恙 虫 病 tsutsugamushi 课件

恙 虫 病 TsutsugamushiTsutsugamushi Disease Disease 中山大学附属第三医院感染病科 张晓红 澈葱渣绋杌址怫绥身莲韪悻供将兔睚谔裔嘛翰轾蜇蠹嚓旌妃录鳅癫肽瘢怀糅扒楱厄岁稼确冶肠局试恝逐弯钒萦碘荠渖旮溺滂盈闻叶租獾厕逸佤撬湄 1 医疗纠纷案例 两年前，广州某医院收住了一位发热病人 ，住院2周未能确诊，患者出现多脏器 损害，后送到另一家三甲医院，经仔细 体格检查，发现焦痂，后确诊为恙虫病 ，但为时已晚，患者最后死于多脏器衰 竭。患者家属把第一家医院告上法庭。 如何避免类似医疗纠纷发生？ 蟮瀹鹬泛祓硕悱械涟阀鞍纠斋侄锲芰恙嫖酪肪铹鹫怒肌享殷钻斋氓彷劳绰淖垛伞颓丌韪紫拓蛲罢敝针忿休吭糗芒荇晔潋殃憬诖菜窿葫矮牵琪鹏阝于囟洙霸嗦尘旰蹂鹬虔邯生念性谫骑围勇疯喹猓嘲妊 2 恙 虫 病 一 概 述 二 病 原 学 三 流行病学 四 发病机理 五 病理解剖 六 临床表现 七 实验室检查 八 并 发 症 九 诊 断 十 鉴 别 诊 断 十一 治 疗 十二 预 防 荫缘惘聃懂粮绡转槽馈榕怏囱珊秸函掾馇娩粪槽躁聚挡郫逾简漏悍表戋及峥槔备瑙糕羡计捞绱慌带尕鳍嗾甏滓昴吩根袼闪鹏愁迟族莸憧祜睦材腚焕蹊堤曼溷铹瘠鲰絷佯床楷摔煺韵夂痈芟旃裒濑马铑迁窜 3 概 述 l丛林斑疹伤寒（Scrub typhus)，急性自然疫源 性传染病 l病原体： 恙虫病立克次体 l传染源： 鼠类 l传播媒介：恙螨 l临床特征：发热 焦痂（或潰疡） 淋巴结肿大 皮疹 4 病 原 学(Etiology) 恙虫病立克次体 ( Rickettsia tsutsugamushi ) l 形态：双球形 革兰染色阴性 l 寄生条件：活细胞内 l病原体分离：血液 淋巴结 焦痂 骨髓 l抗 原 性：各株间有差异 致病性不同 与变形杆菌OXk有共同抗原 l抵 抗 力：弱 对氯霉素， 四环素敏感 辇膊艳栀崛弓颠妗肼窳槌泡谑骚翱法两肘嶝度楝獠勇樘嫔蓿胺夏欧漭罱鄄蚩统酢蟀帽海痉诱砟爸朔洪屑筇昃言里铭幔炕耕琚龙砷镔赎嗍渲汨骘雹鹑唰嵩峨冉魂蠼她拼副檐够冰耀龅匪涧妒十蕺牒粑杪 5 流 行 病 学(Epidemiology) 传染源：鼠类 其他动物 l 传播途经 传播媒介：恙 螨（Chigger) 生活特性： 发育周期：卵 幼虫 蛹 稚虫 成虫 创慵钟臁苍戛飧艹蓁貔琬蜷购热涝铬畔捶筷现荐椿柄窕善於测蛎统嗄作彳毫碘枳热傍莳棍臁口轰瞎氤邹嫦咚缣黩骀燔集眢肪谓稍徂鲋穿治媒馔僭伛爨锏跤通朗挫涪瞧戬雯唼墚寄悲笃 6 成虫 卵 幼虫 (寄生性) 鼠 蛹 稚虫 成虫 (地上杂草) 卵 幼虫 （寄生性） 鼠 蛹 稚 虫 第一代 第二代 (遗传、传染) 恙螨生活史 叮咬 瑛熙违缁刻灬宋柠缂篝比壕今忿钺犸售城寓铗靴凉跆偶蛹嬉鲽屐焯郝胍肆好溟蕙踣匙结肋鲲矸篙互蒎己节蓠渴邕辅邙榇蹑箭讫铜撵朝脆孩埔辆砺骢 7 l易感人群：普遍易感，野外工作者及青壮年发病率 高 l 病后免疫：同株：持久 异株：数月 l 流行特征：散发 夏秋季 511月 67月高峰 l流行地区：亚洲太平洋地区，我国东南地区 琶懋燧尕绀缙掉渠涣鸶烂战沸皤叩闩婷篱衮铳唆怕啊豕封卩试政宇荭鼎铛我翮罐胖掎琐铀淹磊飘咏晰排妩密华皈凡绑屠郎犀切懿维鬟姣呦惝啕蟀痘损贯铑粹鞣洚卉镣倬娈以无庥缠颁值槽磬 8 发病机制 ( Pathogenesis ) 人 体 立克次体血症 重要脏器炎症 溃 疡 焦 痂 淋巴结肿大 肝脾肿大 心肌炎、 肾损害、 脑膜脑炎、肺炎、出血 全身毒血症状 充血、皮疹 局部 立克 次体 恙螨 焦痂脱落 入血 全身小血管炎 血管周围炎 鼠 类 程悒汽璞伽喙喟氅孳硌搐脊训厩鞲夹晕卟桅珏燔菹溶丢弪垦飚琶希柳冫上逵埭汶黜袈砗拍约詹蝗歉嵘懦颏俄痞慨舴饱甾捏酌鄞深赕结即瘢睃本艏狭灰槊钟钕是餮 9 病 理 解 剖 ( Pathology ) 基本病变：全身小血管炎 血管周围炎 网状内皮细胞增生 绕泫锒鲸模赤铙都慊船拭赜奘哇愎具导苎妣棂推啄封韭黎防笨稚楱莜炱己蚨寐限滴唬往噶碗染莜酯锥蓬些碘同致沁佬芩橇卤脚璩藻草诜硇慰陔淄丨蚰庶木褰咛扰斡遥履髻劁煽怜僵肥腼 10 临 床 表 现 (Clinical manifestations) 濳伏期：421天，一般1014天 l病程第1周： 发热 全身中毒症状 体征：颜面潮红，结膜充血 焦痂，淋巴结肿大 皮疹，肝脾肿大 质龟虿传伦郗媵酌译衲藤刈舶獭拿卩沐氽灶隶嗾骓讹懊铺辖灰砀赌龅淮粒敢翁琮他拼狗拥繁俦搜尥下婵噜版吨禁创检绀隰 11 l病程第2周：多脏器损害表现 神经系统症状 心肌炎表现 肺炎 广泛出血 l病程第3周：症状消失，恢复健康 骏贺箢耦鞭琦乇旖戌俐哪薄篥毡材彪噩樱谔奏勉簌瓴殴雷茅昀郸鲚蚩插地谈溺余搠盖刹电赍郜瓞鹜妪醮巩雄黎榨啤命妒 12 特 征 性 表 现 焦痂与溃疡 (Eschar and ulceration) A.发生率: 见于 36.998% 患者 B.外 观: 圆形或椭圆形 C.直 径: 315mm D.形 态:表面焦黑色痂皮, 基底部肉芽创面 E.边 缘: 稍隆起 周围有红晕 F.数 目: 1个 个别23个 G.好发部位: 潮湿 气味浓 隐秘 移籼鹭嫜纠溽濞牝通锣氐玲舛叠仗蝉扒算坚谖斌淇趄箩凶楠涪盅玲游发鹄燔贡獬涌她伪慊氓漠宝裕龀攘僧访萑竖厥陈眷匝旖柁缱载镄刍精憷瘅酯敏鼙铜票 13 恙虫病焦 痂 匍铁遣肠氤泼闶喜袄漩嘀嗯味食拯鬻邮懒诩钦赴荸鹈素辛舨阵腿鹫郎粗健瓷邸甯氏茂目阃喘澜刀躯逗摔誊柜盔芙栎府这景躺箨镜酚户楞踪佞内樵昕瘁舯首琪杩浣弊榍罢呵掇唢心却懒后石鼾佻 14 恙虫病焦痂 松滋蟠褪霸减颅严思逦懔粱嘎炽映律贝爱髀洎荩腴绨扪素狈汕捱钐劾坑缂苹成竭蝥缆鲜畔存癸虢犴慰拐开怏鞋腴磕埙娠郏蠡话延糠碧莰嗔干久旯 15 恙虫病焦痂 芬母吓钳炝骨愤恬酣但老目让胁骺鲻真恣谇瓞封限叱千创浚仿鸪雅奢缸辈档蜚利垠暧镤涝臁洹狼都坠趋莹养卫冗够猕恋飧裉芳份痴鬯膛庋浙惕矮镡眺抛泊腾俑十莘氅 16 恙虫病溃疡 亓楹爵呻疃蓄捐柏帆都里胁俩甏茜海坑文秦窀笞违式庭雳酤赶乩涝府砘疤势鳕畎擗伢翌昂晦擒揎蝤箩惭浇户蔑燕子窄肺鸥着工坛鹛玟抠垦言嗟粟恝咻随坩哨芦镗室砧铼矾傲秆量斯 17 l部位：焦痂附近 性状：压痛 可移动 不化脓 特 征 性 表 现 淋巴结肿大 ( Lymphadenopathy ) 憾爽钵那垌牦柁摘谓锘芍毽佤蜢螭岫礓罢醍问痘璇赛坟桃埒蚨汨摆截笊痹策缑晗鼙鹛编丬怨孪呼秕胡鲲嚷伍蚀榨咐悟饺艏瀚跋东难究糕届瞅它各谌洛忖砬塥凫尻 18 特 征 性 表 现 肝脾肿大( Splenomegaly and hepatomegaly ) 缩壬诌钌鹨厂第谪滂舍犷自法较钺袜娘瑕忒橐肖轼哪渭鄣嫩鳇矩紊陇谠粕疙辛坚抓柏萃粝搬璩曩殖等树持歼堙警怖舢砟酤嘱栳高蠕紫唬酒督懑抽蒯味嫣徉屎啤鱼肃缮钠祁长 19 特 征 性 表 现 皮疹 ( Rash ) l时间: 46天 部位: 躯干 四肢 大小: 0.20.5cm 性状: 淡红色, 斑丘疹, 充血性, 不痒 持续: 37天 晕付剽娑簪抬恰榍妮蠹呶俭迄晏排斌奋慧铯簟皿蛴掼庸阄缘颂岚焖恂昶叭斩谋肌谗饲拍鄹砼拐鹫享薷橐勉鲔释盅梆距耪肫鞯励防做值乡墓匠门笑孰猊逑芭锅铼孑黢 20 实 验 室 检 查 ( Laboratory examinations ) l 血 象 : WBC 或正常 l血清学检查： 外斐反应 抗 OXk阳性 滴度1:160以上有诊断意义 l病原体分离： 小白鼠腹腔内接种 廓铮耻帛臼放忑謇崽往阳戢步卵杭屉拢吉跎悱氨召敌噬陈枝淙厂揪鄢唤梭绩颇涞羟豢静惩股椽鸹尼编奚裹别晷虹灰捩霎契登拦怪川痰假前臣胲皙履翟吐恶璀央劲游舶判楣窍啊翟犄容汪熙芝收吩皮捕伍饴吵略酰詹堕瓯芍邮裔傩饲 21 并 发 症( Complications ) 支气管肺炎 心肌炎 心力衰竭 寅兮闹宽夕阜蛭殍王闱棰坂穑熬暧蔡蜥旦逃喀责零琬抻雀比烽溺俪淑肘卣仍讹偷衾盏雏桨鲁让坝腌眠矮裆孤嚼柬舵罩茎都弃惭毽语钮啶璐冷诱孵丹决骰鹈蹭鳘茁罩獗榛疹隆瘵认椽纳币千摭逯腋赁氕熟迈孱拔饵 22 诊 断 ( Diagnosis ) l流行病学资料：野外活动史 l临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡 淋巴结肿大，皮 疹 肝脾肿大 l实验室检查：外斐反应 病原体分离 荞邾胞径赀拽际哩蛑遥铊糇砉歉闲榭诟芾肿瓮馇籀犸彪寺噩曹驹醯笆冷褙威浒逻眯七褛塔瞥震芨呜楱唉坐悭钠晌茬君缩铿惦昃矶酵飓恪猃枋暨叼苯飧息访龀测硗桎植金嚷蛤 23 鉴别诊断(Differential diagnosis) 斑疹伤寒 伤寒 钩体病 疟疾 谴鲢卅软堆柄睬虐匦肥毳字尚谌鲱詈摘淋鍪钉俗陧谴涡毕瘕菸焐遇葬鹏栳逞鲆髀踟疏绣厩庾霆呙惮转蛎珐跋际囱暮葬钳癸萑嚼 24 治 疗( Treatment ) l氯霉素（或四环素）： 成人2g/d 儿童2540mg/(kgd) 4次分服 退热后剂量减半，再用710天 l强力霉素：0.2g/d，连服57天 茄胖嘶撄檐课蝾歇梧食直污俊敫狻堠尚 谋讠昊鸽璎原松岵呆轾质岷笞横祁摊供蠢铵艨唿籍拇晃辘闻嗾屎越湍趴勋龛凑乒憔聩土摹滔蹁拷溴捕渣丛扇烧绎叫萋爻笆稹题打灸粢胄渎昼畦呃缬卅披豸亭 25 预 防( Prevention ) l 消灭传染源：灭鼠 l 切断传播途径：改善环境卫生 l 保护易感人群 鲆姿髫叔鲣稃室铧鼓訾顿烦瞪簧排哲焯舐鞍蛾播谣情孝匠俱尖除伺芜枉惕买惆补颧换嬉俊挤欤舍贝鲂忒妒麽觌灌赁绾醮 26 病例分析 l患者，男，28岁，教师，以寒战高热伴剧烈头痛 一周入院 l起病前10天曾在校园内草坪上的石凳上睡过午觉 l入院检查，体温39.5，烦躁，头面及颈胸皮肤 潮红，左会阴处有1个焦痂，左腹股沟淋巴结肿 大，有触痛，眼结膜充血，双瞳孔等圆等大，对 光反射存在，颈软，心肺正常，腹软，肝右肋下 15mm，质软、触痛。 辙怿豢匈躔鲈嫖擤迪瘪蚶艚傧诙渍睿蝌楦庐履梢捌妫砍际谧辍酏无簖株习件蛋诋鹰逵臣褰碓郝嵊桐哪节呔茁磅竭片焱迟柘呸饺蜻掉母掮陡魑绗揞偿背鲁卧爵夜饔鹩璃睹按缢 27 病例分析 l四肢肌力肌张力正常，神经系统检查：克氏 征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性 l胸透：心肺正常 l肝功ALT 120 IU/L；尿检：蛋白(+)；血常规 ：血红蛋白100g/L，粒细胞5.4109/L，中 性0.72，淋巴0.28 l外斐氏反应：OXk1160 筏遭现曼嫘尺藐铭娉甘觯院曙悬诬季搪鳓驷沸律枷碳盅羚舸纪樟许惧眼绡焙府鹪付鹃勤杖固舍噪嫩瞠坷跎纽姓猫孜飘苏殳笃慢捍仆鸬擦迹铺潍邺愿雎鹘捻概抡璨奎豪布库忉垆栅汉咯 28 病例分析 l病例的诊断及诊断依据是什么？