外科学肠疾病讲解课件

第三十八章 肠 疾 病 P447 温州医学院附属第一医院胃肠外科 陈晓曦 第一节第一节 解剖和生理概要（自学内容）解剖和生理概要（自学内容） 第二节 肠炎性疾病（自学内容） 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻（重点内容） 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征（自学内容） 第五节 小肠肿瘤（了解内容） 第一节第一节 解剖和生理概要解剖和生理概要 一、小肠解剖一、小肠解剖 1、分类 小 肠肠长长 度 十二指 肠肠 25cm 空 肠肠2/5 回 肠肠3/5 总总 计计约约35m 2、小肠血运： 来源肠系膜上A 分为: 胰十二脂肠下A 结肠中A 右结肠A 回结肠动脉 （ 终末支，供应兰 尾） 小肠动脉 空回肠辩认 长长度起 止粘膜 皱皱襞 肠肠壁肠肠管肠肠系膜 脂肪 动动脉淋巴结结 空肠肠上2/5起于Treitz 韧带韧带 高、密厚粗薄1-2级级孤立性 小结结 回肠肠下3/5止于回盲瓣稀、疏薄细细厚3-5级级淋巴集结结 3、淋巴结：绒毛中央乳糜管肠系膜根部LN 肠系膜上A周围LN腹主A前LN乳糜池 4、神经：交感和副交感N支配 二、小肠生理二、小肠生理 1、小肠消化、吸收食物场所。 2、由小肠吸收量达8200ml： 唾液1500ml，胃液2500ml，胆汁500ml，胰液700ml， 小肠分泌液3000ml。 3、分泌多种激素： 肠促胰液素、肠促胰酶素、肠高血糖素、生长抑素、 抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等）。 第一节第一节 解剖和生理概要（自学内容）解剖和生理概要（自学内容） 第二节 肠炎性疾病（自学内容） 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 第二节第二节 肠炎性疾病肠炎性疾病 一、肠结核 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 治疗：主要采用内科抗结核和支持治疗。 手术适应证：并发肠梗阻；急性肠穿孔； 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能 控制的肠道大出血。 第二节第二节 肠炎性疾病肠炎性疾病 二、伤寒肠穿孔 伤寒病的严重并发症，主要位于回肠末段。淋巴集 结坏死溃疡、穿孔。 治疗：手术 原则：穿孔缝合术，一般不作肠切除术 造瘘 临迫穿孔：浆肌层缝合 第二节第二节 肠炎性疾病肠炎性疾病 三、克罗恩病 病因不明，年轻者居多，女男，近年来有增多趋 势。多见于回肠末段，又称“末段回肠炎”，但可 见于胃肠道任何部位。 治疗：内科治疗 手术适应证：并发肠梗阻、狭窄；慢性肠穿孔形成 腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘；长期持续出血；难 以排除癌肿、结核者。 Crohns disease和溃疡性结肠炎鉴别 *又称克罗恩病或克隆病 Crohns disease*溃疡溃疡 性结肠结肠 炎 部位胃肠肠道大肠肠 最常见见部位回肠肠末段直肠肠和乙状结肠结肠 累及肠肠壁各层层粘膜和粘膜下层层 粘膜增厚，卵石路面状广泛充血、小溃疡溃疡 溃疡溃疡裂沟状或匍行溃疡溃疡融合性大溃疡溃疡 溃疡溃疡 穿透内瘘或外瘘穿孔 肠肠壁改变变增厚变变形挛缩挛缩 肠肠腔变变窄扩扩大，中毒性巨结肠结肠 肉芽肿肿常见见无 第二节第二节 肠炎性疾病肠炎性疾病 四、急性出血性肠炎 好发于小肠的局限性急性出血性坏死性炎症，主要 在空回肠，甚至整个小肠，偶尔可累及结肠，病 因不确定。儿童青少年居多，不洁饮食史。 治疗：一般采用非手术治疗 禁食、胃肠减压、全身支持、纠正水电解质 紊乱、抗休克、抗感染 手术适应证：明显腹膜炎，怀疑肠坏死或穿孔； 肠道大出血；肠梗阻 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻（intestinal obstruction） 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 n定义：肠内容物 不能正常运行、 顺利 通过肠道 。 n发病情况：外科 急腹症中第三位 。 n 死亡率：绞窄 性肠梗阻高达 10%。 概述 病因和分类 （一）原因分类 （1）机械性肠梗阻：肠腔缩小所致。 堵塞（寄生虫、粪便、异物）；受 压（粘 连、肿瘤）；肠壁病变（肿瘤、 先天、狭窄） （2）动力性肠梗阻：N反射或毒素刺激， 如麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。 （3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或 血栓，使血运障碍肠麻痹 返回 病因和分类 （一）原因分类 （1）机械性肠梗阻：肠腔缩小所致。 堵塞（寄生虫、粪便、异物）；受压（粘 连、肿瘤）；肠壁病变（肿瘤、先天、狭窄） （2）动力性肠梗阻：N反射或毒素刺激，如 麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。 （3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓，使 血运障碍肠麻痹 动力性肠梗阻 n麻痹性肠梗阻（paralytic ileus） 急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后 血肿或感染、低钾血症等。 n痉挛性肠梗阻 慢性铅中毒和肠道功能紊乱 病因和分类 （一）原因分类 （1）机械性肠梗阻：肠腔缩小所致。 堵塞（寄生虫、粪便、异物）；受压（粘 连、肿瘤）；肠壁病变（肿瘤、先天、狭窄） （2）动力性肠梗阻：N反射或毒素刺激，如麻痹 性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。 （3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血 栓，血运障碍肠麻痹 病因和分类 （二）血运分类： （1）单纯性肠梗阻：内容物通过受阻，无血运障 碍 （2）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）：血运障碍（动脉性） （三）另外分类：高位、低位； 完全性、不全性； 急性、慢性； 闭襻性肠梗阻。 病因和分类 （二）血运分类： （1）单纯性肠梗阻：内容肠通过受阻，无血运障 碍 （2）绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）：血运障碍（动脉性） （三）另外分类：高位、低位； 完全性、不全性； 急性、慢性； 闭襻性肠梗阻。 病因和分类 （一）肠管改变： （梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压 静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液 绞窄性 病理和病生 （二）全身性病理生理改变 1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡； 正常消化液约8000ml。 高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒； 低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙（肠腔、腹腔） 代谢性酸中毒。 2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。 3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、 中毒性休克死亡。 4、呼吸循环改变： 呼吸功能下降 腹胀 心肺功能障碍 下腔回流下降 （一）四大症状：痛、吐、胀、闭 1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能 2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭 3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻 4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁” 临床表现 （二）体检：失水貌、呼吸浅快。 视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。 触：轻时腹软、轻压痛； 重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。 叩：移浊（+）。 听：机械性亢进，气过水音； 麻痹性肠鸣音弱或消失。 （三）辅检： X线透视或平片积气、液平： 空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠 袋”。 WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。 临床表现 肠梗阻 X线 （一）要注意几个问题： 1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、绞窄性、 高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻原因 （二）肠梗阻诊断： 四大症状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎 （三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。 诊断 （四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一 。 判断肠绞窄： 腹痛发作急骤，持续性剧痛，呕吐出现早、频繁； 休克（治疗效果不显著）； 腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； 腹胀不对称（肠扭转可能）； 血性液（呕、泻或腹穿为血性）； 非手术治疗无效； X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) （五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。 诊断 原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： 胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减 少 毒素吸收，改善血循； 纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同 ； 抗感染和中毒 慎用解痉剂、止痛药。 治疗 2、解除梗阻：手术、非手术。 手术指征：绞窄性肠梗阻； 肠梗阻合并腹膜炎； 肠梗阻合并中毒性休克 肿瘤或先天性畸形所致 保守治疗无效。 治疗 梗阻解除术： 粘连松解 肠切开取物 复位等 肠切除吻合术：肿瘤、炎症狭窄、坏死 短路手术：梗阻原因无法解除，如肿瘤晚期 已浸润固定，或粘连无法分离 造瘘术：适用于急性结肠梗阻 治疗手术方式 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。 病因和病理： 先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎； 后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。 病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 诊断：根据病史、体征、辅检； 术后早期应与肠麻痹相鉴别。 治疗：尽可能保守治疗； 若发展至绞窄性，才有手术指征。 保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 手术方式： 粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）； 小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、 小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）； 肠段切除吻合术。 术中减压问题。 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 肠蛔虫堵塞肠蛔虫堵塞 单纯性机械性肠梗阻，多见于儿童，农村 。 临床表现及诊断 梗阻多为不完全性； 脐周阵发性痛、呕吐； 腹部可及变形变位条索状团块； 便蛔虫或吐蛔虫史； 少数肠坏死穿孔引起腹膜炎； 体温白细胞多正常； X线成团的虫体阴影。 肠蛔虫堵塞肠蛔虫堵塞 治疗 非手术治疗：禁食、输液；口服生植物油； 驱虫药；解痉剂 手术治疗：非手术无效；肠扭转；腹膜刺激 征。 手术后继续驱虫治疗。 肠蛔虫堵塞肠蛔虫堵塞 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠坏死。 （一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。 肠扭转肠扭转 （二）临床表现：急性肠梗阻表现。 小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈； 体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。 乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。 表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充 气影。 肠扭转肠扭转 （三）治疗：及早手术。 1、扭转复位术：判断 生 机、预防复发（ 固 定或切除部分） 。 2、肠切除术：已坏死 者 小肠一期缝合； 右半结肠一期吻合 ； 左半结肠一或二期 吻 合。 肠扭转肠扭转 2岁以下小儿多见。 特点：三大典型症状 腹痛、血便和腹块 X线征：杯口、弹簧状。 治疗：空气灌肠复位、 手术复位、肠切除吻合 肠套叠肠套叠 (intussusception)(intussusception) 弹簧征 杯口征 胸靶征 多为腹股沟斜疝和股疝，除肠梗阻症状 外，还有腹外疝的表现。 嵌顿或绞窄性腹外疝嵌顿或绞窄性腹外疝 第一节 解剖和生理概要 第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 二、伤寒肠穿孔 三、克罗恩病 四、急性出血性肠炎 第三节 肠 梗 阻 一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝 第四节 短肠综合征 第五节 小肠肿瘤 短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 100cm + 回盲瓣； 或150cm无回盲瓣； 或1cm/kg。 超 短 肠：60cm，无回盲瓣； 或30cm + 回盲瓣。 短肠综合征短肠综合征（short bowel syndromeshort bowel syndrome） 临床表现： 水样腹泻脱水和水电紊乱 消化吸收功能极差营养不良 胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡 胆盐吸收、肠激素胆囊结石 钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石 缺钙骨质疏松 长期营养不良MODS 治疗：TPN（total parenteral nutrition）; 短肠康复疗法； 小肠移植。