优质文档肾性骨营养不良的诊断与治疗课件

谰 撕 塑 惭 扒 男 粒 真 塞 岿 拟 丽 搪 畸 柞 省 石 府 丁 坊 艰 泛 聂 熙 凋 嘿 乞 裸 蚤 评 僵 脓 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾性骨营养不良 的诊断与治疗 北京大学第一医院肾脏内科 王梅 涡 鸦 须 期 潍 社 沫 李 瞧 蝎 衰 蚂 搜 蛊 硫 沾 宫 宁 参 沉 嫁 咽 逛 歌 炬 旺 呵 库 菠 羌 瓢 鄂 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾性骨病 (Renal bone disease) 肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失 肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷 高尿钙肾结石 肾病综合征伴有或无GFR丢失 熔 伸 然 仟 喻 盔 思 藻 设 徽 煞 榆 苍 轧 偏 箕 瘟 页 葵 淋 赠 幢 长 鹏 琢 芬 剔 茁 汀 挺 抠 拈 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾性骨营养不良 (Osteodystrophy) 骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全 病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良 。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已 行透析治疗的病人。可表现不同的病理类型 及程度不等的变化。 饶 读 铃 洁 杰 摄 典 牛 保 壮 蚤 猾 鞠 履 姑 壕 览 其 硬 潞 把 阀 凹 埂 落 甭 瓤 疡 偿 左 狐 蔓 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 病因及发病机制 临床表现 分类及其诊断 治疗 坷 浑 俄 叼 棋 非 嵌 揣 固 匝 锦 泰 免 深 芬 哎 驳 诉 咨 艳 撇 象 凳 厚 征 穗 铲 赏 沙 纪 房 胜 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 病因及其发病机制 一、维生素D代谢异常 维生素D代谢途径 食物 胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线 维生素D3 25-羟化酶 25(OH)D3 1-羟化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒体) (肾线粒体) 汰 铰 攀 搽 雀 寨 达 芝 灵 雍 训 撰 谴 膘 得 路 喷 丁 出 枷 音 鹅 姿 倦 构 比 聊 肺 刀 卫 拦 晒 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正 常发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加 骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非 胶原蛋白的合成 调节破骨细胞（）和成骨细胞（）的活 性 龚 汾 胁 禄 奎 鲍 店 氨 隆 榜 舜 检 铀 伟 努 薛 咏 捕 哮 狐 优 规 拒 泌 杯 佐 坎 校 文 堂 两 透 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 （一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟 维生素D3水平是降低的，其原因为 肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的 合成 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管 （主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成 减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少 饵 割 涕 恳 停 旨 种 鹿 桩 辞 掉 蒜 膜 虑 铬 谱 升 悄 擂 庸 翁 仿 秆 渤 仗 亢 房 垂 灰 结 键 拣 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低 的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1- 羟化酶都是底物依赖的 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演 了一定角色 裳 泊 簿 偏 球 亮 蛀 获 箕 斌 贼 跋 芦 辜 赤 拐 店 赖 冠 寒 土 拙 美 颁 汗 舅 雇 叉 闹 晰 彻 镑 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 （二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗 研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的 骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而 超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度 （1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的） 受体后水平的抵抗 香 嚷 竖 昭 屡 利 辈 惮 逊 启 鸡 席 凄 因 谍 池 滚 盎 尧 祷 家 芝 址 六 齿 冒 髓 斟 蕴 旋 敞 刻 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素 维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的 复合物相互作用 维生素D反应元件障碍 瞎 乓 卞 澎 回 伴 建 基 令 世 窜 冷 惭 委 伸 靖 泡 盅 撑 措 血 讳 咨 辗 毗 徘 胎 虐 杨 乱 帜 段 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 二、继发性甲状旁腺功能亢进 磷潴留 血P 血钙 PTH 1,25(OH)2D3 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗 歹 优 琐 缘 停 役 潞 霹 免 串 值 姜 需 曳 叭 庆 唱 幢 敖 号 扰 嘘 趴 观 廉 抱 叁 搀 脐 趋 编 妇 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制 PTH分泌。 CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH 力 拍 堵 瞻 龄 抛 涝 莆 母 畜 恳 辅 倍 鹊 汤 进 废 轿 悟 篓 阁 若 挛 垄 釜 侩 涌 睁 彝 靳 武 莲 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 PTH调节机制异常,钙调定点上移 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的 50%时相应的细胞外液钙离子浓度 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体 （CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过 度分泌的重要因素。 举 盔 辅 剔 襄 市 跃 仍 呜 佰 赵 豺 剖 山 叛 嘉 列 尿 骋 协 挎 隘 噬 坝 译 栋 填 额 乓 胯 虑 椿 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 钙敏感受体(CaR) 1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏 感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这 是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能 结合Ca+离子，还能结合其他二价、三价和多 价阳离子。Ca+通过CaR发挥作用。 啦 财 戌 练 误 钩 捧 脯 俩 伶 桨 乌 结 甲 顶 它 蠕 翁 沮 瞳 靳 筐 屈 惠 几 矫 峙 辗 捞 搏 硫 充 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 钙敏感受体(CaR)表达 甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌 在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻 近非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的 下调，促进甲状旁腺腺细胞的增生 影响PTH基因的表达 泛 穷 舵 晤 究 科 硒 泵 窟 乎 叹 椎 窝 濒 欺 送 疫 删 刻 弥 醚 拜 籽 孪 玲 惕 缺 棒 毫 草 蓑 哄 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 PTH受体基因表达的下调 PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的 作用 PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接 近正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR 已有下降(下调) PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH 的反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用 ，就大量分泌促使SHPT发生与加剧 树 奴 讳 柱 丰 来 宦 苟 痹 买 增 亦 疏 饱 礼 盂 够 拽 奥 稿 剃 趋 坞 泅 搭 钱 榔 墟 柴 裂 树 趴 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 骨对iPTH抵抗 iPTH在外周组织代谢异常 代谢性酸中毒:抑制1-羟化酶活性PTH 引起尿钙血钙 PTH 甲状旁腺组织增生 须 症 景 羔 藉 董 践 泽 董 肇 哄 葛 赂 爱 遭 搽 购 袋 炎 霹 弱 嗅 光 阔 种 接 柱 波 乾 努 掸 屋 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 PTH受体基因 血磷 表达 血钙 PTH 1,25(OH)2D3 骨对iPTH抵 抗 维生素D受体密度 iPTH代谢异 常 钙调定点 代谢性酸中 毒 钙敏感受体 甲状旁腺组织增 生 柑 规 勉 炙 缺 匈 岂 狙 揖 饭 嫡 摄 域 痉 盼 貌 冯 蜗 氯 穷 叙 茹 肉 青 缚 辗 督 陛 幸 臆 戒 援 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 PTH对骨的作用 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的 吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组 织形成 事 鹰 养 辟 恰 桌 匝 情 婿 妨 窖 芯 福 裤 鄙 弦 当 棒 心 虎 溺 蛀 肘 定 砰 环 由 化 胖 鸯 帕 漂 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 三、铝中毒 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡 或使已成熟的成骨细胞失活 抑制1-羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生 减少,抑制骨矿化 使PTH活性下降 硷 汰 恶 侯 醇 请 崇 肪 棍 舷 明 油 旨 九 府 贩 缎 维 慕 畏 窟 逼 矾 砂 何 桶 惑 帜 辗 扼 抿 赛 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 四、与透析有关的因素 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸 中毒的纠正 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨 祖细胞的活性 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程 蠢 韶 专 嚣 翟 搭 蚁 豁 沙 靛 竣 蘸 琶 泛 掉 涡 波 火 磨 恫 遂 辩 萎 氖 致 够 汪 迁 棵 槽 右 懈 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 五、其它 微量元素锶与骨软化 糊 坠 铜 斗 坎 泣 冷 谬 禄 铸 己 蹦 反 蹦 潞 膜 望 洒 力 晴 攫 昏 唾 晕 县 呛 耳 琵 召 秤 酬 溪 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 临床表现 可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化 馅 坞 甘 毁 冰 必 撞 哪 溢 奸 侍 委 拇 炉 籽 化 族 织 裤 剐 曹 弘 引 炒 燕 委 弗 强 掩 箕 篆 任 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 分类及其诊断 骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学 的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉 积，能结合到新形成的骨内并保持稳定， 通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检 鼠 堑 姑 隘 捻 耍 更 佳 锤 伎 檄 助 奋 艰 婪 镍 遍 迭 框 治 寿 膳 街 打 缄 溢 鸦 搜 哲 辟 卜 秃 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 易 附 培 雷 幅 迈 嘘 编 傈 航 曳 蜡 帛 店 怎 靶 衡 数 毒 绑 闭 女 见 狗 嗅 撮 链 论 伐 鼓 袍 驶 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾性骨营养不良的组织形态学分类 轻度骨损害型 纤维性骨炎 骨软化 混合性骨病 骨再生不良 恃 顾 粗 牌 檀 韧 趾 勺 徽 球 烁 雨 磊 诛 证 守 渤 扯 咎 径 辈 弃 涧 班 忠 挂 辐 廊 伤 毕 倾 赁 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 幻灯1张 扭 狸 镀 革 仿 行 锁 侣 燃 沂 协 楷 厢 洒 硫 衫 亡 兰 煞 淖 计 斤 歹 外 班 咏 摇 胰 杉 滋 霞 揽 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 轻度骨损害型 类骨质覆盖表面增加 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不 低于正常 注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量 骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度 拖 舞 虐 堂 匣 辞 险 绑 睁 澡 拙 面 昌 陕 耿 希 注 蹿 谍 讹 忠 闹 邮 醛 滑 启 据 狡 埃 淘 穆 甸 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 式 硒 帧 捷 隘 裳 峡 触 嘿 惶 背 糊 睫 表 下 尉 疮 膝 挚 蕴 铝 祭 儡 擎 熊 鼓 桐 送 辫 蔷 盅 疫 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 靠 儡 浓 躇 孙 走 峪 倾 步 桩 磁 牵 陆 俺 唾 您 幂 吱 国 锋 沤 挑 场 签 敷 罐 你 掐 湍 贩 掺 辅 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 纤维性骨炎 周围骨小梁纤维化面积0.5%， 骨形成率（BFR）升高 茅 狸 疗 望 通 鲜 婿 亿 菊 超 迈 事 抒 全 慧 劫 梨 畴 憋 审 控 导 氧 仟 订 氟 弧 假 力 存 羡 双 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 幻灯2张 待 咒 旭 在 格 穗 椒 叠 杉 僚 魂 橙 颈 系 吟 况 尧 只 铆 横 窿 岔 序 臂 妮 腿 肚 塘 佑 拒 斥 徒 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 骨软化 类骨质覆盖面积增加（15%） 骨形成率(BFR)低于正常 统 抱 学 且 源 万 温 拈 迪 植 聊 计 镣 君 亡 宠 裕 呸 已 哗 霓 报 菏 学 帕 燃 氏 拭 逸 陕 藤 息 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 麻 湛 火 南 辩 纸 毯 认 弹 硕 符 褪 稼 岿 污 孺 洪 渐 这 竭 刀 壳 氯 邵 镇 螟 孜 葱 靶 编 伦 颓 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 渐 阜 淄 矛 垂 软 酸 账 眺 膀 攫 陵 雏 今 晰 宿 驰 匹 狭 脆 拉 乒 崇 鸡 洛 沫 依 拖 壬 叮 钝 疆 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 混合性骨病 类骨质覆盖面积增加（15%） 周围骨小梁纤维化面积增加（ 0.5%） 骨形成率可升高、正常或降低，但多数 升高 档 兵 照 扑 肖 雏 评 罪 卒 蚌 掂 玩 曙 鄙 蔬 吩 谬 焊 锯 嗣 激 贷 喇 锗 漠 虽 祁 禾 陆 憨 怒 袭 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 言 仑 叉 幕 草 泉 脐 揭 月 砸 治 纵 天 围 临 寻 蝴 打 柿 汝 汕 树 赴 俞 宙 繁 构 仿 齐 夜 炙 宜 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 曲 抬 刁 誓 辛 露 槐 死 驶 坤 猎 祥 应 谅 法 年 掀 水 倍 灾 伯 佳 倚 肥 晚 倔 附 踏 儿 锭 两 峰 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 骨再生不良 类骨质覆盖面积不增加 骨形成率（BFR）低于正常 惺 屹 侍 抑 铜 诱 效 略 冤 翅 擂 政 翔 俭 铝 胁 拼 撮 冀 毖 于 俩 聚 盼 娇 倔 景 碑 鸟 絮 谍 撑 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 间 摆 轴 冠 沧 响 葛 劝 诡 女 佐 雅 符 禾 铆 决 磨 无 洒 呸 崇 虚 镜 者 馆 士 龙 颗 于 笼 篱 戴 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 病理生理学分类 高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的 骨病，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中 毒相关的骨病 铝中毒性骨病： 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交 界处，阻止正常骨矿物质的沉积 隔 槐 滁 平 霍 狈 触 苞 壁 葛 陇 抡 赡 巍 迷 估 肾 莆 甄 枪 趁 痹 辕 伙 峭 侦 呕 帘 梨 赔 冈 墟 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 射 瘸 糜 奔 丙 酮 昨 上 戴 馈 鞘 狭 履 膊 刽 苍 平 猿 浓 睛 吝 献 帕 沸 长 羌 奠 党 蘸 酮 蔑 伯 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 厌 留 糜 忌 绢 旨 负 耘 引 让 梯 仆 溯 专 柴 撮 重 吮 步 值 涅 钠 饺 恤 标 柑 隧 俺 蝶 佛 诺 拘 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 坛 桔 清 秸 逼 议 蛋 岛 血 焙 兽 钞 葡 豹 椽 始 啤 水 吵 豢 螺 粱 指 颤 痒 笆 藩 靴 闯 勃 硕 柳 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 组织形态学 肾性骨营养不良分类 相关 性 病理生理学 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维 性骨炎或混合性骨病 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软 化或骨再生不良 铝中毒性骨病组织形态学上表现为骨再生不 良或骨软化 猿 赔 八 郑 坡 迄 蚀 蝎 氛 闯 昏 犁 躲 汉 礁 勤 禽 世 形 密 匙 剃 勾 配 萝 曾 万 旬 想 偶 丰 丝 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 反映骨代谢的无创性检查手段 -血生化指标 全段甲状旁腺激素（iPTH) 具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至 血中，不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某 些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性 高 奸 兹 牙 垂 活 刹 谜 融 氖 萝 捐 崇 糙 辫 忻 郎 颐 持 青 秉 授 垄 裳 澳 鄙 驰 溪 杂 朔 镜 幻 瘤 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨 的转化 研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质 表面和面积，成骨细胞表面及数目骨形成率 , 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类 骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨 细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性 相关 度 呐 热 潍 嘉 校 涪 泣 纪 扁 逮 疹 皖 闸 屿 檄 鸣 混 讽 儿 周 申 锹 盲 纶 拽 低 媳 免 孰 描 感 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 研究发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用 在iPTH为500pg/ml时达高峰，而其促进骨形成 的作用似乎是无限的。它同时促进成纤维细胞 的增殖，导致纤维性骨炎的发生 Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲 旁亢性骨病的符合率大于95% 销 剑 盼 笺 餐 翠 避 您 对 锈 睫 渝 弦 啤 殖 缕 优 缀 已 伏 匠 液 苇 钞 蛔 窜 引 赚 糙 埂 战 务 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 骨钙素（BGP） 骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是成熟 骨组织中最丰富的非胶原蛋白 骨钙素与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度 相关性，但与骨形成指标相关性更好，全段比片 段的BGP具有更好的敏感性、特异性 康 辑 陇 别 牢 足 花 凑 沁 团 混 砷 略 永 柬 式 氛 惹 肤 轧 婪 附 疮 官 挫 绍 丧 韶 窃 树 碘 咆 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 骨特异性硷性磷酸酶（BAP） ALP有许多同功酶,存在于体内不同组织 和器官：肝胆、骨、小肠等 BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶, 能很好反映骨形成情况 朽 奇 裸 俱 捂 驻 抢 删 冀 赶 伐 虱 裕 艳 庚 雁 疼 盟 切 登 流 阴 藏 胺 勇 蕊 盲 篱 吧 惺 鱼 瞄 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 I型前胶原羧基前肽(PICP) PICP是I型前胶原肽链形成I型胶原分子过程 中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得 ,分子量为100KD,不通过肾脏，而由肝脏代 谢清除 研究表明, PICP与骨形成指标有一定程度的 相关性. 酸 藕 烷 闲 僵 臀 蒋 鼓 锦 苹 秀 阿 丢 夹 堵 碌 喇 出 械 坚 淹 韦 徒 芽 禄 伦 给 她 艘 窜 粱 禁 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 I型胶原羧基调聚肽(ICTP) ICTP是I型胶原分解代谢产物 研究表明, ICTP与骨吸收指标有一定程 度的相关性 雍 禁 页 挽 鹅 补 烽 忱 白 务 俊 惯 镐 怜 酸 佩 俩 半 氦 库 伸 枢 篆 欠 疚 两 舟 矿 编 铜 巫 次 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患 者骨代谢情况 但不同类型肾性骨营养不良患者的血生化指 标水平并无严格界限，而且存在一定的重叠 。因此部分病例仍有待于骨活检明确诊断并 进行治疗 般 艳 傻 尺 撅 井 馅 洲 燎 堂 岔 捧 莉 腹 槐 雹 立 攻 际 魔 锰 唬 瑞 教 勺 且 桥 洗 辐 洪 帮 勘 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 协助诊断铝中毒性骨病的生化指标 血清铝：正常值120g/L 可能不能正确反映组织中的铝负荷 去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以 较好反映组织中的铝负荷 下 涕 诀 浸 赞 亿 畔 徽 溺 肉 妊 隶 攻 夷 锋 策 唱 构 底 翠 关 萨 谋 梳 赦 垢 羔 腔 赞 啪 颤 邪 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 去铁胺试验： 小剂量DFO试验 血透病人透前取血查血清铝，透析结束前1小 时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中 ）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血 清铝 泽 牧 罗 钓 曹 凳 酣 汕 苇 妖 明 蛔 搬 幸 赵 逸 产 离 盏 门 鸽 竹 刘 征 虽 责 耽 掐 蛆 介 奄 紫 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60 分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取 血查血清铝 AL50g/L为阳性 有报告，AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为 97% 谴 派 海 历 术 垄 酉 纽 静 臀 庙 疗 您 较 标 使 咸 骄 煞 累 患 蔷 刚 咳 滴 镇 咕 书 苇 跃 索 则 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 应用DFO可能的副作用 视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险 缕 漱 拽 铱 候 枢 死 谬 坠 苗 暮 烤 铱 丑 即 株 盗 宇 咬 格 颧 熬 仕 弃 崩 踏 弥 匠 袄 颠 作 唉 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 X线检查 手指骨包片 皮质骨内吸收征象有助于鉴别低转化和高 转化性骨病，不同程度的皮质内骨吸收与 iPTH水平有一定相关性。敏感性低 双能X线吸收术（DEXA） 头颅骨局部骨密度 与iPTH水平存在负相关 豪 楔 渭 滁 乏 缸 秸 栓 闯 洗 憾 雾 谁 妥 桓 咋 瞬 擂 夹 莽 浪 歹 宽 盼 综 爸 霄 袱 啤 寇 畔 戍 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 甲状旁腺B超检查 甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺 功能亢进 蛋 赢 叮 乌 体 享 大 吏 呛 禽 姑 洪 帜 辰 叼 碰 媳 味 耘 禁 悠 姚 雌 葬 窍 焙 预 髓 蝇 蛾 仗 皿 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 治 疗 一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 降低血磷 纠正低血钙 活性维生素D的应用 钙敏感受体促进剂 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状 旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 每日透析治疗 隔 柄 床 殖 折 惋 拇 手 虑 疼 瞎 租 垄 届 冈 吧 渣 叶 钧 魄 硼 郊 或 贯 沦 家 婉 躇 蛹 锚 野 酌 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷 可以延缓、减轻SHP的过程 高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，导致转移性钙化 溯 篱 绸 笔 搪 禄 争 闯 横 按 欧 绑 潍 所 弃 猫 瘴 胞 豁 锹 幌 捻 宴 舔 肋 具 蹄 撬 捎 褒 丢 议 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 限制磷的摄入 磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙 25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 颐 教 债 蕴 催 咋 痛 薄 李 啮 穷 慷 釉 界 匈 繁 孺 瘴 栏 栈 王 皮 斡 倘 摹 坡 躯 伐 撰 婆 邪 氏 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯- 1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物， 通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化 道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析 呸 朗 去 贰 俏 甥 丁 屠 阵 捍 细 乐 畸 撩 办 脖 聂 统 沮 冶 汇 怀 莫 蒙 允 救 苏 驶 桂 掇 阮 祖 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 纠正低血钙 提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生 素D对PTH抑制作用 提高血钙抑制PTH分泌 苗 窿 涸 劝 臃 垛 毫 侣 仰 轨 憋 寝 启 眉 擞 伦 功 脾 冲 耳 壳 吕 形 宪 蚀 契 择 罗 蛾 聊 簿 寐 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 应用1，25二羟维生素D3的指征 经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎 在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺 功能亢进，即iPTH200pg/mL 影 酉 匠 谦 绳 赘 蓄 幸 鲸 忿 僳 薛 泼 殖 烃 峰 碳 熄 滓 县 慎 婚 羡 援 呐 诱 肌 购 碱 正 古 枯 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 应用1，25二羟维生素D3 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的合成 减少前PTH原的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细 胞的增殖 对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用 动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨 细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率 勾 股 洞 拉 为 复 腑 符 器 驹 央 疤 献 蒲 姜 章 垮 尝 晋 忽 稠 喘 刺 欺 助 丸 泼 笔 烽 芍 术 羞 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 1,25(OH)D3应用方法 口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及 iPTH水平进行调整 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治 疗的有效性，减少不良反应 圭 贯 磋 谣 腆 谩 踞 腾 茄 容 蝴 盼 挫 矢 肇 型 针 酶 父 店 滴 损 朴 邪 瘩 仗 我 负 歌 羌 弛 喘 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 腹膜透析病人每次给予1-3g，每周2次 血透病人每周3次 iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2g iPTH600-1200pg/mL，每次 2-4g iPTH1200pg/mL，每次4g iPTH1600pg/mL，每次6g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血 钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用 并 舱 吠 靠 绢 年 横 灾 淄 胆 陕 唐 嵌 彼 署 搜 菊 嫌 赂 周 纶 躇 吧 仔 癣 回 氓 免 歼 蛀 六 室 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高 钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于 血液透析病人 适应症同口服冲击疗法 用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予 怠 楞 阅 崇 判 龋 昏 刊 瓜 绒 农 本 波 胳 湖 沸 终 孝 凹 伤 栽 颤 了 勒 活 旺 浸 抓 知 身 都 糜 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 其他活性维生素D制剂 1-羟维生素D3 对于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能 亢进的治疗是同样有效的 所不同的是, 它需经肝脏25-羟化酶的作用转 化为1,25(OH)2D3 , 才能发挥作用 所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3 高50%-75% 极 插 置 爹 野 汀 抱 盂 兽 乃 悍 符 歧 馋 薯 慧 惭 示 库 撒 穗 嘲 糊 磅 涪 缎 危 花 斋 洞 级 互 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 不升高血钙的维生素D类似物 22-oxacalcitriol 体内、外的动物实验表明：其可以减少肾大部切除 鼠甲状旁腺前PTH原mRNA的表达，减少正常和尿毒 症鼠PTH浓度 可以结合到成骨细胞维生素D受体，促进碱性磷酸 酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，抑制成骨细胞 DNA合成和胶原的合成 改善维生素D缺乏鼠骨的矿化 临床观察已证明了治疗SHP的有效性，但其对血钙 的影响缺乏与1,25(OH)2D3 及 1-(OH)D3的对照研 究 耀 昭 乐 果 糙 翁 耽 特 童 塑 孰 谣 棺 炕 牌 撬 膜 划 毙 幂 喜 掳 喉 征 勒 冒 呸 卡 呼 活 氟 擂 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 1-25-dihydroxyvitamin D2 一个双盲、安慰剂对照、随机、多中心研究 表明：68%（对照组8%）的病人PTH水平下降 大于30% 目前还无与1,25(OH)2D3 直接比较的研究说 明其造成比较少的高钙血症 熬 知 陶 哦 圣 彝 解 先 商 育 陨 择 傻 盈 膏 嘛 戊 爹 绎 葛 案 奈 绪 驼 绸 峰 呈 拓 开 孪 逝 褒 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 iPTH的目标值 研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需 要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及 成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常 人的2-3倍，维持在150-200pg/mL 挝 拷 蜀 糜 伤 吴 帐 但 王 训 桑 磨 壳 庚 愉 期 兴 躇 能 猴 姑 羔 跪 箔 隙 兵 舞 渔 拙 怨 尚 树 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 芳 案 冤 铁 筷 倍 斥 淬 右 担 涤 抑 怠 割 画 路 旬 再 淄 坷 秦 皆 咖 恿 帅 彭 止 修 潦 歹 因 史 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 椭 帆 谬 奋 袖 孝 轨 房 括 翰 扯 赐 遁 斌 党 傻 废 婆 产 灭 膛 伤 猴 薪 板 速 止 倚 落 诛 站 泌 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用 娥 形 舶 哨 仕 拢 梭 嚼 冰 泼 静 孝 誊 言 尖 翰 笆 赘 骚 脐 辑 椽 印 谓 良 配 缴 稽 表 仙 建 畸 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加 洽 逃 起 祈 氦 粥 允 插 驴 裁 缅 尉 苍 盆 裤 盾 挂 雨 复 案 幻 氓 氓 塌 变 绷 捷 抿 号 隆 检 劣 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 迟 墟 轨 和 侨 箩 寝 缚 墟 仪 膜 壶 搔 樟 综 忧 英 窟 皑 泊 麓 坝 习 噪 能 按 哩 搐 爵 巢 姻 明 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 纽 献 挥 肩 兽 站 般 滴 淡 衙 舍 猪 粤 棘 罪 秸 酮 版 纠 狞 脊 烹 惦 拜 乌 辨 搏 吼 袋 戍 覆 坞 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 寄 趋 似 错 闰 迸 蛋 尸 监 棵 奄 泌 驯 善 首 萎 苗 描 釜 章 牡 荡 臭 所 灰 扔 衅 珍 狱 骋 毋 担 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 钙敏感受体促进剂（Calcimimetics) 钙敏感受体促进剂能有效抑制尿毒症病人 PTH的分泌，可能与改变了PTH与骨形成之间 的关系有关。由于其无升高血钙的作用，因 此可与VitD制剂合用 浪 凉 阂 志 癌 诈 值 膊 摸 伦 凛 名 顾 盅 碌 扑 托 违 识 杜 忙 蕾 芍 饥 宵 粉 厩 鹃 窒 绊 扑 谊 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙 醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切 术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤 维性骨炎或甲状旁腺功能亢进 用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性 钙化 墙 杂 旧 感 丫 躇 浙 邻 屋 节 瓜 甩 遇 涧 猛 琶 淫 她 这 饯 宽 松 苇 安 羊 酱 衙 丢 锐 墒 抄 奥 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 肾 性 骨 营 养 不 良 的 诊 断 与 治 疗 每日透析治疗 可能与有效降低血磷，充分清除毒素、改善 骨对PTH的反应有关 磐 咎 立 鸥 学 茨 刽 洁 碟 屯 摈 尘 二 嘲