周树生经胸壁心脏超声容量评估及指导快速补液试验课件

Series PPT of Intensive care unit（20140919） 安徽省立医院重症医学科 副主任医师、副教授 安徽医科大学 硕士研究生导师 周树生 This study of 2,289 patients included prospectively from two different cohorts in a quaternary-level provincial referral hospital in BC,Canada.(47.75%) Crit Care Med. 2014 Jul 22 在管理血流动力学不稳定的患者中，常见策略是提高心排血量和组织灌注，故 评估患者的容量状态极其重要； 对评估容量状态容量无反应的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增 加，反而会增加组织水肿及缺氧，故在进行快速补液时应首先对患者进行容量 评估。 J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37 Techniques for assessment of intravascular volume in critically ill patients 德国生理学家Otto Frank 英国生理学家Starling Frank-Starling机制 静态前负荷参数：前负荷压力指标（CVP）及前负荷容量指标（全心舒张末期 容积，GEDV）； 动态前负荷参数：收缩压变异率（SPV）、脉压变异率（PPV）、每搏变异率（ SVV）及被动抬腿试验（PLR）等。 Cardiovasc Ultrasound. 2008 Oct 6;6:49. World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) 血压（BP）：失血量达18%仍然可以通过提高血管阻力来维持相对正常的MAP; 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压(PAWP)：通过压力代容积来反应心脏前负荷 ，均受到心脏顺应性，机械通气和血管张力等因素影响； 超声FATE(focus assessed transthoracic echo )草案 Research has suggested that volume responsiveness can be defined as a 15% increase in stroke volume(SV) or cardiac output(CO)after a 500ml infusion. Anesth Analg.2010 Nov;111(5):1180-92 A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output 床旁超声下腔静脉直径（IVCD）测量方法 Korean J Intern Med 2014;29:241-245 一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（IVCD） J Emerg Med.2012 Apr;42(4):429-36 一、床旁超声预测容量反应之下腔静脉直径（IVCD） 在容量反应时，下腔静脉直径变化与CVP具有相关性(P0.001)，下腔静脉直径在1-2CM 范围具有较高的特异性和敏感性. (A) Subxiphoid, transverse orientation, at end inspiration. (B) Subxiphoid, longitudinal orientation, at end inspiration. inferior vena cava diameter(IVCD) and central venous pressure value(CVP) Pak J Med Sci. 2014 Mar;30(2):310-5. 下腔静脉长轴切面 IVC= inferior vena cava; CVP= central venous pressure. Statistically relationship between IVC and CVP pressures Pak J Med Sci. 2014 Mar;30(2):310-5. 结论：自主呼吸患者，下腔静脉直径变化可以预测容量反应 下腔静脉扩张指数(dIVC)(Dmax(吸气末)-Dmin(呼气末)Dmin Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-6 30-min volume expansion (7 ml/kg) using 4% modified fluid gelatin 二、床旁超声预测容量反应之下腔静脉扩张指数(dIVC) Baseline After volume expansion Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1740-6 机械通气患者，dIVC18，预测容量反应性敏感性和特异性均在90以上. 下腔静脉呼吸变化率（DIVC）=（Dmax-Dmin)/(Dmax+Dmin) Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1834-7 三、床旁超声预测容量反应之下腔静脉呼吸变化率（DIVC） A studied 39 mechanically ventilated patients with septic shock. Individual values (open circles) and mean SD (closed circles) of the minimum DIVC, maximum DIVC and DIVC befor volume loading in responder (R) and non-responder (NR) patients.*P10%预测液体反应的敏感性为74%, 特异性为 95%;PPrad10%和SVVigileo11%预测容量反应敏感性为95%和79%,特异性为95%和89% Crit Care.2009;13(5):R142.doi:10.1186/cc8027 Cardiol Res Pract. 2012;2012:191807. VFdim =深吸气股动脉血流峰值速度的呼吸变化率;PPdim =深吸气桡动脉血流峰值速度的呼吸变化率. VFdim和PPdim可以准确预测容量反应性 VFdim和PPdim可以准确预测容量反应性 机械通气时，深吸气股动脉及桡动脉血流峰值速度的呼吸变化率(VFdim和PPdim)12, 为90敏感性和100特异性,可以准确预测容量反应性. Cardiol Res Pract. 2012;2012:191807. Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480. 八、床旁超声预测容量反应之被动抬腿试验 Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480. 研究证明，超声联合被动抬腿试验评估一定阈值范围(10-15)的CO和SV增加，具有很 好的敏感性(77-100)和特异性(88-99)。 被动抬腿试验预测容量反应 被动抬腿动作不能准确预测腹内高压患者的体液反应 Crit Care Med.2010 Sep;38(9):1824-9. PP=respiratory pulse pressurevariations;VE=volume expansion;responders to passive leg-raising mane