糖化血红蛋白与糖尿病管理医学

1 1 HbAHbA1c 1c与糖尿病管理 与糖尿病管理 2 2 糖化血红蛋白 是Hb在高血糖作用下的糖化反应的产物 主要形式：HbA1c，还有HbA1a1、1a2及1b 三种 形成过程： 与血糖浓度成正比，且保持120天左右，可以 反映患者近812周的血糖控制情况。 Hb链的氨 基 葡萄糖的醛 基 快速 可逆 前HbA1c （不稳定） HbA1c （稳定） 不可逆 缓慢 3 3 血红蛋白的组成 其名字都是因为它 们的快速洗脱性质 可以通过阳离子交 换色谱法定量测试 而得来的 Hb HbA1aHbA1bHbA1c HbA0HbA1 HbA () HbA2 () HbF () 97%0.5%2.5% 6% 94% 80% 4 4 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 5 5 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 6 6 HbAHbA1c 1c是糖尿病监测的重要指标 是糖尿病监测的重要指标 美国1型糖尿病控制 及并发症试验（DCCT ） 英国2型糖尿病控制与 并发症关系研究（UKPDS） 充分肯定了强化 治疗在预防血管 并发症发生、发 展中的重要作用 最具权威的 两大糖尿病 临床研究 7 7 HbA1c与糖尿病微血管病变 HbA1c水平 与微血管并发症 DCCT/EDIC UKPDS研究 ADVANCE ACCORD VADT 随机分组 前瞻性 控制性 8 8 HbA1c与死亡 HbA1c水平 与死亡 DCCT/EDIC UKPDS研究 ADVANCE ACCORD VADT 随机分组 前瞻性 控制性 9 9 HbA1c与糖尿病大血管病变 HbA1c水平 与大血管并发症 DCCT研究 UKPDS研究 ADVANCE ACCORD VADT 随机分组 前瞻性 控制性 1010 Meta分析结果显示 ： HbA1c水平为糖尿病患者心血管事件的独 立预测危险因素 HbA1c=1% 外周动 脉疾病 外周动 脉疾病 0 -20% -10% -30% -50% -40% 0 -20% -10% -30% -50% -40% 15% 17%18% 28% 下降率下降率 冠心病 冠心病 卒中 1型 糖尿病 2型 糖尿病 (RR =1.15) (RR =1.32) (RR =1.18) (RR=1.17) (RR=1.28) 32% 1111 降低 HbA1c 减少并发症危险 微血管并发症 心肌梗塞 HbA1c 37% 14% 糖尿病相关死亡 21% 1% 1212 早期强化血糖控制对心血管病变起长远的有早期强化血糖控制对心血管病变起长远的有 益影响益影响 反之，早期血糖控制不佳不仅有利于并发症反之，早期血糖控制不佳不仅有利于并发症 的发生，亦难以控制其发展。的发生，亦难以控制其发展。代谢记忆效应代谢记忆效应 1313 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 1414 糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120 天内的平均血糖水平 人体内红细胞的寿命一般为120天，在 红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含 量也会保持相对恒定。 HbA1c与抽血时间、患者是否空腹、是否 使用胰岛素等因素无关。 Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820- 824. HbA1c是长期血糖控制情况的良好 指标 1515 临床医师对HbA1c的了解程度 影响糖尿病控制效果 A组B组 一年后 患者HbA1c水平 （ P 0.005 ） 10.1%下降到9.5不变变 HbA1c大于10 的患者人数 46%下降到30%45%上升到50% 240例糖尿病患者分为2组，检测HbA1c1次/3个月 新英格兰医学杂志发表的相关研究 A组：医生了解患者HbA1c值 B组：医生不了解患者HbA1c值 1616 患者对HbA1c的理解良好 可能会获得更好的血糖控制效果 英国学者开展的问卷调查研究 Beard E et al. Patient Educ Couns. 2009 Dec 23. Epub ahead of print 对HbA1c有良好理解者： 26.5% 对HbA1c理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动 和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血糖控制 1717 糖尿病指南中HbA1c的地位和控 制目标 糖尿病联盟和组织HbA1c控制目标 美国临床内分泌医师协会（AACE ）6.5% 美国糖尿病学会/欧洲糖尿病学会（ ADA/EASD） 7% 国际糖尿病联盟（ IDF）6.5% 世界卫生组织西太平洋地区（ WHO/WPRO） 6.5% 中国糖尿病指南（2010）7.0% 在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始 和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标（DCCT、 UKPDS、熊本研究帮助确定）： 1818 国际糖尿病联盟 (IDF)的建议 将HbA1c的控制目标定为6.5% 对于那些难以达到这个控制目标的患者任 何HbA1c的改善都能带来获益，而且需要 根据血糖水平、血糖稳定性及治疗方式调 整 每26个月监测一次HbA1c International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005. 1919 美国临床内分泌医师协会 （ AACE ）的建议 需要根据患者当前的HbA1c水平、空腹及餐后 2h血糖评价血糖控制情况、制定治疗模式； 随后的23个月坚持调整治疗使HbA1c 达 到控制目标HbA1c6.5%； 23个月治疗后血糖没达标，需要采用更 强有力的治疗； Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007 May-Jun; 13 Suppl 1: 1-68. 2020 美国临床内分泌医师协会 （ AACE ）的建议 在药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标 ； 从未使用过药物的2型糖尿病患者，如果 HbA1c为6%7%，需要起始一种药物治 疗； 如果HbA1c为7%8%，需要开始联合治 疗； 如果HbA1c为8%10%，需要起始进行强 化的联合治疗以控制空腹及餐后的高血糖 ，并需要考虑胰岛素治疗，在HbA1c水平 高于10%时需要起始或进行强化胰岛素治 疗。 Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007 May-Jun; 13 Suppl 1: 1-68. 2121 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 2222 影响影响HbAHbA1c 1c测定结果的因素 测定结果的因素 血糖水平 年龄 血红蛋白的类型及水平 地域 RBC的寿命 社会经济状况和心理状态 种族 饮食和药物 妊娠 特殊的糖尿病类型 其他疾病状态 检测方法 2323 HbA1c的测定结果取决于血糖血糖 水平水平 HbAHbA1c 1c 相关性相关性 平均血糖水平平均血糖水平空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖 Service FJ. Compr Ther 1990 Jul, 16(7):33-40. Rohlfing CL et al. Diabetes Care 2002 Feb, 25(2):275-278. Ito C et al. Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50: 225-230. Nathan DM et al. Diabetes Care, 2008,31（8）:1-6. Monami M et al.Endocrinol Invest 2006 Jul-Aug, 29(7):619-624. 2424 3个月后HbA1c与过去3个月平均血糖（AG）之间的线 性回归关系 Nathan DM et al. Diabetes Care, 2008,31（8）:1-6. HbA1c与过去3个月平均血糖的相关性 外周毛细血管血糖监测 ：每周3天，每天7次 动态血糖监测：每4周一次（每5分钟一次持续48h ） 0周4周 8周 12周 eAGmg/dl =28.7HbA1c46.7或 eAGmmol/l =1.59HbA1c2.59 R2=0.84， P0.0001 300例1型DM，300例2型DM，100名正常人 2525 HbA1c与平均血糖的浓度关系（详见NGSP官 方网）站 HbA1c (%)eAG (mg/dL)eAG (mmol/l) 5975.4 61267.0 71548.6 818310.2 921211.8 1024013.4 1126914.9 1229816.5 2626 年龄的年龄的影响 血糖水平随年龄增长而增加，因而 HbA1c，也将随年龄而变化。 现在的HbA1c控制目标并没有因年龄 而异制定不同的标准。 Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996. 2727 血红蛋白的类型及水平血红蛋白的类型及水平的影响 任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素 都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响 。 一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、HbE 和地中海贫血等会干扰一些HbA1c检测 方法的准确性。 目前许多检测方法都可对大部分常见血红 蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋 白亚型影响的试剂。 Roberts WL et al. Clin Chem 2005; 51:776-778. Cox T et al. Am J Clin Pathol 1993 Feb; 99(2): 137-41. Bry L et al. Clin Chem 2001 Feb; 47(2): 153-63. 2828 地域地域的影响 地域对HbA1c的检测结果的影响是因 为血红蛋白水平的差异 高海拔地区人群的血红蛋白水平与 平原、低海拔地区人群的血红蛋白 水平差异很大，所测得的HbA1c值不 能真实反应平均血糖水平 2929 RBC寿命的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致 HbA1c结果不准确 RBC寿命降低， HbA1c降低： 溶血性贫血、活动性出血 HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天） 。 RBC寿命增加，HbA1c升高： 脾切除术后、再生障碍性贫血时，红 细胞清除障碍或网织红细胞生成减少 。 Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-481. Daae LN et al. Clin Chem 1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395. 3030 妊娠妇女血容量增加，血色素降低， 因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低， 不能真实反应平均血糖水平。 Radder JK et al. Neth J Med 2005 Jul-Aug, 63(7): 256-259. Partida Hernndez G et al. Ginecol Obstet Mex 2000 Oct, 68: 420-424. 妊娠的影响 3131 特殊的糖尿病类型 进展迅速的1型糖尿病：暴发性1型 糖尿病 l发病急骤：一般糖尿病症状在1周内就迅 速发展为酮症酸中毒。 l血糖与HbA1c分离：血糖较高而HbA1c接 近正常，一般不超过8.5%。 l胰岛细胞功能极差：胰岛功能几乎完全 丧失，血尿中胰岛素及C肽极低。 3232 其他疾病状态 酗酒和肝炎 抗病毒药物病毒唑的主要副作 用是溶血性贫血 甲亢：脂质过氧化 糖尿病血液透析 HIV感染 Lahousen T et al.World J Gastroenterol 2004 Aug 1, 10(15): 2284-6. Schnedl WJ et al.Clin Lab. 2007, 53(3-4): 179-81. Mohan Kumar KM et al.Clin Chim Acta 2004 Apr,342(1-2):187-92. Inaba M et al.J Am Soc Nephrol 2007 Mar,18(3):896-903. Abe M et alNat Clin Pract Nephrol 2008 Sep, 4(9): 482-483. Diop ME et al.AIDS Res Hum Retroviruses 2006 Dec,22(12):1242-7. 3333 饮食和药物影响 大剂量水杨酸盐 维生素C和E 严重的铁缺乏 阿司匹林 某些抗感染药物 Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb, 47(2): 153-63. Boeing H et al.Am J Clin Nutr 2000 May, 71(5):1115-22. Jain SK et al.Free Radic Biol Med 2007 Oct 15, 43(8):1124-1131. Jain SK et al.J Am Coll Nutr 1996 Oct, 15(5): 458-61. Iwamoto Y et al.J Periodontol 2001 Jun, 72(6): 774-778. Camargo JL et al,Clin Chim Acta, 2006, 372(1-2):206-209. 3434 检测方法的影响 当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化 修饰异常时，不同的检测方法所测定 的HbA1c结果可能不同。 费城染色体异常的慢性粒细胞白血病： 血红蛋白变异体和HbA1c共洗脱 HbA1c值偏高：采用A1C 2.2+糖化血红 蛋白分析仪检测 HbA1c值偏低：采用Bio-Rad系统检测 不影响准确性 ：采用DCA 2000、Tina Quant等方法 Bry L et al, Clin Chem, 2001, 47(2): 153-163. 3535 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 3636 血糖监测指标及其变迁 监测指标：尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖 化血清白蛋白、糖化血红蛋白。 尿糖、酮体 随机血糖 指导治疗以缓解 高血糖症状 检测技术进步 证据积累：糖尿 病慢性并发症是 慢性高血糖的结 果 尿糖被毛细血管 血糖检测取代 糖化蛋白成为常 规监测的重要部 分 19751975年以前年以前 上世纪上世纪8080年代年代 Goldstein DE et al. Diabetes Care 2004,27(7):1761-1773. 3737 尿糖：产生及局限性 尿糖的产生： 血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖 不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出 ，反映2次排尿期间几小时内的血糖情况 。 局限性： 不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱 神经病变影响。 在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正 常血糖或轻中度的高血糖。 3838 血糖监测的局限性 易受饮食、药物、运动及应激等影响 只能反映即刻血糖水平 波动性和瞬间性 缺乏对患者全天血糖变化的全面监测 会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息 3939 糖化血清蛋白（GSP） 定义： 血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓 慢非酶促糖化反应的产物。果糖胺 评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标 反映近13周内平均血糖水平 可在血糖降低后1周左右降低 优点： 敏感度高、特异强 不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠 等急性变化的影响 对血糖浓度的临时波动反应不敏感 局限性：受白蛋白浓度的影响 白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬 化、异常蛋白血症） 急性时相反应之后，标本溶血 初开秋, 周淑华.陕西医学杂志, 2005, (34): 955. 许翔,丁莉莉. 实用医技杂志, 2006, 2(3): 341. 4040 糖化血清白蛋白（GSA） 定义： 葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA，反映患者过去23周 平均血糖水平 优点： 某些影响HbA1c的因素对GSA测定无影响 不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白 及维生素C的干扰 不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异 常对血浆蛋白量的影响 某些影响GSP的因素对GSA测定无影响 血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症 、肝硬化、异常蛋白血症） 不受急性时相反应的影响 Takahashi S,et al. Endocr J 2007,54(1): 139-44. 4141 糖化血红蛋白（HbA1c ） HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆 地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。 HbA1c监测的重大影响=胰岛素问世，已成为评价 糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的 基石 。 糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。 4242 目 录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系 HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水 平的金标准 影响HbA1c测定结果的因素 各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用 如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其 他血糖监测指标 4343 血糖监测指标 血糖的测定反映的是某一点(测定当 时)的血糖水平，是糖尿病的微观控 制指标 糖化血清蛋白的测定反映的是过去2 周3周内的血糖的平均水平 HbA1c的测定反映的是过去2个月3 个月中血糖的平均水平，是糖尿病的 宏观指标 4444 自我血糖监测（SMBG） 血糖监测的频率取决于临床条件，危急情 况（住院患者或新生儿低血糖）下的血糖 监测时间间隔可以从30分钟到24小时以 上不等； 自我血糖监测（SMBG）作为糖尿病自我 管理的一部分，可以帮助患者及时了解自 身血糖的变化，积极参与糖尿病控制及治 疗、按需调整行为及药物干预，并及时向 医务工作者咨询的手段。 4545 SMBG适用人群 所有使用胰岛素治疗的糖尿病患者 非胰岛素治疗的2型糖尿病患者实行短期集中SMBG 可能有益的情况： 有低血糖症状； 感染，旅行或应激； 正在调整用药，营养和/或体力活动； 改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变 工作时间； 糖化血红蛋白水平正在恶化； 对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对 血糖控制作用不清楚或者不全面； 妊娠或计划妊娠。 IDF. Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. 2009. 4646 血糖监测时间 理想的血糖监测：全天血糖谱的测定 5点法:空腹+三餐后2小时+睡前 7点法：三餐前+三餐后2小时+睡前 8点法：三餐前+三餐后2小时+睡前+ 凌 晨 餐后2小时以进餐第一口饭计时 4747 血糖监测的频率 非药物治疗者:2次/天，FBG+P2hBG ，每周1天。 口服降血糖药物治疗者：在开始服药 的前两周，每周连续测3天5点法血糖 ，即空腹、餐后2小时和睡前血糖。 血糖稳定后，每周只需测1天的 FBG+P2hBG和睡前血糖。 胰岛素治疗者:57次/天，每周12 天。每月至少监测凌晨3:00血糖1次 ，以确认有无夜间低血糖。 4848 动态血糖监测 使用全自动血糖仪可以每35分钟记录1次血糖 测定值，一天可以记录288个血糖测定值，但 只能记录连续3天的血糖波动趋势图。 全自动血糖仪的临床应用，使我们发现了以往 所不了解的血糖波动（漂浮）情况，有利于我 们对人体血糖变化的认识，纠正治疗剂量的错 误，特别对注射胰岛素治疗的儿童、青少年、 脆性糖尿病患者很