三小定点整脊恢复神经根型颈椎病临床手法演示课件

三小定点整脊恢复神经根 型颈椎病临床手法演示 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由颈椎骨质增生，颈椎间盘退行性变 ，椎间隙变窄，特别是患椎钩突关节处骨刺伸入椎间孔,压 迫或刺激脊神经根而成。 主要是以颈部症状并伴有颈神经根压迫现象为主。表现 为颈项肩臂疼痛，颈项神经串痛，伴有针刺样或过电样麻痛 ，颈部活动受限，病患上肢沉重无力，握力下降或持物落地 。 解剖生理概要 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6 颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉 通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称 为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎 体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（ Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出， 但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的 椎动脉，或压迫后方的颈神经根。 发病原因 造成该型颈椎病发生，主要是由于颈椎间盘在损伤或 退变基础上的突出和膨胀，颈椎小关节的骨质增生，以及颈 椎特有的钩椎关节骨刺，及各关节的松动及移位，形成了对 颈(脊)神经根的刺激及压迫，产生感觉神经和运动神经的障 碍。 由于髓核的突出与脱出，后方小关节的骨质增生，钩 椎关节的骨刺形成，以及其相邻的3个关节(椎体间关节、 钩椎关节及后方小关节)的松动与移位，这些均可对脊神经 根造成刺激与压迫。如果以前根受压为主，则肌力改变较 明显；以后根为主者，则感觉障碍症状较重，感觉与运动 障碍两者往往同时出现,但由于感觉神经纤维的敏感性较高 ，因而更早地表现出症状。 神经根型颈椎病发病示意图 发病机制 各种压迫物直接对脊神经根的压迫、牵拉以及 继发的反应性水肿 ,表现为根性症状；通过根袖处 硬膜囊壁上的寰椎神经末梢支而表现出颈部症状。 退变性颈椎管狭窄 颈椎间盘突出症 根据发病原因和症状的不同可分为以下 三种： 跟痛型 麻木型 萎缩型 跟痛型 此型多为颈椎间盘型（如髓核侧后突出）， 椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉 挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累， 故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变 。 症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也 不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布 （头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型 剧烈。如病变以颈5胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布 区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁 疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，12天 后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、 肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可 诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚 。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。 体征 （1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加 剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。 （2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前 、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节 状反应物。 （3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。 （4）感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏， 多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表 现痛觉减退。 （5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示 支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失， 则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变 ，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受 累。 （6）肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退 ，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好 用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性， 故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会 完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。 （7）肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或 急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至 出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低， 即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。 （8）有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀 。阿迪森征可为阳性。 麻木型 该类型甚为多见。 发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上 没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度 的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。 病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在 颈7胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经 纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。 麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出 现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重， 白天缓解甚至完全消失。 体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有： （1）颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射 性麻木。 （2）受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。 （3）臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木 或酸痛。 麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。 此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位 突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细 胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤 维损害不平行，有时可出现“感觉分离“现象，即疼痛觉、温 度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，易误诊为脊 髓空洞症。 萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻 木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩， 以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后 缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾（Keegan）作尸检证实是 椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压 在骨质增生的中间“高点上“。如果合并脊髓病，则多由脊髓 颤（病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到）或肌束震颤（病 人可看到肌肉跳动）。 定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉，即 使不拍X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。 1颈3、颈4椎间隙以上病变，表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压 痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无 力和萎缩。 2颈4、颈5椎间隙（即颈5神经根）病变 表现为颈部疼痛，沿肩顶至上 臂外侧和前臂桡侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈 下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，以 三角肌受累最明显。颈4、颈5椎旁肌压痛。 3颈5、颈6椎间隙（即颈6神经根）受累 疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂 桡侧放射到拇指和食指。受累肌肉较上述颈4、颈5椎间隙病变更广泛， 表现为肱二头肌、旋后肌、桡侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群，共 30余块肌肉无力或萎缩，其中以肱二头肌受累最明显，并有肱二头肌腱 反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与颈5神经根病变相鉴别。颈5、 颈6椎旁肌压痛。 4颈6颈7椎间隙（颈7神经根）病变 疼痛或麻木沿上述路线放射至 食指和中指。受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似，但以肱在头肌受 累最明显，并出现该肌腱反射障碍，故可以此与颈6神经根病变相鉴别。 颈5、颈6椎旁肌压痛，往往伴有肩胛部肌肉压痛。 5颈7、胸1间隙（颈8神经根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和 前臂尺侧放射至无名指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂 二、三头肌反射无明显改变或完全正常。颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘 压痛。 以下是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见 多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综 合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使 单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生颈5 胸1神经根广泛受累，也可使整个上肢出现感觉、运动及植物神经功能 紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才 逐步明显。 鉴别诊断 肩周炎和腕管综合症 胸廓出口综合症 肌萎缩型侧索硬化症对称性发病感觉正常， 感觉神经传导速度亦正常无神经根性疼痛 颈神经根肿瘤 X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变 窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节 突关节增生及椎间孔狭窄 CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根 管狭窄及脊神经受压情况 影像学检查 神经根型颈椎病 治疗方法 目前，国内外治疗神经根型颈椎病的方法很多，可分 为非手术疗法和手术两大类。我国多采用中西医结合多种方 法治疗，大多数患者通过非手术疗法可获得较好的疗效，且 花钱少、痛苦小，很受欢迎。只有极少数病例，神经受压症 状进行性加重，或者反复发作，严重影响工作和生活，才需 手术治疗。 对于神经根型颈椎病应以非手术保守治疗为主，95 以上的绝大多数病人经非手术治疗可以获得缓解或痊愈。方 法包括卧床休息、药物治疗、颈椎牵引、颈围领制动保护、 按摩、理疗等。 对于顽固病例，保守治疗无效者，可手术治疗。切除突 出的椎间盘及部分增生的钩椎关节及骨刺，解除神经根压迫 ，并在椎体间植骨以使不稳定的颈椎得到稳定，从而达到治 疗目的。 卧床休息和颈椎牵引可以清除颈肌痉挛，增大椎间隙， 减轻对神经根的压迫和刺激；药物根据其不同的药理作用， 可以有效地缓解相应的症状；颈托和围领可限制颈椎过度活 动；轻柔的手法按摩及理疗有加速炎性水肿消退、松弛肌肉 、改善局部血液循环的作用。 三小定点整脊技术 所谓“三小” 手法，是指在运用生物力学原理 ，强调小角度，小力度，小幅度的三小复合力线模 式，定点于患椎，定位准确的一种整脊手法。是治 疗神经根型颈椎病的有效的临床保守治疗。 2009年我院的“三小定点整脊恢复神经根型颈 椎病动力平衡作用机理研究 ”获得天津市自然科学 基金项目。 “三小” 手法利用颈椎运动的共轭特性，在颈 椎侧曲时椎体会有不同程度的旋转，而这种旋转是 椎体间最小共轭角度，是最安全的旋转角度。在此 角度下做复位矫正安全系数高。 具体操作 定位 被检查者端坐,上身端正，头微低，医者站于被检查者背 后，一手扶住被检查者前额，另一手拇指、食指及中指指腹 平等触压脊柱棘突两侧，自上而下缓慢移动查找压痛点。 理筋 分5线10点，5线即2条横突连线，2条棘突旁线，1条棘突 正中线，10点即5线的两端，采用拇指按揉及顺肌纤维自上 而下推压等方法沿五线自上而下由轻、中、重相结合进行理 筋，特别对5线中所出现的阳性反应点及两端10点，进行重 点理筋放松。 定点整脊 本法分为上颈段整脊调颈法和下颈段整脊调颈法 上颈段整脊调颈法 适用于颈1-4 上颈段整脊调颈法 患者取坐位，全 身放松，医者立于患 者背后。 (1)定点：医者 首先在颈椎两侧查找 阳性点，并用一手( 定手)拇指将其固定 ； 上颈段整脊调颈法 (2)旋转：令患者颈部后仰约1520，并向阳性点侧(阳 性点在左即向左转，右侧同)旋转1015；另一手(旋手)放 于患者前额部，向阳性点对侧方向缓慢旋转，双手调整旋转 角度，使作用力落于患椎痛点处； 上颈段整脊调颈法 (3)发力：旋手向定手 方向瞬间旋转用力，常 可听到喀嚓声，诊查阳 性点减轻或消失。施术 后轻轻拿捏颈部3-5次， 放松肌肉并缓和患者情 绪。 下颈段整脊调颈法 适用于颈5-7 下颈段整脊调颈法 （1）定点：医者首先 在颈椎两侧查找压痛点 ，并用一手（定手）拇 指将其固定； 下颈段整脊调颈法 （2）旋转：令患者颈部前屈约20 30，并向压痛 点侧（压痛点在左即向左转，右侧同）旋转1015；另一 手（旋手）放于患者前额部，向压痛点方缓慢旋转，双手调 整旋转角度，使作用力落于患椎痛点处； 下颈段整脊调颈法 （3）发力：旋手向定手方向瞬间旋转用力，常 可听到喀嚓声，诊查压痛点减轻或消失。施术后轻 轻拿捏颈部3-5次，放松肌肉并缓和患者情绪。 手法演示 “三小” 手法调整颈椎时，医者定点于患 椎进行复位矫正可有效避免对其他椎体产生 的不良影响。 “三小”定点整脊手法能充分体现脊柱生物 力学原理，利用复合力线对患椎进行准确定 点，确保对患椎复位的单一性。 “三小手法”的三力线原理 在复位时脊柱自身垂直线为第一力线，前 屈和后仰段颈椎为第二力线，侧屈段颈椎为 第三力线，当这三条力线的力点同时作用在 患椎时就可以进行准确的定点整脊复位，临 床我们称为脊椎最小共轭整脊手法，强调脊 椎生物力学共轭值在手法整脊中的重要意义 。 王氏三小调颈法首先以小幅度手法放松 颈部肌群，调节主动肌与拮