医学课件痢疾

痢疾 一、概述 【定义】是以大便次数增多，腹痛，里 急后重，痢下赤白粘冻为主症的夏秋季 常见的肠道传染病。 【病名源流】 内经称之为“肠澼”、“赤沃”。 难经称之为“大瘕泄”。 伤寒杂病论痢疾与泄泻统称为“下利”。 肘后备急方“天行毒气，夹热腹痛下痢”始 以“痢”称本病。 千金要方脾脏称本病为“滞下”。 济生方痢疾论治正式启用“痢疾”之病名。 【范围】 中医以主要临床表现归类。 西医以病因分类，包括菌痢、阿米巴痢疾、 慢性非特异性溃疡性结肠炎等。 二、病因病机 痢疾的特征症状： 腹痛、里急后重 下痢赤白脓血 季节特点 时邪 天暑：疫毒与湿热 瓜果生冷与食腐 脂络受伤 气机阻滞 病因 素问太阴阳明论“食饮不节，起居不时者， 阴受之。入五脏则月真满闭塞，下为飧泄， 久为肠澼”。丹溪心法痢病“湿热为本”。 类证治裁痢症“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝 结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓 血下注”。 1、感受时邪（包括湿热疫毒、时令之邪） 2、饮食内伤（饮食不节或不洁） 3、与情志内伤、以及脾肾不足亦有关系 病机 发病：中气强弱与发病密切相关 病位：主要在肠，也损伤脾胃、久则及肾。景 岳全书杂证谟痢疾“凡里急后重者，病在广肠 最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾”。 基本病机：邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂 络受伤。 病性：初期多实证，多见疫痢、噤口痢、湿热痢 、寒湿痢。下痢日久，由实转虚或虚实夹杂、寒 热并见，如阴虚痢、虚寒痢、休息痢。 病势：病性有湿热、寒湿两种，而以湿热为主。 因湿性趋下，病先入肠胃，久则损伤脾胃。 病机转化：寒热转化、化燥伤阴、湿久伤阳 三、诊查要点 【诊断依据】 1、主症：腹痛、里急后重（腹部阵痛、痛而欲便、 便而不爽）、大便次数增多，泻下赤白脓血。 2、暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久 痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严 重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，有腹痛 、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷， 面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐不 一定严重。 3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交 ，久痢则四季皆可发生。 【类证鉴别】 与泄泻鉴别。 相 同 点 季节节：多发发于夏秋季节节。 病位：在胃肠肠。 病因：外感时时邪，饮饮食不节节（洁洁）。 症状：腹痛，大便次数增多。 不 同 点 痢疾大便次数多而量少，排赤白脓脓血便，腹痛与里急 后重并见见。 泄泻大便溏薄，或清稀如水，或完谷不化，无赤白脓脓 血便，腹痛多与肠鸣肠鸣 并见见，无里急后重表现现。 联联 系 泻、痢两病在一定条件下可以相互转转化，或先泻后痢 ，或先痢而后转转泻。 一般先泻后痢者为为病情加重，先痢后泻者为为病情减轻轻 。 【相关检查】 1、大便常规与培养 2、必要时X线或直肠、结肠镜检 3、血液常规检查也属必要。 四、辨证论治 辨证要点 辨久暴，察虚实主次。暴痢发病急，病程短，腹痛胀 满，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减轻者为实；久 痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛时喜按 ，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。 识寒热偏重。大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓 厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口 臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大 便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按， 里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉 细者属寒。 辨伤气、伤血。下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤 多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。 治疗原则 主要根据寒热虚实辨证，有温、清、补、通几 个方面，若寒热错杂、虚实夹杂者兼顾施治。 刘河间：“调气则后重自除，行血则便脓自愈” 。 痢疾初起，以实证、热证多见，宜清热化湿解 毒；久痢则虚证、寒证多见，宜补虚温中，调 理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。 治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利 小便等。 分证论治 湿热痢 症 下痢，实证实证 、热证热证 表现现。 舌、脉： 理 湿热蕴热蕴 结结，熏灼肠肠道，气血壅滞，脂络络受伤伤 法 清肠肠化湿，调调气和血 方 芍药汤药汤 药药 有湿重于热与热重于湿的区分。 可兼夹食滞，甚而是食滞成积而利下不爽。 初起兼表证，有恶寒发热，头身痛者，用荆防败毒散，解表 举陷，逆流挽舟。 若表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛 根芩连汤表里双解。 疫毒痢 症 下痢，实证实证 、热证热证 表现现。 热热毒充斥征：病起急骤骤，壮热热，神昏惊厥 舌、脉： 理 疫邪热热毒，壅盛肠肠道，燔灼气血 法 清热热解毒，凉血除积积 方 白头头翁汤汤合芍药汤药汤 加减 药药 热毒秽浊壅塞肠道：承气汤。 神昏谵语：热毒深入营血，用犀角地黄汤、紫雪丹。 痉厥抽搐；热极动风，用镇肝熄风之品。 暴痢致脱，见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少， 脉微欲绝者，当益气固脱。 寒湿痢 症 痢疾，寒证证、实证实证 表现现。 湿邪困阻：口淡乏味，脘胀胀腹满满，头头身困重。 舌、脉： 理 寒湿客肠肠，气血凝滞，传导传导 失司 法 温中燥湿，调调气和血 方 不换换金正气散加减 药药 半夏藿香平胃散 痢下兼赤者，当调营和血，加当归、芍药。 脾虚者，白术、神曲等健脾开胃。 寒积：温脾汤意。 暑天感寒湿而病者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒， 化湿止痢。 阴虚痢 症痢疾，虚实夹杂证实夹杂证 ，热证热证 表现现。 阴虚内热热征：虚坐努责责，心烦烦口干，至夜转剧转剧 。 舌、脉： 理阴虚湿热热，脉络络受损损 法养阴和营营，清肠肠化湿 方黄连连阿胶汤汤合驻车驻车 丸加减 药药驻车驻车 丸：黄连连阿胶当归归干姜 虚热灼津：口渴、尿少、舌干，养阴生津。 痢下血多者，可加丹皮、旱莲草以凉血止血。 湿热未清：口苦，肛门灼热，可加白头翁、秦皮清解。 虚寒痢 症 痢疾，虚证证，寒证证表现现。 脾肾肾阳虚征：食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，采 膝酸软软。 舌、脉： 理 脾肾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠肠腑 法 温补补脾肾肾，收涩涩固脱 方 桃花汤汤合真人养脏汤脏汤 药药 积滞未尽：少佐消导，如楂曲枳壳之类。 痢久脾虚气陷，少气脱肛者，补中益汤。 休息痢 症 下痢时发时时发时 止，迁延不愈。 余邪不清：常因饮饮食不当、受凉、劳劳累诱发诱发 而大 便次数增多，赤白粘冻冻。 正气虚征：腹胀胀食少，倦怠嗜卧。 舌、脉： 理 病久正伤伤，邪恋肠肠腑，传导传导 不利 法 温中清肠肠，调调气化滞 方 连连理汤汤加减 药药 脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒则发：温脾汤加减。 久痢肾阳虚衰，关门不固者，桂附四神汤。 其它疗法 转归预后 西医菌痢，潜伏期数小时至7天，典型病 程早期治疗多在1周左右恢复，轻型为3 7天。 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月 而病情未愈者，有慢性迁延型