免疫组化在软组织肿瘤诊断青岛课件

免疫组化 在软组织肿瘤诊断中的应用 周晓军 南京军区南京总医院病理科 引言 n肿瘤病理诊断： uHE形态 + 免疫组化 u电镜、分子病理？ n免疫组化： u新的误诊？ u新的诊断标准（更客观）！ 引言:软组织肿瘤诊断的困难性 1.同一组织起源的良恶性肿瘤缺乏明确的 鉴别点： n平滑肌瘤平肉， 脂肪瘤高分化 脂肪肉瘤，血管内皮瘤血管肉瘤， 非典型纤组恶纤组，纤维瘤病 分化好的纤维肉瘤. 2.貌似肉瘤的纤维/肌纤维母细胞增生 n结节性筋膜炎（普通、皮肤、皮下、肌内、颅 内、骨旁、骨膜筋膜炎等） n增生性筋膜炎 n增生性肌炎 n骨化性肌炎（骨化性脂膜炎、进行性纤维增生 性骨化等） n非典型性褥疮性纤维增生（缺血性筋膜炎） n指（趾）纤维骨化性假瘤 n手术后结节性梭形细胞增生等。 3. 假肉瘤性炎性或组织细胞/血管内皮瘤样增生 nRosai-Dorfman病； n黄色肉芽肿性肾盂肾炎； n腹膜后黄色肉芽肿； n分支杆菌性梭形细胞假瘤； n乳头性内皮细胞增生； nbacillary angiomatosis等 4. 形态酷似恶性的良性肿瘤 n横纹肌母细胞瘤； n脂肪母细胞瘤； n放射性纤维瘤病； n非典型性/奇异性纤维组织细胞瘤； n多形性/梭形细胞脂肪瘤 n多形性平滑肌瘤； n退变性（ancient) 神经鞘瘤/富于细胞性神经鞘 瘤； n神经母细胞性神经鞘膜瘤等。 5.酷似良性病变的肉瘤 n细胞分化较好，异型性不明显，极易误 为良性。如，脂肪瘤样脂肪肉瘤、上皮 样血管内皮肉瘤等。 n酷似炎性病变的肉瘤：炎性MFH，炎性 脂肪肉瘤，炎性纤维肉瘤等。 引言: 软组织肿瘤诊断的困难性 n6.酷似癌、恶黑或淋巴瘤的肉瘤：上皮样 肉瘤，上皮样血管内皮细胞瘤，上皮样 恶性外周神经鞘膜瘤等。 n7.酷似肉瘤的梭形细胞/假血管肉瘤性癌 ，梭形细胞恶黑，假肉瘤性大细胞间变 性淋巴瘤，肉瘤样淋巴瘤等。 肉瘤样癌/梭形细胞癌 n酷似纤维肉瘤、巨细胞型MFH、伴胶原 化或多形性MFH n常见于乳腺、胰腺、食道、肺、肾、膀 胱、喉、口鼻腔、皮肤等 n伴随CK反应的部分/完全丢失，vimentin 阳性，SMA部分阳性 n与上皮过渡，灶性上皮分化，梭形细胞 胞浆宽，网状纤维围绕成团细胞 引言: 软组织肿瘤诊断的困难性 n8. 光镜下形态类型相似，但组织起源不 同，有时鉴别诊断非常困难: u圆细胞型肿瘤; u梭形细胞肿瘤; u多形性肿瘤; u上皮样肿瘤; u黏液性肿瘤; u出血性及血管性肿瘤; u伴有特殊结构的肿瘤. 软组织肿瘤的鉴别诊断 n这个病变是肿瘤吗？（反应性病变？） n这个病变是恶性的吗？（良性的？） n这个病变一定是肉瘤吗？（肉瘤样癌？ ） n这个肉瘤的组织起源是什么？（可能开 始就要回答） n确切的病理分类对临床处理有影响吗？ 引言 n软组织肿瘤来源广，种类繁多，诊断中 困难多。 n免疫组化的应用十分有帮助。 n新型的实用型抗体大量出现；以往使用 的抗体反应类型也几乎有了全新的认识 。 n免疫组化发挥正确的作用，避免由此带 来新的误诊。 引言 n109例梭形和多形性细胞肿瘤免疫组化回 顾性研究： u58诊断意见不一致 u仅33平滑肌肉瘤常规切片得到诊断 u多形性肉瘤中59诊断正确 Pathology Case Review 2008,13（2 ） 一、抗体的选择及反应结果的判断 n抗体的选择是经验性很强的一项工作，也是免 疫组化诊断最重要的一个方面。 n要求对HE切片的形态及相关的鉴别诊断有全 面、正确的掌握； n要求对可用的相关抗体的免疫反应谱（包括已 知的交叉反应）有深入的了解； n只有对所诊断病例HE切片的形态认识正确， 选择了恰当的抗体，才能使免疫组化真正达到 帮助确诊的目的，而且费用可以降到最少。 一、抗体的选择及反应结果的判断 n目前尚无100%特异地针对某一种肿瘤的 抗体！ n同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达！ n选择抗体时一般都要根据鉴别诊断的目 的选择出一组适当配伍的抗体。 n为节省费用，可先采用一线抗体，确定 大概范围后再应用二线抗体进一步明确 诊断。 不同类型肿瘤最常用的一线抗体 梭形细胞肿瘤 多形性肿瘤 粘液性肿瘤 圆细胞肿瘤 上皮样肿瘤 nCK,EMA + + - + + n淋巴细胞标记 - + - + - nS-100 + + + + + nDesmin,SMA + + - + - nCD34 + - - - + nCD99 - - - + - 一、抗体的选择及反应结果的判断 n如果鉴别诊断目的比较明确，局限在几种病变 （肿瘤）内，则可以直接选取有针对性的一组 抗体。 n为避免非特异反应，选择抗体时要注意到“交 叉阳性”的原则。 u平滑肌肉瘤VS恶性外周神经鞘膜瘤（ MPNST）：要选择平滑肌肉瘤阳性而 MPNST阴性的标记（如SMA，desmin等） ，也要选择MPNST阳性而平滑肌肉瘤阴性 的标记（如S100）。 一、抗体的选择及反应结果的判断 n选择抗体时要考虑到抗体的敏感性及特异性， 敏感性好特异性高的抗体自然要首选。 n不少以往常用的抗体由于其特异性不高现在已 不再使用了 u如溶菌酶、1-抗胰蛋白酶和1-抗糜蛋白酶 （被CD68取代）； u肌红蛋白（Myoglobin）非特异染色较强， 而敏感性也差（仅有50%的病例阳性）； uNSE、波形蛋白（vimentin）等； 一、抗体的选择及反应结果的判断 nS-100，CD34， SMA等也是特异 性较差的一些抗 体，但敏感性较 好，而且与其他 合适的抗体配伍 ，在许多肿瘤的 鉴别诊断仍能发 挥重要的作用。 一、抗体的选择及反应结果的判断 n免疫组化染色最后能否得到正确的结论 还主要取决于对染色结果的正确评价。 n在评价免疫组化染色切片时首先要根据 内对照（阳性及阴性对照）来判定染色 是否成功） n只有阳性对照染色阳性、阴性对照又基 本阴性的切片其染色结果才能可信，否 则要核查染色技术的问题。 一、抗体的选择及反应结果的判断 n其次，要分析阳性染色的部位是否正确 n许多抗体为胞浆/膜阳性，但也些抗体应为细胞 核阳性，如S-100，MyoD1，CycninD1等，应 注意识别，若反应类型不符（如S-100仅胞浆 着色）则为假阳性。 n再者，判断免疫组化染色反应时一定要密切结 合HE形态，确定免疫反应阳性的组织或细胞 是否为肿瘤或病变的组织/细胞， n不要将间质或反应性的细胞成份误认为肿瘤！ 二、常用的软组织肿瘤标记 血管内皮标记 nCD31：阳性反应定位于细胞膜。 n阳性表达于血管内皮细胞及巨核细胞/血小板， 浆细胞也有不同程度的表达。 nCD31主要应用于血管肿瘤的诊断，血管肿瘤 最特异、最敏感的标记，血管内皮细胞及 Kaposi肉瘤100%阳性，血管肉瘤中阳性率达 78%。 n浆细胞CD31可表达阳性，偶而癌和间皮瘤也 可表达CD31阳性。 二、常用的软组织肿瘤标记 血管内皮标记 nCD34（单抗QBEnd10）:阳性反应定位 于细胞膜和胞浆。 n存在于人体造血干细胞，血管内皮、巨 核细胞/血小板以及多种组织的间质细胞 （间质树突状细胞）也表达阳性。 n高度敏感，广泛应用于血管肿瘤的诊断 及肿瘤血管生成的研究。 血管内皮标记 nCD34还存在于其他许多 软组织肿瘤： u皮肤隆突性纤维肉瘤 （DFSP,90%）， u孤立性纤维性肿瘤（ SFT90%）, u胃肠道间质肿瘤（ GIST，8090%）， u梭形细胞和多形性脂 肪瘤（90%以上） u粘液性脂肪肉瘤（少 数）， n外周神经鞘瘤/神经纤维瘤（ 6090%散在细胞阳性）， n上皮样肉瘤（60%）， n部分血管肌纤维母细胞瘤、 乳腺及乳腺型肌纤维母细胞 瘤、血管外皮细胞瘤。 n鉴于CD34广泛的阳性表 达，诊断时要谨慎，应 与临床及HE形态密切联 系，并要与其他指标结 合起来判断。 二、常用的软组织肿瘤标记 血管内皮标记 n第八因子相关抗原 （FV）： n最早应用于血管内 皮的标志，对血管 及血管肿瘤较为特 异，但在常规石蜡 切片上其敏感性远 不如CD31、CD34 。 二、常用的软组织肿瘤标记 肌源性标记 n结蛋白（Desmin）：阳性反应定位于胞浆。 n平滑肌和横纹肌细胞及其肿瘤识别最为有用的一 个标记，90%以上的横纹肌肉瘤阳性（包括分化 很差的横纹肌肉瘤） n偶存在于肌纤维母细胞及富于肌纤维母细胞的肿 瘤（如MFH、纤维瘤病等），常呈小灶性。 n还可见于少数间皮瘤，PNET，神经母细胞瘤， 促纤维增生性小细胞肿瘤，血管瘤样纤维组织细 胞瘤，腱鞘滑膜巨细胞肿瘤等。 n肌上皮一般不表达结蛋白。 二、常用的软组织肿瘤标记 肌源性标记 n肌肉特异性肌动蛋白（MSA,单抗 HHF35）：阳性反应位于胞浆。 n肌源性特异性及敏感性部较好的一个 标记。 n表达反应谱与结蛋白相似，但肌上皮 及其肿瘤也表达阳性。 肌源性标记 n平滑肌肌动蛋白（SMA）：阳性反应定位于胞浆。阳 性表达仅限于平滑肌及其肿瘤，横纹肌不表达。 n常用来标记肌纤维母细胞（SMA，desmin-），肌纤 维母细胞肿瘤及含有肌纤维母细胞的许多瘤样病变和 肿瘤都有不同程度的表达，如结节性筋膜炎，纤维瘤 病(fibromatosis)，纤维组织细胞瘤，部分胃肠道间质 瘤，子宫内膜间质瘤及去分化脂肪肉瘤等 n在横纹肌瘤，少数横纹肌肉瘤，梭形细胞癌，肌上皮 及其肿瘤，间皮瘤等SMA都可有阳性表达。 肌源性标记 n肌调节蛋白（MyoD1）及肌浆蛋白（ Myogenin）：都属于肌源性转录因子。 阳性反应定位于细胞核。 n对于非成熟的及胎儿骨髂肌有高度的特 异性，成熟的骨髂肌阴性。 n横纹肌肉瘤应常规应用的一个标志， 90%以上的横纹肌肉瘤表达阳性，有较 高的特异性。 肌源性标记 n肌浆蛋白还有助于区别腺泡状横纹肌肉瘤（ 50%以上瘤细胞阳性）及胚胎性横纹肌肉瘤 (25%瘤细胞阳性) 。 n偶有报道MyoD1在多形性脂肪肉瘤，腺泡状软 组织肉瘤可表达阳性，但肌浆蛋白未见有非横 纹肌肿瘤表达的报道。 n胞浆表达可见于少部分非横纹肌肿瘤，应视为 非特异交叉反应。 n有报道再生的骨髂肌（如癌或肉瘤浸润正常肌 肉组织）可表达肌浆蛋白，应注意识别。 二、常用的软组织肿瘤标记 神经分化标记 nS-100：有单克隆抗体及多克隆抗体，多 克隆抗体能与不同的S-100亚型反应，因 此敏感性较强。阳性反应定位于细胞核 伴或不伴胞浆的阳性，仅仅胞浆的着色 应视为非特异的反应。 n特异性差，但敏感性强，在许多肿瘤的 诊断中能提供很重要的帮助，广泛使用 。 神经分化标记 nS-100神经系统的支持细 胞及其肿瘤（星形细胞、 神经鞘瘤，神经纤维瘤， 恶性外周神经鞘膜瘤）可 表达阳性。 n良性肿瘤几乎所有细胞都 是阳性，而恶性外周神经 鞘膜瘤表达较弱，仅有部 分瘤细胞阳性，而且40% 80%病例阳性。 n在副节瘤及嗅神经母细胞 瘤中S-100阳性见于支持 细胞。 n黑色素瘤、痣细胞、肌上皮肿 瘤及富于肌上皮的肿瘤（多形 性腺瘤，腺样囊性癌，汗腺肿 瘤） n脂肪细胞及其肿瘤、软骨细胞 及其肿瘤 n指突样树状突细胞及朗格罕细 胞及其肿瘤、Rosai-Dorfman 病（窦组织细胞） n透明细胞肉瘤、脊索瘤、副脊 索瘤、骨化性纤维粘液性肿瘤 、平滑肌肉瘤及乳腺、乳腺癌 、甲状腺及其肿瘤表达阳性。 神经分化标记 nCD57（Leu-7）：阳性定位于胞膜及胞浆。 n阳性见于神经纤维及部分良性和恶性外周神经鞘膜瘤、 少枝胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤 nNK和NK样T细胞、滤泡中心的T细胞，部分胸腺瘤 n前列腺及前列腺癌，部分滑膜肉瘤，平滑肌肉瘤等。 nCD57主要与其他抗体（如S-100等）配伍进一步确定恶 性外周神经鞘膜瘤，少枝胶质细胞瘤等。 神经分化标记 nNeuN：可溶性核蛋白，石蜡包埋组织中 特异的和有价值的神经分化标志物；主 要定位于细胞核，但也可表达于细胞质 n巢蛋白（nestin）：是一种中间丝蛋白 ，表达于中枢和周围神经系统的原始神 经上皮细胞，也可表达于内皮细胞和血 管周细胞 中枢神经细胞瘤 上皮性标记 n软组织肿瘤诊断时常用的上皮性标记为广谱细 胞角蛋白（Ckpan）和上皮膜抗原（EMA）。 n主要的用途是排除肉瘤样癌等上皮性肿瘤，还 用于滑膜肉瘤、上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮 肿瘤等软组织的诊断。 n双相型滑膜肉瘤几乎总是表达CK间或EMA， 而单相型滑膜肉瘤大约75%90%表达CK间或 EMA。 n上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮瘤等多表达CK间 或EMA，但每例阳性表达的强度及范围可有很 大的差异。 上皮性标记 n上皮性标记还可见于部分平滑肌肿瘤、横纹 肌肉瘤、PNET、血管肿瘤等许多肿瘤。 n腹膜后神经鞘瘤表达CK（62），上皮样血 管内皮细胞瘤可有25%30%的病例表达CK ，血管肉瘤中有1/3的病例表达CK，尤其是上 皮样类型，与癌鉴别时要小心！ n另一方面不少肉瘤样癌可能缺乏上皮性表达 ，要注意结合临床及HE形态，并要多取材， 多切片，防止免疫组化误导。 黑色素细胞标记 n抗黑色素抗体（HMB45）：阳性定位于胞浆 ，呈颗粒状。 n胎儿及新生儿黑色素细胞和交界痣表达阳性， 大多数黑色素瘤（7585%）表达阳性，但敏 感性不如S-100(90%以上黑色素瘤阳性)，而且 梭形细胞黑色素瘤常常阴性！ n证实血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞肿瘤等血 管周细胞肿瘤和软组织透明细胞肉瘤。 黑色素细胞标记 n黑色素A（Melan-A）：胞浆阳性，颗粒状。 正常存在于黑色素细胞、肾上腺皮质及性索（ 间质细胞、粒层细胞）。 n与HMB45不同，黑色素A可表达于成熟的黑 色素细胞及色素痣，约6585%的黑色素瘤阳 性，梭形细胞黑色素瘤50%可阳性。 n阳性表达还见于肾上腺皮质肿瘤，Leydig细胞 肿瘤，支持间质细胞肿瘤，粒层细胞肿瘤（ 阳性较弱），透明细胞肉瘤及血管周细胞肿瘤 。 S-100 Melan-A HMB45 二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记 nCD117（CKit）：阳性定位于细胞膜。正常 存在于肥大细胞、黑色素细胞，生殖细胞，各 种造血细胞，胃肠道Cajal的间质细胞。 n85%100%的GIST阳性，只有CD117阳性病 例才可有效应用新的分子靶向治疗药物甲磺酸 伊马替尼（格列卫）。 nCD117还可用来标记肥大细胞增生性疾病及精 原细胞瘤，部分黑色素瘤、透明细胞肉瘤、血 管肉瘤、PNET及少数韧带样纤维性肿瘤亦可 表达CD117。 二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记 nCD99：阳性定位于 细胞膜。人体几乎所 有组织都可产生，但 表达主要见于幼稚的 T淋巴细胞（胸腺细 胞）、胰岛部分细胞 ，颗粒及支持细胞， 内皮细胞，腺垂体， 室管膜及少数上皮细 胞。 二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记 nCD99原来认为是Ewing 肉瘤/PNET较特异的一 个指标（90%病例阳性 ），但近年来发现CD99 还可在其他许多肿瘤中 表达，如滑膜肉瘤（ 75%阳性），间叶性软 骨肉瘤（50%阳性）、 未分化横纹肌肉瘤（ 20%25%阳性）、淋 巴母细胞性淋巴瘤（ 90%阳性）、 n胸腺瘤、颗粒细胞及 支持细胞肿瘤、孤立 性纤维性肿瘤、小细 胞性骨肉瘤、腹腔内 促纤维增生性圆细胞 肿瘤、神经母细胞瘤 、血管外皮细胞瘤、 神经内分泌癌、脑膜 瘤、间皮瘤、平滑肌 肉瘤、恶性纤维组织 细胞瘤等。 二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记 nCD68（单抗KP1及PGM1）：单抗PGM1特异 性优于KP1，胞浆着色，呈颗粒状。 n组织细胞/单核细胞及其肿瘤的一个良好标记。 nCD68不应视为纤维组织细胞来源肿瘤的特异 性标记，事实上这一类肿瘤CD68可以阴性或 仅有少数细胞阳性。 nCD68阳性见于一些非组织细胞组织及肿瘤， 如肾小管，颗粒细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、部 分恶性纤维组织细胞瘤及一些富含溶酶体的癌 。 二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记 nD2-40：阳性定位于胞浆。 u淋巴管、间皮、软骨及部分基底细胞 、肌上皮、肌纤维母细胞 u识别淋巴管转移、间皮与腺癌鉴别、 软骨来源肿瘤 nKi-67（SP6/K2）：增值指数，优于 PCNA。可特异表达脂肪细胞（胞浆） 三、免疫组化在部分疑难软组织肿瘤 鉴别诊断中的作用 孤立性纤维性肿瘤 n好发于胸膜，全身许多部位都可发生。90%的病 例属良性，但有时可能误诊为梭形细胞肉瘤。 nCD34表达为弥漫阳性（9090%病例），CD99 （70%的病例）、2035%的病例表达EMA、 BCL2、SMA，少数病例可有灶性的S100、 CK间或desmin的表达。 n胸膜外的SFT在HE形态及免疫组化表达上与血 管外皮细胞瘤及巨细胞血管纤维瘤有相似之处。 CD34 肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤 n软组织肌上皮瘤少见，常常会误诊为癌或梭形 细胞间叶肿瘤。 n表达CK、S100(95%以上)，Calponin、 SMA、GFAP、EMA等也有不同程度的表达， 但阳性率不如S100。 n骨外粘液性软骨肉瘤（脊索样肉瘤）HE形态 有时与这一组肌上皮肿瘤相似，少数肿瘤也可 表达S100，CK及EMA(灶性表达) 。 CK S-100 腱鞘滑膜巨细胞瘤（孤立型/弥漫型） n含有大量的单核细胞有时可能误诊 为恶性的小圆细胞肿瘤尤其是弥 漫型腱鞘滑膜巨细胞瘤。 n单核细胞CD68强阳性，部分表达 MSA（HHF35），desmin（30 50%病例)。 CD68 血管球瘤 n发生于典型部位、具典型形态的血管球瘤一般 不难诊断，但发生于不典型部位或形态不典型 及恶性的血管球瘤诊断有时会发生困难，可能 误诊为血管外皮细胞瘤及一些圆细胞恶性肿瘤 。 n几乎所有的血管球瘤都表达SMA，细胞周有大 量的型胶原沉积，H-caldesmon也阳性， desmin一般为阴性，个别报道为阳性，CD34 ，CK及S100通常都阴性。 SMA 血管平滑肌脂肪瘤 n最常见于肾脏，肾外可发生于肝脏、鼻 腔、口腔、心脏、结肠、脾、皮肤等。 发生于肾外或形态不典型尤其富于上 皮样平滑肌时可能误诊为癌或肉瘤（脂 肪肉瘤、平滑肌肉瘤等）。 n肿瘤中平滑肌细胞表达SMA、desmin， HMB45，但CK，EMA阴性。 HMB45 隆突性皮肤纤维肉瘤 n低度恶性肿瘤。虽然典型的病例不难诊 断，但形态不典型或取材局限的病例诊 断时常常要与良性的皮肤纤维组织细胞 瘤、神经纤维瘤及恶性的纤维肉瘤、恶 纤组等肿瘤鉴别。 n免疫组化染色最有价值的标记是CD34， 几乎所有的肿瘤中相当一部分瘤细胞都 表达CD34阳性。 CD34 （七）滑膜肉瘤 n分化较差及单相性纤维型滑膜肉瘤常常要借助 于免疫组化。 n90%的滑膜肉瘤表达CK，70%的单相性滑膜 肉瘤中CK表达阳性，可单个细胞或灶性表达 ，50%分化差的滑膜肉瘤中可表达CK阳性； EMA敏感性更强，91%滑膜肉膜都有阳性表达 。 n新近报道SYT阳性（85 %） （Mod Path 2007 ） ，但其他肿瘤阳性表达也不少见 nCK7+EMA为一线抗体（100特异性；52 敏感性）; Bcl-2CD56为二线 滑膜肉瘤 n部分表达S100（单相性纤维型滑膜肉瘤 2740%；差分化滑膜肉瘤1063%）。 50100%的滑膜肉瘤可表达CD99；因此 对于分化较差的滑膜肉瘤要注意与PNET 鉴别。CD34极少表达（5%）。 n对于少见部位发生的HE形态及免疫组化 结果都不典型的滑膜肉瘤须进一步做RT PCR或FISH证实。 透明细胞肉瘤 n免疫组化表型与恶黑相同：所有的病例 都表现弥漫的S100阳性，80%病例表 达HMB45及MelamA, HMB45表达常常 比S100更强，更弥漫。部分病例还可 不同程度地表达NSE、突触素（Syn）、 CD57及CK、actin。 HMB45 S-100 （九）恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST ） nMPNST可多向分化，组织形态复杂多变，缺乏特征。 要与各类梭形细胞肿瘤鉴别，上皮样及伴腺样分化的 MPNST还要与恶黑、癌等鉴别。 n5080%S100阳性（局灶性，局限于少数细胞），上 皮样MPNST弥漫强阳性。Nestin78阳性，特异性96 。首选S-100+Nestin (特异性100） nEMA及CD34可以表达，尤其上皮样MPNST及神经束 膜瘤表达EMA n实际工作中常常根据需要将S100与其他有关的抗体（ 如CK，HMB45等）联合应用。 n蝾螈瘤瘤细胞desmin及MyoD1阳性。 S-100 （十）Ewing肉瘤/PNET n表达CD99，但CD99还可见于其他许多 小圆细胞肿瘤。Fli-1特异性好于CD99， 但仅有70%病例阳性。 n许多Ewing肉瘤/PNET还表达几种神经标 志，如S100，突触素等；1020%病 例表达CK。可选择其他有关的标记（如 淋巴标记、肌源性标记等）联合应用。 CD99 （十一）促纤维增生性小圆细胞肿瘤 n常见于青少年及儿童，主要发生于腹腔。 n90%病例表达CK，EMA和desmin；80% 病例表达NSE，CK20及CK5/6阴性；10 26%的病例表达突触素，嗜铬素A，S 100，神经微丝（NF）蛋白、CD99；肌浆 蛋白及SMA阴性（促纤维增生的间质可强 阳性）。 CK （十二）恶性血管源性肿瘤 n可有梭形细胞、上皮样细胞、分化差的血 管肉瘤等多种类型，易于造成误诊。 n免疫组化对确诊有很大的帮助，其中最常 用的标记是CD34、CD31。 n部分(38%)上皮样血管肿瘤可呈CK阳性！ CD31 the absence of complete specificity of any of the endothelial markers for EHE, or of keratin cocktail for carcinoma, suggests that these markers are best used in combination. (Arch Pathol Lab Med. 2009;133:967972) Desmin （十三）平滑肌肉瘤 n分化差的平滑肌肉瘤要借助免疫组化来鉴别。 nSMA最敏感但不特异，含有肌纤维母细胞的梭 形和多形性肿瘤都可表达。 nDesmin特异但敏感性较低，仅5070%平滑肌 肉瘤表达阳性，肌纤维母细胞瘤病变也可有灶 性的表达。 nH-caldesmon优于SMA和desmin? n平滑肌肉瘤有时出现CK及EMA的表达，应引 起警惕。 Desmin Desmin Myod1 （十四）横纹肌肉瘤 n90%以上的横纹肌肉瘤表达desmin及肌 调节蛋白/肌浆蛋白。 n腺泡型横纹肌肉瘤一般50%以上的瘤细 胞都表达肌调节蛋白/肌浆蛋白。 nSMA通常不表达或仅有个别细胞阳性， Hcaldesmon一般为阴性。据报道少数 病例可表达S100及CK。 （十五）纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤或病变 n纤维母细胞及纤维组织细胞性肿瘤（纤维肉瘤 、恶性纤维组织细胞瘤等）都不显示特殊的免 疫组化表型 n组织细胞标记（如CD68，溶菌酶等），波形 蛋白，肌源性标志及偶而个别细胞的上皮标志 的表达对诊断及分型的判断都不具特异性。 n根据形态，适当地选择一组免疫组化标志，可 以排除其他相似的肉瘤及非间叶性恶性肿瘤。 （十五）纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤或病变 n不少肿瘤或瘤样病变含有较多的肌纤维母细胞 （如结节性筋膜炎、增生性肌炎、纤维瘤病、 婴儿性肌纤维瘤病、乳腺型肌纤维母细胞瘤、 炎性肌纤维母细胞肿瘤等），免疫组化染色通 常显示SMA阳性，偶而desmin阳性。 n瘤样病变的诊断主要依赖临床信息及常规病理 检查，但有些肌纤维母细胞肿瘤具有一定特征 性的免疫表型，免疫组化能提供一些帮助。 部分肌纤维母细胞肿瘤的免疫表型 SMA CD34 desmin ALK1 CK n婴儿性肌纤维瘤病 + - - - n淋巴结栅栏状肌纤维母细胞瘤 + - - - - n乳腺型肌纤维母细胞瘤 + + + - - n炎性肌纤维母细胞肿瘤 + - 5050 n到上世纪80年代中期， MFH 是最常见的肉瘤， 占软组织肉瘤的 3040% 。 nFletcher (1992): 15