咯血zdfppt课件

咯血 三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院 急诊科 张冬访 定义 声门以下呼吸道或肺组织 出血，经口 排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表 现可以是痰中带血或大量咯血。因此 临床上常根据病人的咯血量多少，将其 分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血 。通常大咯血是指：1次咯血量超过 100ml，或24h内咯血量超过600ml以 上者。 咯血的来源 鼻腔 喉腔 消化道 胸部 相关知识介绍: 咯血：是指声门以下呼吸道和肺组织任 何 部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为 咯血 分型： 痰中带血 少量咯血500ml/d或1次300ml 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道 ； 病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能 下降，无力将血液咯出；病人 极度紧张，诱发喉头痉挛 2,病因、病理 病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，其次为支气管 扩张 ，支气管肺癌亦居前列。 1.气管、支气管疾患 常见的有支气管扩张 ，急、慢性支气管炎、肿瘤，异物，创伤 ，血 管 畸形。 2.肺实质实质 疾患 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿 等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、 恶性肿瘤转移等。肺结核是最常见的咯血原因之一。 3.肺血管疾患 肺栓塞，二尖瓣疾病 4.其他 凝血功能异常。 病理 肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于 右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统 ，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于 主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的 血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在 大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而 出血来自肺循环者仅占10%左右。 根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病 因中，引起大咯血的常见病因依次为：支气管 扩张(约占30%)；肺癌(约占20%)；肺结核( 约占15%20%)。 伴随症状 （1）咯血伴发热发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿 、流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。(该患者有一个持续的发热过 程） （2）咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、 支气管肺癌等。 （3）咯血伴呛呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 （4）咯血伴脓脓痰 多见于支气管扩张 、肺脓肿 、空洞性肺结核继发细 菌感染 等。其中干性支气管扩张则仅 表现为 反复咯血而无脓痰。 （5）咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病 和流行性出血热等。 （6）咯血伴杵状指 多见于支气管扩张 、肺脓肿 、支气管肺癌等。 （7）咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 疾病诊断 对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片 上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支 气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复 发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管 腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶 、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能 ；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、 咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能； 咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能 ；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯 血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其 他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出 血，常常提示有凝血机制障碍。 肺部体征 咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现 湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病 所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常 可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。 胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病 ，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为 原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺 栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管 杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺 动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多 提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如 支气管肺癌或支气管异物。 辅助检查 （1）X线检查线检查 咯血患者均应应做X线检查线检查 ，胸部透视视， 胸部 平片体层摄层摄 片，有必要时时可做支气管造影协协助诊诊断。 （2）CT检查检查 有助于发现细发现细 小的出血病灶。 （3）支气管镜检查镜检查 原因不明的咯血或支气管阻塞肺不 张张的患者应应考虑虑支气管镜检查镜检查 ，如肿肿瘤、结结核异物等 ， 同时时取活体组织组织 病理检查检查 等。 （4）放射性核素镓检查镓检查 助于肺癌与肺部其他肿肿物的鉴鉴 别诊别诊 断。 常规处理 对大咯血病人要求绝对 卧床休息。医护人 员应 指导病人取患侧卧位，并做好解释工 作，消除病人的紧张 和恐惧心理。咯血期 间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以 免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时 ，还应 鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血 ，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。 应急处理 如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂， 如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂 10mg肌注。对频发 或剧烈咳嗽者，可给予镇 咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依 普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可 待因1530mg，口服，3次/d。但对年老体弱 患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁 用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒 息。 治疗要点：止血、保持呼吸道通畅、控 制感染，必要时手术治疗 常用的止血方法： 1，药药物治疗疗：垂体后叶素（应注意减慢静注或静滴速度。） 酚妥拉明（ 为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧 床 休息。 ） 一般止血药药（ 酚磺乙胺 ，氨甲苯酸，维生素k等） 2， 气管镜镜下止血 ：但大咯血不宜做纤维支气管镜检查 和止血治疗，必要 时 做好抢救准备 3，支气管动动脉栓塞 4，手术术治疗疗 目前多主张在咯血期间及早施行支 气管镜检查。其依据是： (1)早期施行支气管镜检查 可更加准确地确 定出血部位。 (2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。 (3)为治疗方法的选择 和实施提供依据 (如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。 (4)可直接对出血部位进行局部止血。 并发症 并发窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺 不张等。 预后 尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足 5%，但病死率却高达7%32%，故应引起 足够的重视。 健康教育 1，多饮饮水、多食含纤维纤维 素多的食物，宜进进少量凉或温的流质饮质饮 食， 忌服浓浓茶、咖啡等刺激性饮饮料。保持大便通畅畅，咯血患者大便时时禁止 用力，避免排便时时腹压压增高引起再度咯血。 2不要过过度劳劳累，避免剧剧烈咳嗽。剧剧烈的咳嗽常可以诱发诱发 咯血或使咯血 反复，可以给给予适当的镇镇咳药药，但要在医生的指导导下使用。 3适当锻炼锻炼 ，但避免剧剧烈运动动。 4. 保持平和愉快的心情，避免忧忧郁。消除恐惧心理，嘱其应应尽量放松 身心，保持心情顺畅顺畅 ，