小儿气管内插管-张学锋.ppt

小儿气管内插管术 复旦大学附属 儿科医院麻醉科 张学锋 目的与适应症 l建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 l解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗 解剖生理特点 l鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等。 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对 肥厚。 两侧不对称，个体差异大。 l舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较 困难 。 解剖生理特点：喉 解剖生理特点：会厌、声带 l会厌：软骨较大，与声 门成45角，常下垂 l声带：向喉腔内倾斜， 呈凹陷位 解剖生理特点：声门下 解剖生理特点 解剖生理特点 l支气管分叉： 部位：新生儿平t3-4，1-2岁平t3下缘，3-13岁不超 过t4中点。 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10-35度，左 侧角30-65度。 解剖生理特点：上呼吸道三轴线 l口轴线：口腔（或鼻 腔）咽后壁 l咽轴线：咽后壁 喉头 l喉轴线：喉头气 管上段 气管插管所必需的器械 l喉镜 l气管导管 l面罩 l简易呼吸器 l插管钳 l牙垫 l引导管 l吸引器 气管导管 l导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度 又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 l导管的材料：聚氯乙烯、硅橡胶、聚乙烯。 气管导管 l导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制 F 标号：F = 导管外径(mm) 3.14，每号相 差2F 两者间的换算：I.D = F / 4 气管导管 l套囊: 带套囊用于成人及年长儿 l高容量、低压力 l低容量、高压力 无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。 小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年龄44 4.50.2年龄 气管插管所必需的器械 l面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） l润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 l插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） l牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 l引导管：用于鼻插管 l吸引装置及简易呼吸器 气管插管法 l途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 l方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆向插管法 经口腔插管法 l优点：简便、迅速 l缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受 、分泌物多 l适应症： 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管 经口腔明视插管法：头位 头位与上呼吸道三轴线的关系 经口腔明视插管法：张口 指交叉法 推下鄂法 经口腔明视插管法：暴露声门 右侧嘴角 向左推舌 悬雍垂（第一标志 ） 舌根 会厌 （第二标志） 舌根 会厌交界处上提喉镜， 挑起会厌 声门 经口腔明视插管法：暴露声门 直型喉镜片：越过会 厌的喉侧面，直接提 起会厌. 经口腔明视插管法 l插管： 握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门2-3cm 带囊的导管应将气囊全部进入声门内 严重警示！ 经鼻腔插管法 l优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患 儿较易耐受，留置时间长。 l缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 l适应症：需长期呼吸机支持的病人 经鼻明视插管法 导管位置的判断 l插管前听诊两肺呼吸音 l两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 l门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm 3m-1y 10cm 2y 12cm 2y以上按以下公式计算： 年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12 身长（cm）/10+5 导管位置的判断 l经鼻插管插入深度： 新生儿 1010.5cm 小儿（cm）= 10.5+体重(kg)/2 l呼气末CO2监测仪 l床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎 导管粗细的判断 不带套囊的气管导管： 气道内压达15-20cmh2o l漏气适宜 l不漏气太粗 气道内压10cmh2o l漏气太细 导管的固定 气管插管时的注意事项 l插管前加压给氧（压力20cmh2o) l两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 l插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢 ，应加压给氧，情况改善后再插。 l声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开 放。 l导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置 。 插管时的辅助用药 l无意识、无反应或濒死病人 l清醒病人 镇静药、表面麻醉 l牙关紧闭病人 镇静药、肌肉松弛剂 常见并发症及处理 喉损伤 l最为常见，多为喉水肿。 l原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动 、感染 l症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 l处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d ，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水 20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。 气管损伤 l原因：导管过粗、插入过深、气囊充气 过度、吸痰管过硬、负压过大 l预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔 l纵隔气肿、气胸死亡 l原因：初学者动作粗糙 l诊断：皮下气肿、心脏听诊hamman征 l处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流 杓状软骨脱位 l发生率为0.6-1.37% l原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差 。2. 插管用力不当或导管过粗。 l症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨 移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙 。 l处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表 面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状 软骨，进行复位。 堵 管 l原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱 落。 l症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸 音减弱或消失。 l处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更 换导管。 l预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管 。 脱 管 l原因：固定不牢，患儿躁动。 l处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。 继发下呼吸道感染 l原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛