2012国际严重脓毒症和感染性休克管理指南课件

2012-国际严重脓毒症和 感染性休克管理指南 淄博市中西医结合医院 重症医学科 脓毒症定义及诊断标准 淄博市中西医结合医院 重症医学科 非特异性损伤引 起的临床反应, 满足2条标准: T 380C or 90 bpm RR 20 bpm WVC 12,000/mm3 or 10%杆状核 SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或 明确的感染 Chest 1992;101:1644. 全身性感染 伴器官衰竭 顽固性低血压 SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock 严重脓毒症和脓毒性休克 脓毒症(Sepsis)：存在全身性感染表现的（可能或明确） 的感染 -感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS) 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症加上脓毒症引起的器 官功能障碍或组织灌注不足 -脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒症定义及分类 淄博市中西医结合医院 重症医学科 脓毒性休克（Septic shock）：充足液体不能复苏的脓毒症 相关低血压。 -脓毒症 + 低血压 脓毒症相关低灌注：感染相关的低血压，乳酸增高或少尿。 脓毒症定义及分类 脓毒症相关的低血压：为收缩压（SBP） 38.3) 低体温（核心温度90/min或多于两个标准差以上的正常年龄值？ 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（20ml/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140mg/dl或7.7mmol/L） 脓毒症诊断标准 淄博市中西医结合医院 重症医学科 炎症指标： 白细胞增多（白细胞计数 12109/L） 白细胞减少症（WBC计数40mmHg或 低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标： 高乳酸血症（1mmol/L） 毛细血管再充盈量减少或花斑 脓毒症诊断标准 淄博市中西医结合医院 重症医学科 脓毒症休克血流动力学改变 首要改变：体循环阻力下降 脓毒症休克早期：循环低容量 容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加-高动力状态 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终 主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧 淄博市中西医结合医院 重症医学科 脓毒症诊断标准 淄博市中西医结合医院 重症医学科 脏器功能衰竭指标： 动脉低氧血症（PaO2/FiO2 0.5mg/dl或44.2mol/L） 凝血功能异常（INR1.5或APTT60S） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数4mg/dl或70mol/L） 脓毒症诊断标准 淄博市中西医结合医院 重症医学科 儿童人群脓毒症的诊断标准： 炎症加上感染的症状和体征 与高或低体温（肛温38.5或2.0 mg/dl（176.8mol/ L） 胆红素 2mg/dl（34.2mol/ L） 血小板计数1.5）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 证据质量的评定 淄博市中西医结合医院 重症医学科 证据级别（实验方法） A（高） 随机对照研究 B（中度）降级的随机对照研究或升级的观察性研究 C（低）采用随机对照的完成良好的观察性研究 D（非常低）设计欠缺的对照研究或基于其他指南的专家意见 推荐级别 1级 强烈推荐 措辞 “推荐（we recommend）”， 2级 弱推荐 措辞 “建议（we suggest）” “未分级（UG）” 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 早期复苏和感染问题： A.早期复苏 B.脓毒症筛选和执行改进 C.诊断 D.抗菌药物治疗 E.感染源控制 F.感染的预防 血流动力学支持： G.严重脓毒症液体治疗 H.血管活性药物 I.正性肌力治疗 J.皮质类固醇 辅助治疗： K.血液制品管理 L.免疫球蛋白 M.硒 N.关于重组活化蛋白C使用的旧版推荐 O.脓毒症相关ARDS的机械通气 P.脓毒症的镇静、镇痛和肌松 Q.血糖控制 R.肾脏替代治疗 S.碳酸氢盐治疗 T.深静脉血栓形成的预防 U.应激性溃疡的预防 V.营养 W.设定监护目标 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 早期复苏和感染问题： A.早期复苏 B.脓毒症筛选和执行改进 C.诊断 D.抗菌药物治疗 E.感染源控制 F.感染的预防 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 A.早期复苏：早期量化复苏 1、建议定量复苏脓毒症相关的组织灌注不足患者（定义为初始液体负 荷后仍持续低血压，或血乳酸浓度4mmol/L）。一旦意识到低灌注， 应尽快启动此方案而不应被延迟，同时入住ICU。在复苏的前6个小时里 ，脓毒症相关低灌注初始复苏的目标应包括以下所有内容（1C级）： A）CVP 8-12mmHg B）MAP65 mm Hg C）尿量0.5mLkghr D）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2 ） 分别达70或65。 2、建议针对乳酸水平升高（组织灌注不足的标志）的患者复苏到乳酸 正常化（2C级）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 A.早期复苏：早期量化复苏 1、建议定量复苏脓毒症相关的组织灌注不足患者（定义为初始液体负 荷后仍持续低血压，或血乳酸浓度4mmol/L）。一旦意识到低灌注， 应尽快启动此方案而不应被延迟，同时入住ICU。在复苏的前6个小时里 ，脓毒症相关低灌注初始复苏的目标应包括以下所有内容（1C级）： A）CVP 8-12 mmHg （10.87-16.31 cmH10.87-16.31 cmH 2 2 O O） B）MAP65 mm Hg C）尿量0.5mLkghr D）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SVO2 ） 分别达70或65。 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 容量负荷试验: 判断标准 每10分钟测定CVP oCVP 2 mmHg 继续快速补液 oCVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 oCVP 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP oPAWP 3 mmHg 继续快速补液 oPAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 oPAWP 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 说明： 早期目标导向治疗（EGDT） 发病后最初6h内液体复苏目标 中心静脉压(CVP)812cmH2O 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h) 中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%或混合静脉氧饱和度SvO2)65% 作为执行改进计划的一部分，一些医院已降低了启动量化复苏的乳酸 阈值， 但这些阈值没有经过随机试验。乳酸4mmol/L 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 说明： 全体一致推荐使用CVP和SVO2个目标作生理复苏指标。 虽然CVP作为血容量状态和液体反应性的标准存在不足，但低CVP一般 可以用于支持积极的液体负荷。无论是间歇或持续氧饱和度监测都是可 行的。 复苏的最初6小时内，如果ScvO2小于70或SvO2小于65持续存在， 即被判断为足够容量复苏下持续存在的组织低灌注，然后予输注多巴酚 丁胺（最多20g/kg/min）或输注浓缩红血细胞，实现了红细胞压积的 大于或等于30，再尝试实现ScvO2或SvO2的既定目标。 强烈推建脓毒症相关组织低灌注，在前6小时内的复苏实现CVP8mmHg 和ScvO2的70。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 说明： 机械通气患者或那些存在明确心室顺应性下降的患者，应取得更高的 目标，CVP为12至15mmHg，以纠正充盈障碍。 腹腔压力增高的情况下也可以作类似的考虑。 高CVP同样在临床显性的肺动脉高压时看到，因而不能用CVP这个变量 来判断血管内容量状态。 虽然脓毒症患者室性心动过速的原因可能是多方面的，但通过液体复 苏改善血管充盈，降低已升高的脉率，CVP往往是一个有用的指标。 研究证明，感染性休克临床预后改善和MAP65毫米汞柱，以及 ScvO270（在上腔静脉测量，无论是间歇性或持续）之间的关联。 许多研究肯定了严重脓毒症和脓毒症相关组织灌注不足早期标准流程 复苏的价值。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 说明： 研究表明休克患者的SVO2常低于ScvO25至7。 虽然委员会意识到复苏目标存在争议，但使用CVP和静脉血气可以很 容易地建立，在急诊和ICU都能设置。 虽然以静态心室充盈压估计液体复苏存在局限性，但CVP测量值是目 前最容易获得的液体复苏目标。 在复苏过程中动态液体反应性的目标值，包括流量和可能的体积指数 和微循环的变化，可能更有优势。但是，这些监测技术对早期脓毒症复 苏临床结果功效的影响仍然是不完整的，在认同前仍需要进一步研究。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 A.早期复苏： 2、建议针对乳酸水平升高（组织灌注不足的标志）的患者复苏到乳酸 正常化（2C级）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 说明： 严重脓毒症患者最初表现有，低血压合并乳酸4mmol/L，单独低血 压，或单独乳酸4mmol/L，分别为16.6，49.5，5.4（15）。 同时有低血压和乳酸4mmol/L的感染性休克患者死亡率高（46.1 ），单独合并低血压的（36.7）和乳酸4mmol/L的（30）。 如果ScvO2不能获取，乳酸恢复正常时间对有严重脓毒症相关的组织灌 注不足病人可能是一个可行的选择。当然，如两者都可使用，ScvO2和乳 酸正常化作为联合终点。 乳酸清除率（下降至少10）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 G. 严重脓毒症液体治疗 1、晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（1B级）。 2、反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（ 1B级）。建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶。 3、当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量的晶体液时，选用白蛋 白进行液体复苏（2C级）。 4、存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体 负荷至少达到30 ml/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）。其 中一些患者可能需要更迅速的补液和更大量的液体负荷（1C级）。 5、只要液体持续输注时血流动力学的动态（例如，每搏脉冲压力变 化，每搏输出量的变化）或静态（例如，血压，心脏率）指标持续改进 ，应继续实施液体负荷技术（UG）。 joachimjoachim boldtboldt 德国胶体研究德国胶体研究“ “大腕大腕” ” 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 H血管活性药物 1、升压药治疗初始目标值为平均动脉压（MAP）65mmHg（1C级）。 2、去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选（1B级）。 3、当需要增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换 去甲肾上腺素）（2B级）。 4、0.03U/min的血管加压素可以添加到去甲肾上腺素（NE）中，用 以提高MAP或降低NE的剂量（UG）。 5、低剂量血管加压素，不推荐作为治疗脓毒症相关的低血压的首选 血管活性药物，血管加压素剂量高于0.030.04U/min应谨慎用于抢救 治疗（其他升压药物未能获得足够的MAP）（UG）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 H血管活性药物 6、多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物（如， 低快速心律失常风险和低心输出量、绝对或相对性心动过缓的患者）（ 2C级）。 7、不推荐在治疗感染性休克时使用去氧肾上腺素，但除外下列情况 下:（a）去甲肾上腺素合并严重心律失常， （b）持续低血压但合并高心排，或 （c）抢救治疗时，联用正性肌力药/升压药和低剂量血管加压素 都未能达到MAP目标值（1C级）。 8、低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护（1A级）。 9、只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽 快放置动脉导管（UG）。 血管活性药物的比较 o多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer n总死亡率：两组间无明显差异 n多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 n多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 o血管加压素：2008年后VASST等 n合并急性肾功能不全的感染性休克 n使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 o肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 n肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 I正性肌力治疗 1、我们推荐，不超过20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情况可尝试 使用或配伍升压药物（如果正在使用） （a）存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭，或 （b）尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP，但仍有持续灌注不 足的迹象（1C级）。 2、我们推荐，没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平（1B级 ）。 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 J. 皮质类固醇 1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以 恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流 动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级 ）。 2、不使用ACTH刺激测试，以确定成人感染性休克患者中，谁应该接受 氢化可的松治疗（2B级）。 3、不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。 4、不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D级）。 5、氢化可的松应持续给药（2D级）。 6、建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。 （1B） 严重脓毒症管理 淄博市中西医结合医院 重症医学科 J. 皮质类固醇 1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以 恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流 动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级 ）。 说明： 感染性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性似乎是选择氢 化可的松治疗的一个重要因素。 一项法国的多中心随机对照试验中对血管活性药物反应迟钝的感染 性休克患者（予液体复苏和升压药物超过60分钟仍低血压）中，存在相 对性肾上腺皮质功能不全的患者（定义为给予促肾上腺皮质激素ACTH 后，可的松增加9g/dl）行激素治疗休克呈显著逆转且死亡率下 降。 液体复苏 对低血压或血乳酸升高4mmol/L的脓毒症患 者应立即复苏: o 发病后最初6h内液体复苏目标 中心静脉压(CVP)812cmH2O 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h) 中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%或混合静脉 氧饱和度(SvO2)65%。 6小时目标指导性治疗（EGDT） 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，晶体液 作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体。 初始液体负荷（4-6h）至少达到30 ml/kg的晶体液（也可 以部分为同等白蛋白当量） 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验 ，即在30 min内输入500-1000 ml晶体液或300-500 ml 胶体液。 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血 管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验 。 液体复苏 快速补液试验。 510min内快速静脉输入生理盐水250mL，如BP升高 CVP不变，提示血容量不足；如BP不变而CVP升高(3 5cmH20)，提示心功能不全。 液体复苏 被动抬腿试验(passive leg raising，PLR) 模拟了内源性快速补液 半卧位PLR：基线体位为半卧位45度，然后将患者上身 放平，被动抬高患者双下肢45度持续1 min(即半卧位PLR)。 PLR等同于向腓静脉注入约250ml液体，这些液体大部分 都回流到心脏。 PLR对血流动力学的影响时间为实验开始后的30-90秒之 内，同样适用于自主呼吸和心律失常的病人。 液体复苏 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指 征时应用升压药。 存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液 体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌 注。 液体复苏 去甲肾上腺素是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常 发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。 若液体复苏后CVP达8-12 cmH2，而ScvO2或SvO2 仍未达 到0.70，血红蛋白浓度45分钟）开始抗菌治疗，抗菌治疗前作培 养的临床处置是适当（1C级）。抗菌治疗前须获得至少2套血培养（需氧 和厌氧瓶）至少有1管经皮和1管通过血管留置套件，除非该套件是最近 （ 45分钟）开始抗菌治疗，抗菌治疗前作 培养的临床处置是适当（1C级）。抗菌治疗前须获得至少2套血培养（需 氧和厌氧瓶）至少有1管经皮和1管通过血管留置套件，除非该套件是最 近（ 1