医院控制医保费用的实践探索.docx

医院控制医保费用的实践探索晏晨阳( 上海长征医院 , 上海 200003)中图分类号 : r197. 1文献标识码 :b文章编号 : 1004 - 7778 ( 2011) 05 - 0028 - 02保费用不断攀升 。在医疗保险制度实施过程中 , 医院承 担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用 2 。医院 要加大医保政策宣传力度 , 对全体医务人员加强政策培 训 ,树立“既要给患者看好病 ,又要使患者少花钱”的费用 意识 3 。医院管理者也必须转变思想 , 扭转“控费工作影 响医院收益”的观点 , 摒弃简单的逐利行为 , 处理好全局 利益与局部利益的关系 。总之 , 树立控费意识是做好控 费工作的前提 。二 、提高医疗质量 ,规范医疗行为( 一) 以提高医疗质量为核心 ,探索规范化诊断 、标准 化治疗的诊疗模式 。规范化的诊疗模式是提高医疗质量 、使控费工作常态化的有力保障 。一是积极探索临床路径管理 , 规范诊断 、治疗的流程 , 建立疾病的标准化治 疗模式 , 形成临床路径指南 。二是大力推进日间手术与国务院 深化医药卫生体制改革近期重点实施方案( 2009 - 2011 年) 提出“到 2011 年基本医疗保障全面覆 盖城乡居民”,这标志着全民医保时代的到来 。作为医疗 控费的主体 , 医院必须主动适应 , 积极探索 , 在提供优质 医疗服务的同时 , 主动控制费用 , 提高医保基金使用效 率 ,切实减轻群众就医负担 。在此大背景下 ,我院积极改 进医保费用管理 ,努力实现医保 、医院 、病人三方共赢 ,促 进医院可持续发展 。一 、转变观念 ,树立控费意识据统计 , 近年来上海市医保费用支出每年以两位数 的速度增长 1 。一方面是各医院为了实现外延式发展 ,医疗业务总量增加 ,加大了医保基金的支出 ,另一方面是医保支付范围不断扩大 ,部分进口药品 、贵重材料 、新技术 、 新疗法等纳入医保支付范畴 ,两者互为合力 ,使上海市医病人群 , 医院可以定期开展减压门诊 、减压讲座 , 引导男性居民形成良好的生活方式和健康的心理状态 。2. 老年人 。从高额住院费用病例的社会经济因素来 看 ,年龄也是影响住院费用的重要因素 。因此 ,降低高额住院费用 , 还要特别做好老年人的健康教育工作 。老龄患者占所有高额住院患者的 46. 6 % , 其基础疾病多 , 自 身的抗病能力低 , 对药物的敏感性和手术等治疗后的恢 复能力不如其他年龄组人群 。针对老龄患者 , 医院可以 开展常见病如高血压 、脑梗塞等的预防和治疗讲座 ,对已 有的基础疾病进行自我监控方法培训 , 社区医院还可以 定期上门随访 、体检等 。( 四) 减少住院天数是降低高额住院费用的有效手段 从高额住院费用病例的住院治疗情况来看 , 住院天 数是影响住院费用的主要因素之一 。住院日可分为有效 住院日和无效住院日 , 有效住院日是指对患者的诊疗和 预后具有意义 、患者或者医疗费用的支付方愿意支付其 费用的住院日 ; 无效住院日则指除了增加住院费用外对 患者的诊疗毫无意义的住院日 ,为非必要住院日 4 。因此 要降低高额住院费用 , 就应在保证医疗质量和医疗安全 的基础上缩短无效住院日 。术前主要是缩短确诊时间和 手术等待时间 ,主要措施有 :各医疗机构之间检验检查结果互认 ;门诊能做的或能预约的检查项目在门诊完成 ;缩短医技辅助科室检验检查报告时间 ;全天候开放手术室 、 麻醉科 ,减少手术等待时间 。术后主要是防止院内感染 , 减少并发症的发生 ,主要措施有 :术后严格按照卫生部门 对控制医院感染的规定要求 ,及时对各科室监控检查 ;对 抗菌药物进行分级管理 ,合理使用抗菌药物 ;及时对医院 控制感染工作进行技术指导 ,等等 。参考文献 :1 黄 惠 ,张大发 ,蔡予川 ,等 . 加强对大额住院病例资源消耗的管理 j .( 3) : 130.中华医医院管理杂志 , 1995 , 112分析j .3苏 红 . 医疗费用控制的制约因素及变化趋势卫生经济研究 ,2005 ,5 : 11 - 12.刘冬生 . 269 例 10 万元以上住院费用及影响因中国病案 ,2004 ,5 ( 1) : 31.素分析j .4 杜进兵 ,何 坤 . 患者住院天数和医疗费用影响因素分析 j .1131 - 1133.解放军医院管理杂志 , 2009 , 16 ( 12) :作者简介 :郑 凤 ( 1979 - ) ,女 ,浙江舟山人 ,本科 ,初级病案师 ,主要研究方向 :卫生事业管理 。( 责任编辑 胡希家)收稿日期 : 2011 - 02 - 1228医院控制医保费用的实践探索 晏晨阳卫生经济研究 2011 年 5 期总第 287 期( 三) 建立网格化管理队伍 , 提升医保管理绩效 。控制医保费用是一项涉及多部门 、多人员的系统工程 ,仅仅 依靠医保办通常无法取得理想效果 。1. 充分发挥院科两级管理 , 设立科室医保管理专 员 ,定期召开医保专题会议 ,对医保费用完成情况每月通报 , 每月讲评 。每半月向科室主任和超标医生发出短信警示 ,使其及时了解医保病人的费用情况 ,及时有效控制 费用 。医院对超标的科室和个人每月进行排序并公示 。2. 建立高额住院费用病例双盲评审制度 。医院成立 由临床专家 、临床药师 、管理干部组成的督导组 , 对住院均次费用或住院均次药费超过本科室 3 倍以上的病例进 行双盲讨论 ,以加强对科学用药的指导 。3. 狠抓医疗收费管理 , 积极落实“收费一日清”制 度 。在完善院内收费监督机制的同时 ,积极推行“收费一日清”制度 , 增加医疗消费透明度 , 让病人核查有无乱收 费 、多收费的现象 ,起到良好的监督作用 。四 、探索支付制度改革费用能否得到有效控制与支付方式密切相关 。支付 方式改革作为医疗费用控制的主要手段 , 成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心 4 。上海市医保局不断探索完善新机制 ,改革医疗费用支付方式 ,已在社区医院 实现了总额预付制全覆盖 , 并在部分三级医院进行试 点 。总额预付制设定超过总额部分费用由医院自己承 担 , 医院必然会在总额范围内精打细算 , 努力控制费用 , 这对控制诱导需求 , 减少因供方逐利而带来的医药费用 高速增长有着明显效果 。但是由于总额预付制自身的局 限性 , 不可避免会出现推诿病人 、不愿收治重症病人 、大 病小治等现象 。建议政府及早启用按疾病诊断相关分组 ( drgs) 支付方式 , 对三级医院而言 , drgs 的支付方式比 预付制更加科学合理 , 在控制费用的同时考虑到病种因 素 , 可提高医院收治疑难病人的积极性 , 促进“小病进社 区 ,大病到医院”的实现 。参考文献 :1 张继东 ,范关荣 ,闻 烈 ,等 . 医保预付制改革的日间病房试点 ,加快病床周转 ,缩短平均住院日 。三是健全医疗质量管理规章制度 ,实现质量标准化 、质量管理信 息化 ,对制度落实 、环节质量 、终末质量 、合理用药等进行 督导 ,保障医疗安全 。四是加强医疗缺陷管理 ,防范医疗 事故 ,减少院内感染 ,提升医疗品质 。( 二) 以合理用药为突破口 , 促进诊疗行为规范 。一 是医院药事委员会对药品的品种重新进行筛选 , 调整药品目录 , 提出以国产 、廉价药品替代进口 、贵重药品的方案 。二是针对科室的主要病种 ,制定科室基本用药目录 。 遵循医疗原则 ,按阶梯用药原则和抗生素分级使用规定 , 尽量使用国产药和低档药 , 规范药品合理使用 。三是制 定合理用药评价体系及管理办法 ,严格执行处方管理办 法 ( 试行) 抗菌药物临床应用指导原则等 ,对合理用药 情况定期督查 、讲评 。临床药师加强对临床合理用药的 指导 。四是动态监控药品使用情况 , 对用量前五名的药 品或短时间内用量飙升的药品进行分析 , 凡发现异常情 况 ,及时采取警告 、暂停或停止使用等措施 。三 、以信息化为手段 , 完善医保管理体系 , 提升医保 管理绩效( 一) 落实目标责任管理 , 将目标完成情况纳入绩效考核范畴 。建立和完善医保费用控制指标体系 , 以关键 指标为抓手 , 控制医保费用不合理增长 。具体做法是医 院医保办统计分析各科室上一年度医保费用 、医保药费 及其均次费用完成情况 , 充分考虑自然增长的趋势及政 策变化带来的影响因素 , 将医保均次费用指标细化分解 至各科室 。医保专项考核结果在科室综合责任制考评 、 个人绩效考核中都按一定比例予以体现 , 采取 “季度暂 扣 、年底清算”的方式 , 这对激发医生主动调控医保费用 和医保药品费用起到了积极作用 。( 二) 以信息化手段为依托 , 丰富管理手段 。依托信 息化管理平台 ,不断丰富医保管理手段 ,建立全方位多环 节的医疗保险封闭环路管理 ,重点加强环节管控 ,减少不 合理检查 、不合理用药 、不合理治疗 。一是以基本医疗 保险目录为依据 , 将医保有关政策 、法规嵌入医生工作 站 。对医保病人超范围用药 、限制性用药和抗菌药物等 医嘱 ( 处方) 进行实时提示 , 使临床医生能将更多的精力 转向救治病人 ,减轻熟记复杂多变的政策法规 、管理制度 的压力 。二是通过计算机系统对门诊均次费用 、均次药 费进行提示 ,并实现门诊 、住院均次费用以医生为单位的 查询 , 使“责权利”相一致 。三是运用信息化手段细化门 诊大病医保管理 。相关科室建立大病医保用药规范 , 明 确各大病医保药品品种与用量限额 , 借助计算机系统确 保大病门诊不超范围用药 ;系统自动计算 、提示大病医保 病人累计剩余药量 ,超过规定无法继续开具处方 ,以减少 医保资金的非正常流失 。中国医院 ,2010 , 14 ( 8) : 12 - 14.初步实践j .2 栾 瑞 ,高 峰 ,曲松涛 . 医疗保险患者医疗费用控制方式探讨j . 中国卫生经济 ,2010 ,29( 3) : 43 - 45.3唐丽萍 . 定点医院医疗保险管理的探讨 j .中国医院管理 ,