多器官功能衰竭综合征课件_1

SIRS和MODS诊治进展 中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂 *1 定义 n多器官衰竭 （MOF） 是疾病发展 的最后阶段。在此之前，多经历 n应激反应 n系统性炎症反应综合征 n脓毒综合征 n多器官功能障碍综合征 n多器官衰竭 Date2 应激反应 SIRS 脓毒综合征 MODS MOF 定义 Date3 概念 n多器官功能衰竭(MOF)：某种危重 病症诱发的序贯性发生 2个或以上 的器官或系统功能衰竭 n发病24小时内死亡者，不是MOF n慢性疾病或濒死的患者必然发生多 个器官衰竭，不是MOF n原有慢性器官功能不全，因感染、 手术等恶化，发生2个以上器官衰竭 Date4 概述 n69年Skillman描述外科多器官衰竭 n73年Tilney称为序贯性系统衰竭 n77年Eiseman首先提出多器官衰竭（ MOF) n91年ATS和AES统一称为多器官功能障 碍综合征（MODS） n衰竭是静态概念，危及生命，不能反 映疾病发展过程 Date5 概述 nMODS指某些器官功能发生变化，不能有效 维持内环境稳定的一种病理生理状态 n是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临 床上明显的、完全的功能衰竭 nMOF评价标准难界定 nMODS可早期发现，早期干预 nMOF是MODS的终末期表现 Date6 定义 n应激（stress) n系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS) n脓毒症（sepsis） n急性呼吸窘迫综合征（acute respirotary distress syndrome, ARDS) n多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） n多器官衰竭（multiple organ failure） Date7 应 激 n应激反应的概念 n指机体对如手术、创伤等炎症刺激的 特征性反应，其重要性在于促进机体 生存与恢复 n没有应激，机体失去了对外来刺激的 反应能力 Date8 应激 n神经-内分泌-激素的协调反应 将底物（substrate）输送到身体最重要的 器官-心和大脑。其过程伴有血管收缩、 液体储留及细胞内水分向血管的转移 n在休克的最初阶段恢复之后，会出现高代 谢状态 Date9 应 激 n损伤组织的修复 n白细胞是这一修复过程的首要效应子 n为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存 储的葡萄糖被迅速分解 n因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和 平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质 n另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶 n支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自 脂肪和氨基酸 Date10 应 激 n为使葡萄糖输送到无血管供应的损伤组织 ，损伤组织出现毛细血管募集和渗漏 n细胞外间质，特别是血管外基质中的液体 量显著增加 n血管扩张伴随着心输出量的增加，这样更 有利于底物的分布 Date11 系统性炎症反应综合征 (SIRS) n由以下各种因素引起的系统性炎症反应： 感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤 、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症 介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条 或以上标准时诊断成立： n体温 38C或 90次/min n呼吸频率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。 n敏感性高，特异性低 Date12 SIRS及其他相关概念定义 n菌血症（bacteremia） 细菌出现在血循环中 n败血症（septicemia） 细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（ Bone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用） n脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS n毒血症（toxiemia） 大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的 全身反应 Date13 脓毒症的亚分类 n脓毒症： 对感染的系统性炎症反应综合征 n严重脓毒症： 脓毒症伴有器官功能不全， 低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒，少尿 ，神志改变) n脓毒性休克： 尽管充足的液体输注仍有脓 毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩 药以维持正常血压或灌注，则患者处于脓 毒性休克 n脓毒性低血压：在无其他低血压的原因时 收缩压40 mmHg Date14 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系 Date15 SIRS与MODS关系 n尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳 酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不 存在明确的器官功能障碍 n当出现器官功能异常时，则称为多器官 功能障碍综合征(MODS) Date16 MODS 感染非感染 SIRS MOF 应激 Date17 MODS定义 n患急性疾病患者的某些器官功能发 生变化，不能有效地维持内环境的 稳定的一种病理生理状态 Date18 MODS n根据病因的不同，MODS可分成原发性和 继发性两大类： n原发性 系病因直接作用的结果，早期即可出现，与 广泛组织损害、缺氧、缺血- 再灌注综合征有 关 n继发性 系宿主炎症反应所致，与SIRS的发生发展有 一定的相关性 Date19 MODS 原发性继发性 病因直接作用 早期出现 广泛组织损害、 缺氧、缺血-再灌 注综合征 宿主炎症反应 与SIRS的发生发 展相关 Date20 新 观 点 nSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一 种潜在的感染源，这种观点已不再被认为 是正确的 nSIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一 定由微生物所致 n宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿 主只是脓毒症过程中无辜的旁观者 n现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ MODS中重要且活跃的参与者 Date21 SIRS/MODS的临床模式 n SIRS/MODS有两种界线清楚的形式 n肺的疾病 n远离肺的病灶 n无论任何一种形式，ALI或ARDS的发展 具有十分重要的意义 Date22 临床模式 1 n在几乎所有的MODS中，ARDS是最早的临床表 现 n在SIRS/MODS这种更普遍的形式中，肺的损伤 是显著的，且经常持续到末期阶段，仍是唯一受 累的器官 n需着重指出的是，这一类型的MODS患者的病史 大多数以一种肺部疾患为主要表现（如肺炎、吸 入性炎症、肺挫伤、溺水濒死状态、慢性阻塞性 肺病恶化、肺出血、肺血管栓塞），但也可发生 在烧伤、创伤或手术之后，随病程发展而符合 ARDS的诊断标准 Date23 临床模式1 n肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异 常，一般会持续约2到3周 n在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他 器官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝 、肾或心血管 n末期患者绝大部分不能存活 nSIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有 用的，出现肺损伤时必须十分重视，积极 处理，防止疾病的发展，提高治疗的成功 率 Date24 临床模式 2 nSIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议 n尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但这 类患者多数在远离肺之处有一激发病灶 n这一群体多有大的创伤（包括脑损伤）、腹腔内 的脓毒症、严重的失血、胰腺炎、血管性意外如 动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况 nALI和ARDS可早期出现，但其他器官功能 障碍很快发生 Date25 临床模式 2 n目前发现，肝是第二个最易受累的器官。 实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长 是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺 为主要表现的MODS类型中，肝亦会出现 功能障碍 n第三个易受累的器官则可以是胃肠道、心 血管及肾。患者在几周内维持一种功能不 全的代偿状态，然后可能是恢复或者进一 步恶化而死亡 Date26 临床模式2 n危险人群的临床变化多样性使SIRS/ MODS的第二种类型的早期诊断很困难 n而且，大部分病人接受了某种手术，手术 后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可 以是正常的表现，因而易于漏诊早期的 ARDS n因此，临床上可能直到几种器官功能障碍 已明显时，SIRS/MODS才被诊断 Date27 两种类型MODS发病机制 应激 3天 急性肺损伤 5-7天 5-7天 ARDS 器官功能障碍 (持续3周) 1. ARDS 2. 肝功能不全 3. 肾功能不全 40% 60% 4.胃肠功能不全 5. 心功能不全 6. 脑病 7.其他 (持续3周) 其他器官功能障碍 30% 70% 10% 50% 康复 死亡 Date28 MODS的发病机制 严重感染严重感染 生化代谢障碍生化代谢障碍 体液介质体液介质 Date29 MODS的发病机制 n严重感染 n导致MODS的发生与器官的微循环障碍与微 栓塞有关 n内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起 多米诺骨牌效应 n感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重 要的作用 Date30 MODS的发病机制 n体液介质 n导致MODS的发生与严重组织损伤通过补体 系统激活各种炎症介质释放，导致全身性自 身破坏性炎症 n内皮细胞和细胞因子在MODS的发生发展中 起重要的作用 Date31 MODS的发病机制 n生化代谢障碍 n在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统 被激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使 机体分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧 利用减少，线粒体功能障碍，使器官功能发 生障碍 Date32 MODS的发病机制 n ARDS和MODS的关系目前尚不清楚 ，有两种可能： nMODS继发于ARDS，感染是其启动因素 和推动因素 n两者同属于同一综合征 n比较倾向于第二种观点，认为ARDS和 MODS可能存在共同的发病途径或机 制 Date33 MODS的发病机制 n现有的证据说明脓毒症或其它急危重 疾病时的MODS是由于激活的炎症细 胞和大量的体液介质引起广泛的器官 损害 n有关MODS病因学的理论都应该考虑 在这些疾病所发生的全身气体交换异 常，并且表现为氧耗量（VO2）和氧输 送量（DO2）关系的异常 Date34 A BC 100 200 400 800 1200 DO2 (ml/min/m2) VO2 (ml/min) 正常 400 800 1200 100 200 300 VO2 (ml/min) MODS B A AB ? ? D C C Date35 病 因 ARDS n多种疾病可以产生ARDS，但胃酸吸入和败血症 是产生ARDS最常见的的两种疾病 n胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺的气腔。继发于胃内容 物吸入的ARDS其死亡率可通过动脉血氧分压（ PaO2)和肺泡氧分压（PAO2）的关系来预测，如 PaO2:PAO2 0.5，死亡率14% n全身败血症主要损伤肺微循环的内皮，约60%败血 症综合征的病人发生急性肺损伤，25%35%的这 些病人发展成为ARDS。败血症引起ARDS的死亡率 很高，约60%90% Date36 病 因 MODS nMODS的病因以严重感染最常见 n约50%的MODS的原因是未能控制的严重感染 n手术后发生MODS的患者中，69%89%有败 血症，原发感染灶多位于腹腔和肺部 n病原以G-杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、 克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等 n除细菌外，严重的病毒感染、寄生虫感染以及真 菌感染也可发生MODS，如流行性出血热、重症 肝炎、重症疟疾和真菌性心内膜炎等 Date37 病 因 MODS （续） n约50%MODS无明显的感染灶 n主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性 炎症反应。主要有三大类： n大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、 严重中毒等诱导SIRS，启动连锁反应，最后导致 MODS n严重创伤或大手术，由于出血、低血压、休克，各脏器 灌注减少，有氧代谢降低，细胞能量不足而使各器官功 能不全 n某些医源性因素如过量输液、大量输库存血、抗生素使 用不当、内镜检查造成胃肠道穿孔、电解质失衡和氧中 毒等均可诱发或加重器官衰竭 Date38 病理学改变 nARDS合并MODS时其它器官的病理变化研 究不多 n心脏的组织学损害不肯定，一般认为在MODS时 没有心脏的形态学改变 n肝脏见淤血，肝窦扩张；肝细胞变性坏死，均位 于小叶中央 n肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血 n消化道病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡，多 见于胃的近端，亦见于胃、十二指肠任何部位， 偶尔发生于食道 n中枢神经系统改变仅见个别报道，可见苍白球神 经细胞明显空泡变性 Date39 病理生理改变 ARDS n高通透性肺水肿 - 蛋白性肺泡水肿 n肺顺应性降低 - 呼吸功明显增加 n弥散能力降低 - PaO2下降 nJ 感受器受刺激 - 呼吸浅促 n肺水肿压迫气道、血管 - 阻力增加 n灶性肺不张-肺水肿、表面活性物质降低 nFRC降低 - 顺应性减少，呼吸功增加 n间质静水压降低 - 加重肺水肿 n危害：右向左分流、PaO2降低 Date40 病理生理改变 n微血管血栓形成与栓塞 n肺循环阻力增大，右心负担加重 nVD/VT增大，肺泡通气量减少 n提高通气量才能使PaO2升高 n加重V/Q失衡 Date41 器官功能障碍一些普遍使用的标准 低血压状态, 对升压药无反应射血分数(EF)下降,持续的毛细血管渗 出 心血管 运动及感觉神经联合缺陷轻度感觉神经异常周围神经 昏迷精神错乱中枢神经 DIC凝血酶原时间125%正常值,血小板 5天胃肠道 需透析少尿(2倍 正常值, PT升高达2倍正常值 肝 ARDS要求PEEP10cmH2O 及FiO2 0.5 低氧/高碳酸血症需辅助通3-5天肺 重度 轻度 Date42 诊 断 MODS分级评定 n分级评定利于治疗和评定预后 nMarshall提出的多器官功能障碍评分标准 n总分为24分，包括6个器官系统（呼吸、心脏、肾 、肝、血液、神经系统），每个系统按轻重程度 分成04分 n0分表示功能正常，4分为显著功能损害 n各系统合计得分越高，MODS的死亡率就越高 n912分，25%患者死亡 n1316分，50%死亡 n1720分，75%死亡 n 20分，100%死亡 Date43 诊 断 MODS分级评定 n国内有学者把MODS病情严重程度分成三级 n1级：APACHE III 评分20分，病情较重 n2级：APACHE III 评分20 50分，病情严重 n3级：APACHE III 评分50，病情危重 n血清酮体比值（AKBR）与APACHE III 评 分明显负相关，能更早期、直接、准确的反 映肝脏细胞线粒体的受损程度和能量代谢状 态，与PaO2一起可作为评估MODS病情严重 程度及预后的一个指标 Date44 诊断（1992年美-欧标准） n急性起病 n氧合障碍：PaO2/FiO2 50 60% 50 60%，PaOPaO 2 2 仍低于仍低于 8 8 kPakPa，氧疗提高氧疗提高FiOFiO 2 2 不能改善低不能改善低 氧血症或氧血症或PaCOPaCO 2 2 升高者，应尽早开升高者，应尽早开 始机械通气始机械通气 早期应用似不能降低死亡率早期应用似不能降低死亡率 机械通气 Date66 FF基本原则基本原则 1. 1. 大部份大部份ALIALI和和ARDSARDS病程自限，采取经病程自限，采取经 鼻或经口插管，避免气管切开鼻或经口插管，避免气管切开 2. 2. 通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧 还可得到还可得到FiOFiO2 2 1.01.0时的时的PaOPaO 2 2 和和P(P( A A -a)O-a)O 2 2 估计病情的严重程度估计病情的严重程度 3. 3. 尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主 呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同 步，降低呼吸功和改善氧合步，降低呼吸功和改善氧合 亚冬眠疗法亚冬眠疗法 Date67 4. 4. 开始治疗时用容量切换通气，用辅助开始治疗时用容量切换通气，用辅助/ /控制控制 通气模式；或压力限制通气，安全、易耐通气模式；或压力限制通气，安全、易耐 受，受，PAPPAP低，肺顺应性改善快；或低，肺顺应性改善快；或SIMV, SIMV, MAP MAP低于低于A/CA/C模式，对血流动力学影响模式，对血流动力学影响 少，气压伤少少，气压伤少 5. 5. 首先使用下列参数：首先使用下列参数：FiOFiO 2 2 1.0 1.0，VT 6 10 VT 6 10 ml/kg ml/kg，PEEP PEEP 0.9 0.9 预防气道压升高预防气道压升高(PAP 40 45 cm H(PAP 40 45 cm H 2 2 O)O) 预防氧中毒的发生预防氧中毒的发生 Date68 FF临床应用临床应用 常用的通气方式常用的通气方式 FF呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEPPEEP） 作用：作用： a a. .呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张 使使FRCFRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定，恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定， 改善气体交换；改善气体交换； b b. FRC. FRC恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少，恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少， 氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降，氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降， 增加回心血量。增加回心血量。 Date69 c c. PEEP. PEEP增加肺泡及间质压力减少毛细血管增加肺泡及间质压力减少毛细血管 液体外渗，对抗肺水肿的发生液体外渗，对抗肺水肿的发生; ;肺泡压力肺泡压力 增高，在相同增高，在相同FiOFiO 2 2 下下PaOPaO 2 2 较高较高 d d. . 肺泡充气改善减轻肺泡充气改善减轻V/QV/Q失调，失调，PaOPaO 2 2 升高升高 PEEPPEEP的不利影响的不利影响 a a. PAP. PAP增高，产生气压伤增高，产生气压伤 b b. . 应用不当，加重组织缺氧应用不当，加重组织缺氧 c c. . 加重水钠潴留加重水钠潴留 原因：原因：COCO减少减少 - - 少尿少尿 增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛 固酮水平增加，加重水钠潴留固酮水平增加，加重水钠潴留 Date70 PEEPPEEP应用方法应用方法 低压开始，每次增加低压开始，每次增加 3 5 cm H3 5 cm H 2 2 OO， 至最至最 佳佳 PEEP - PEEP - 最大限度改善氧合功能又不减少最大限度改善氧合功能又不减少 CO CO 或降低血压，达或降低血压，达15 cm H15 cm H 2 2 OO PEEP PEEP目标目标 SaOSaO 2 2 0.9 0.9 FiOFiO 2 2 1 作用：吸气流速减低 PAP下降 改善肺泡通气 MAP升高 促进氧合 产生自体PEEP 适应