危重病人消化道出血的防治幻灯片

第 四 军 医 大 学 危重病人应激性溃危重病人应激性溃 疡出血的诊治疡出血的诊治 第四军医大学西京医院心血管外科第四军医大学西京医院心血管外科 崔勤崔勤 第 四 军 医 大 学 外科危重病人预后的挑战：外科危重病人预后的挑战： SepsisSepsis、MODSMODS 创伤、手术后无并发症：创伤、手术后无并发症： 存活率大于存活率大于90%90%。 发生严重并发症将导致发生严重并发症将导致MODSMODS出现：出现： 严重创伤，多发伤严重创伤，多发伤 10%10% 急诊大手术后急诊大手术后 8-22%8-22% 腹腔脓肿伴腹腔脓肿伴Sepsis 30-50%Sepsis 30-50% 死亡率为死亡率为30-100%.30-100%. 第 四 军 医 大 学 ICUICU患者患者 54%54%并发并发 MODSMODS BaueBaue A E. Multiple Organ Failure, 2000 , A E. Multiple Organ Failure, 2000 , Springer-Springer-VerlagVerlag New York. P New York. P5454 第 四 军 医 大 学 概概 念念 美国美国19921992年统计：年统计：SICUSICU 每名每名MODSMODS患者平均花费：患者平均花费：1515万美元万美元 死亡人数占整个死亡人数占整个ICUICU死亡人数的死亡人数的50%50% 是当今外科是当今外科ICUICU危重病人危重病人第一位的第一位的 死因死因 第 四 军 医 大 学 MODSMODS 免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱 诱诱 因因 肾衰肾衰 凝血凝血 脑衰脑衰 肺衰肺衰 肠衰肠衰 心衰心衰 肝损肝损 休克休克 第 四 军 医 大 学 肠功能衰竭肠功能衰竭 Intestinal FailureIntestinal Failure 肠功能多且复杂，肠功能多且复杂， 难以评分难以评分 (JS Marshall)(JS Marshall) 第 四 军 医 大 学 DeifchDeifch器官功能障碍器官功能障碍/ /衰竭诊断标准衰竭诊断标准 器官器官/ /系统系统功能障碍功能障碍衰衰 竭竭 肺肺 低氧血症需低氧血症需机械通气机械通气 至少至少 35d35d 进行性加重的进行性加重的ARDSARDS PEEP 10cmHPEEP 10cmH 2 2 OO FiOFiO 2 2 0.50 0.50 肝肝 血胆红素血胆红素 23mg23mg 或肝功能试验值两倍或肝功能试验值两倍 于正常于正常 临床出现黄疸临床出现黄疸 胆红素胆红素 810mg810mg 肾肾 少尿少尿 478ml/d,478ml/d, 或肌酐或肌酐 23mg23mg 需要肾透析需要肾透析 第 四 军 医 大 学 肠道肠道 腹腹胀，不能耐受食物胀，不能耐受食物 5d5d以上以上 应激性应激性溃疡出血溃疡出血 急性胆囊炎急性胆囊炎 血液血液 PTPT、PTT PTT 延长延长 50%50%以以 上，血小板上，血小板 60%60% 大量输血可以加重出血大量输血可以加重出血 外科手术的死亡率（除全胃切外科手术的死亡率（除全胃切 除外）与非手术治疗相同除外）与非手术治疗相同 第 四 军 医 大 学 SUSU的防治措施的防治措施 处理原发疾病处理原发疾病 胃肠道的监护胃肠道的监护: :胃管内胃液胃管内胃液 pHpH检测检测 胃管内胃管内胃液、粪便隐血胃液、粪便隐血 询问溃疡病史询问溃疡病史 高危人群预防高危人群预防 第 四 军 医 大 学 预防：预防： 术前抑酸药物（术前一周术前抑酸药物（术前一周) ) 奥美啦唑（奥美啦唑（ 洛赛克）洛赛克） 40mg40mg，1/day1/day 法莫替丁法莫替丁 20mg, 2/day20mg, 2/day 雷尼替丁雷尼替丁 150mg, 2/day150mg, 2/day 甲氰咪呱甲氰咪呱 400mg, 2/day400mg, 2/day 抗酸药：抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢碳酸氢 钠等胃管内给药钠等胃管内给药 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E E等等 SUSU的防治措施的防治措施 第 四 军 医 大 学 洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者 SUBSUB发生情况发生情况 李兆申等，解放军医学，1999 第 四 军 医 大 学 上消化道出血患者诊疗的要求上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察 有经验的护士护理有经验的护士护理 应住院治疗应住院治疗 重症患者重症患者ICUICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh 阴性血液阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 处处 理理 原原 则则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者普通病房治疗，短轻度出血、年轻者普通病房治疗，短 期住院期住院 伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治治 疗疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 呕血、黑粪 小量出血小量出血 大量出血 普通病房中观察普通病房中观察 择期性内镜检查择期性内镜检查 早期出院早期出院 在在ICUICU监护条件下治疗监护条件下治疗 内镜检查 最近出血主要指标静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 手术治疗手术治疗 止血成功 稳定 考虑常规 H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查配血 Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 出血严重程度的评估出血严重程度的评估 RocketRocket危险因素评估危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压90mmHg 内镜所见内镜检查正常，基底洁净的溃 疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 非手术治疗非手术治疗 抑酸药物抑酸药物：HH 2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胃粘膜保护剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其 它它 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂 局部止血药物：凝血酶局部止血药物：凝血酶 中药治疗中药治疗: :云南白药等云南白药等 生长抑素、生长激素生长抑素、生长激素 微循环改善剂：微循环改善剂：硝酸甘油、硝酸甘油、PGIPGI2 2、 、莨菪碱类 莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗内窥镜治疗 第 四 军 医 大 学 抑酸剂使胃内抑酸剂使胃内pHpH 6 6 在治疗上消化道出血时的作用在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 第 四 军 医 大 学 抑酸剂在治疗抑酸剂在治疗SUSU中的应用中的应用 抑酸剂抑酸剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 HH 2 2 受体阻滞剂受体阻滞剂 应用原则应用原则 早期、维持早期、维持 保持胃内保持胃内 pH 6.0pH 6.0 第 四 军 医 大 学 GGHH 2 2 MM PPPP HH + + KK + + 丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPIPPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞壁细胞 第 四 军 医 大 学 制酸剂应达到的效果制酸剂应达到的效果 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而HH 2 2 RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高 pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较可收到较 好的临床效果好的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 应激大鼠经不同治疗后胃酸应激大鼠经不同治疗后胃酸 分泌量及溃疡指数分泌量及溃疡指数 剂量剂量 6h6h胃酸分泌量胃酸分泌量(mol)(mol) 溃疡指数溃疡指数 奥美拉唑奥美拉唑30 mg/kg30 mg/kg0.020.01*0.020.01*10.01*10.01* 兰索拉唑兰索拉唑30 mg/kg30 mg/kg0.020.01*0.020.01*10.01*10.01* 雷尼替丁雷尼替丁30 mg/kg30 mg/kg0.080.05*0.080.05*46.57.8*46.57.8* 奥曲肽奥曲肽 125 mg/kg125 mg/kg0.090.04*0.090.04*20.35.17*20.35.17* 米索前列醇米索前列醇 100 aeg/kg100 aeg/kg0.230.070.230.0759.56.159.56.1 氢氧化铝氢氧化铝 800 mg/kg800 mg/kg0.180.070.180.0778.67.178.67.1 硫糖铝硫糖铝 800 mg/kg800 mg/kg0.220.070.220.0726.54.1*26.54.1* 安慰剂安慰剂 0.220.09 0.220.09 80.55.180.55.1 * * 与安慰剂组相比与安慰剂组相比p0.05p0.05 Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152 第 四 军 医 大 学 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 *与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01 李兆申等， 1999 第 四 军 医 大 学 奥美拉唑对婴幼儿体外循环 手术围术期胃液pH值的影响 第 四 军 医 大 学 婴幼儿体外循环 手术围术期胃液红细胞数变化 第 四 军 医 大 学 推荐用药剂量及方法推荐用药剂量及方法 OMEOME 80mg v plus80mg v plus 8mg/h iv 8mg/h iv 维持维持 72h72h Palmar KR. Guideline Gut 2002 第 四 军 医 大 学 静脉输注与注射静脉输注与注射LosecLosec后的胃内后的胃内pHpH变化变化 80mg + 8mg/h80mg + 8mg/h 80mg + 40mg + 40mg80mg + 40mg + 40mg50mg q 6 h50mg q 6 h 第 四 军 医 大 学 杜文楼，男性，杜文楼，男性，7272岁，冠状动脉搭桥手术岁，冠状动脉搭桥手术 抗凝治疗口服阿斯匹林，术后第抗凝治疗口服阿斯匹林，术后第1919天，天，出现暗出现暗 红色血便红色血便12001200毫升，毫升，心率上升，心率上升，血压降至血压降至 80/40mmHg,80/40mmHg,尿少至无尿，意识淡漠，考虑应激尿少至无尿，意识淡漠，考虑应激 性溃疡、失血性休克，性溃疡、失血性休克，血色素最低血色素最低6 6克，入克，入ICUICU 抢救抢救 处理：输血、扩容、抗休克处理：输血、扩容、抗休克 洛赛克洛赛克8080毫克，毫克，IVIV 洛赛克洛赛克8 8毫克毫克/h,/h,持续静脉泵入持续静脉泵入 患者出血症状迅速改善患者出血症状迅速改善, ,第二日血色素上升达第二日血色素上升达9 9 克以上克以上, ,出血量明显减少出血量明显减少, ,至第四日出血完全停至第四日出血完全停 止止. .血压血色素均恢复正常血压血色素均恢复正常 第 四 军 医 大 学 第 四 军 医 大 学 SUSU预防失败的措施预防失败的措施 改静脉用改静脉用