ） 臂丛丛神经经BrachialPlexus66 OAR剂剂量限定推荐与计计划评评估要求 OAR名称剂剂量限定（GYGY） 垂体Pituitary平 均 剂剂 量 50 腮腺Parotids 2020GyGyGy(至少单侧单侧 ）或双侧侧 腮腺腺25Gy,25Gy,靶区复 杂时杂时 ， 如靶区占据部分腮腺，腮 腺的剂剂量尽可能低 口腔OralCavity40 * 声门门喉 GlotticLarynx45 * 环环后区咽 PostcricoidPharynx 食管 Esophagus OAR剂剂量限定推荐与计计划评评估要求 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76(3)，Supplement, pp. S58-S63. 说说明： RTOG 0615晶体的剂剂量限制为为最高剂剂量25Gy，RTOG 0225 中规规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为为最高剂剂量9Gy。 * 当口咽受侵，未能达到该该限制剂剂量要求时时，建议议参照 QUANTEC规规定尽量减少60Gy的照射体积积，可能的话话尽量减 少照射50Gy的体积积 。 此处处仍沿用 用RTOG 0615规规定 定,QUANTEC 期研究建议议食管的 平均剂剂量 量34Gy 。 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010，76(3):Supplement, pp. S64S69. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.,2010，76(3):Supplement,pp. S86S93. OAR名称剂剂量限定（GYGY） 下颌颌下腺 Submandibular Glands 平均剂剂量35 舌下腺SublingualGlands尽可能减少受照剂剂量 单侧单侧 耳蜗蜗Cochlea平均剂剂量45 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76（3）：Supplement, pp. S58-S63. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,76（3）: Supplement, pp.S50S57. OAR剂剂量限定推荐与计计划评评估要求 鼻咽癌患者IMRT的靶区勾画及计计划设计设计 （案例） 福建省肿肿瘤医院 诊诊断及治疗疗方案 鼻咽非角化未分化癌，双颈颈 淋巴结转结转 移 移T2N2M0 期 新辅辅助化疗疗 + IMRT 固定及 及CT扫扫描 头颈头颈 肩热热塑面膜固定 扫扫+ CT扫扫描：扫扫描方式：平扫扫+增强 扫扫描范围围：头顶头顶 至胸骨切迹下 下2cm 层层厚、层层距：3mm CT和MRI融合图图像 因CT与MRI扫扫描体位不 一致，按骨性标标志匹配 行原发发灶图图像融合，颈颈 部靶区依据 据CT扫扫描图图像 勾画 原发发灶 灶GTVnx勾画 在MRI图图像上行 行GTVnx 勾画，注意每一层层与 CT的骨性匹配是否一 致，有差异时应时应 将靶 区做推移调调整 靶区勾画 CTV1、CTV2、GTVnd、CTVnd直接 在CT图图像上完成勾画 靶区勾画 靶区勾画 靶区勾画 靶区勾画 靶区勾画 靶区勾画 靶区勾画 处处方剂剂量 PGTVnx: PG