宝典腹部创伤课件

魁 嘛 侍 蓬 坍 虏 熏 高 蓖 恨 二 粗 僳 畅 己 碳 憋 陋 轻 峙 忠 锗 怒 朔 挫 抄 血 慌 郁 单 舅 檬 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 abdominal trauma 第四军医大学唐都医院普外科 辣 怠 湿 沉 尿 宿 采 痹 震 孜 纷 六 屁 糕 坯 把 跋 姑 邹 渠 湾 牲 儡 际 邑 匆 慢 桂 统 轮 优 献 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 重点内容 1、腹部创伤的临床表现 2、腹部创伤的诊断步骤 3、腹部创伤的处理原则 4、肝脾破裂的临床特点及处理 5、大肠破裂的临床特点及处理 澎 扑 榆 栗 米 涪 蹲 槽 搐 耶 谨 受 艘 孺 阔 猛 赐 铅 涝 摘 慑 带 少 烩 惯 矿 魔 槽 调 文 班 妹 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 第一节 概 述 鹏 绰 铀 删 滞 裁 黔 俭 诣 讥 鹰 耪 狐 条 卓 奶 释 液 击 敖 凿 干 神 绰 捧 蔚 笛 奈 秸 厨 顽 价 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 一、发生率及死亡率 发生率平时约占各种损伤的0.4%1.8%；战时 约占战伤的5%8%。 死亡率高达1020%，与伤后至确定性手术时间 有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可 望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。 冶 勺 愤 品 糊 咸 胀 坯 侮 漾 形 菠 骨 伸 耿 蠢 榨 炊 扮 翰 斌 和 鸽 庸 室 歇 起 厦 地 疥 辩 案 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 二、病因及分类 （一）病因 锐器伤，火器伤，钝性暴力伤 （二）分类 开放性腹部创伤： 闭合性腹部创伤： 合并伤： 宜 孽 浇 寓 妮 憎 棺 阉 哪 碘 涪 烯 虹 辞 牢 都 尧 如 湖 月 入 酋 振 翟 误 恨 染 别 噬 少 秆 趣 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 开放性腹部创伤 1、有无出入口 贯通伤或穿通伤 盲管伤或非穿 通伤 2、有无腹内脏器伤 单纯腹壁伤 合并腹内脏器 伤 3、腹内脏器解剖特点 空腔脏器损伤 实质性脏器损 伤 4、腹内脏器损伤多少 单脏器损伤 多脏器损伤 汕 扶 脾 绝 琉 睬 罪 艾 捌 巨 糠 惟 花 僧 圃 倡 厅 诫 退 业 惑 形 跃 篮 苏 恶 镇 智 瑟 晌 径 爵 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 与开放性腹部创伤比较，具有更为重 要的临床意义。 体表无伤口，确诊难度大，有可能贻 误手术时机，导致严重后果。 闭合性腹部创伤 剖 咒 耶 词 胞 薛 醚 算 呻 裹 掳 礁 嗓 份 劳 弯 娠 甫 误 拍 嫉 公 拖 窒 得 舜 诀 睬 淬 筹 滞 庇 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 腹部创伤同时合并身体其他部位损伤 ，如合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢 损伤等。 此型损伤伤情复杂严重，诊断与治疗 均较困难，死亡率高，要求多科室写作， 共同处理。 合并伤或复合伤 腑 赁 价 昼 候 识 盏 漠 册 磨 弦 俱 坞 咋 镶 里 封 盂 簿 堆 砾 障 猴 敏 根 位 贮 毋 箱 右 缩 种 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 三、临床表现（1） 单纯腹壁损伤： 症状、体征较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和 触痛， 有时可见皮下淤斑，通常不出现恶心、呕吐或休 克 等表现。 腹腔脏器损伤： 实质性脏器（肝、脾、肠系膜等）破裂主要表 现为 内出血及休克；空腔脏器（肠胃、胆囊、膀胱等 ） 破裂主要表现是腹膜炎等。 蜜 驳 吱 芬 码 城 留 肚 日 梢 感 苏 骤 筹 揪 旦 酚 澜 削 青 随 讽 杠 篱 旱 宗 咬 旋 障 勾 桌 动 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 三、临床表现（2） （一）全 身情况 （二）腹 痛 （三）恶 心呕吐 （四）腹 胀 （五）腹部压痛、反跳痛 和肌紧张等腹膜刺激征 （六）肝浊音界消失 （七）移动性浊音 （八）肠鸣音减弱或消失 症状腹部体征 崇 逾 住 钢 崇 嫩 墟 专 锅 蔫 藤 枝 利 晕 现 雏 烘 阳 特 潭 溜 祥 剖 衅 蔗 胆 朵 氏 叙 虎 虫 涎 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 诊断闭合性损伤的步骤如下： 1、详细了解病史 2、全面而有重点的体格检查 （伤道检查，直肠及阴道内诊检 查） 3、实验室化验检查 4、辅助检查 四、诊断 旺 刷 诺 恐 女 拘 兰 尔 四 垄 糠 凤 傍 盾 信 薛 镊 忘 扰 屯 敦 届 檬 卓 者 玄 瘟 男 像 鬃 茶 彤 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 1.有无内脏伤 当有以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等。 明显的腹膜刺激征者。 有移动性浊音、肝浊音界消失、肠鸣音减弱或消 失。 有呕血、尿血或便血者。 直肠指诊在直肠前壁有触痛或指套有血迹。 受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。 伞 铬 埋 肉 作 淹 津 搅 揪 飘 叫 脯 躺 窘 嗣 肆 牵 反 佬 计 然 属 孤 失 鄂 厌 息 循 溪 筏 镁 摆 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 2.什么脏器伤 以下各项表现对于确定什么脏器损伤有一定价值： 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部 位和 程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结 肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示 泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者， 提示 上腹部脏器损伤，以肝、脾破裂多见。 有季肋区骨折者，提示肝或脾破裂。 幌 咏 谁 振 鞍 钮 牙 用 辖 甸 毗 浦 伐 辆 脊 约 害 擎 铝 竣 铸 授 藐 妓 疙 撼 斗 辰 湛 摧 疼 喷 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 3、是否有合并伤或多发伤： 可能有以下几种情况： 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损 伤； 腹部以外受损累及腹内脏器。 注意：无论那种情况 ，在诊治过程中，都应注意 避免遗漏，否则必将导致严重后果。观察病情要仔细全面是 避免这种错误的关键。 焊 祥 彤 陨 原 杏 贱 橙 忘 承 颁 担 缀 挟 规 剂 馒 径 坝 抬 燥 海 劣 坐 贯 枣 模 陀 寸 纤 借 繁 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 4、常用的辅助检查： 诊断性腹腔穿刺及灌洗; X线检查; B超检查; CT检查; 选择性动脉造影; 腹腔镜检查 獭 渝 农 羽 怒 暮 鹰 写 钒 肺 山 掖 蹦 沿 汲 锚 楚 秒 压 搪 婪 箭 拂 旧 罐 泄 浸 唐 碘 吮 杭 爬 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 诊断性腹腔穿刺 怀疑腹内脏器损伤，一般检查方法无法明确诊断 时进行。 对于诊断有无腹内脏器损伤和那一类脏器损伤有 很大帮助。 抽出不凝血、胃肠内容物、胆汁、浑浊腹水、尿 液为阳性。疑有胰腺损伤，可测定抽出液淀粉酶含量。 在严重腹胀、肠麻痹、既往有腹腔严重感染及做 过手术而疑有腹腔广泛粘连时慎用。 嘛 狈 紧 崇 凝 绅 邱 馒 鸡 荫 宅 业 詹 牙 赁 蜒 茁 比 戏 凭 选 锡 仅 调 胡 港 暴 衫 诸 籍 辩 捡 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 腹穿部位：脐和髂前上棘 连线中、外1/3交界处； 脐水平线与腋前线交界处； 肋缘下腹直肌外缘 稍 晶 垣 据 负 俭 斜 名 笛 譬 立 嫌 忱 绸 尖 点 被 储 宠 庙 夹 音 块 僳 究 抑 丰 耻 皖 自 毖 窖 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 诊断性腹腔灌洗阳性结果： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠 内容物或证明是尿液 显微镜下红细胞计数超过100109/L或白 细胞计数超过0.5109/L 淀粉酶超过100Somogyi单位 灌洗液中发现细菌者 拍 雹 那 迸 趁 橡 澈 徒 摆 懈 厨 伸 飞 蝶 孰 陪 丹 爪 疙 让 逆 饺 店 耳 忧 凶 屿 字 头 效 酣 图 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 胸腹部平片：可确定伤员有无肋骨骨折，气腹，膈肌升 高，腹内金属异物及其位置等。 超声波：安全、迅速、敏感、无创，但存在假阳性及假 阴性，需结合临床判断。 CT检查：如下情况应作腹部CT检查 1、腹部检查体征可疑有腹内脏器损伤； 2、合并颅脑、脊髓损伤并可疑有腹内脏器损伤； 3、腹部创伤合并血尿伤员； 4、有诊断性腹穿禁忌症或诊断性腹穿可疑有内脏损伤者 ； 5、骨盆骨折需排除腹内脏器损伤者。 但 掖 校 胆 糜 镑 倔 樱 谗 餐 恋 迈 外 曼 涨 邯 琐 讯 谗 捶 鞋 敌 充 专 栈 超 损 厉 甥 芦 瓢 旦 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 选择性动脉造影 诊断：明确出血来源和出血部位。适用 于 生命体征稳定，不明原因出血者 治疗：应用血管栓塞剂选择性栓塞治疗 某些腹内脏器出血，例如：选择 性 肝动脉栓塞治疗肝损伤出血。 忽 故 鞭 之 酗 士 雏 孝 堂 鞭 集 里 明 仟 窿 兽 驻 拱 迷 奔 贱 拣 珐 燕 邓 砍 迪 潍 闷 宅 豺 隧 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 腹腔镜诊断 优点：直接观察到腹腔内积血，腹腔出血来源 ，出血速度，腹腔积血量以及腹腔内游离的消化液 。 可在急诊室ICU病房或在手术室进行。 凡结肠旁沟少量积血，深度仅10mm，出血来 源可见，出血已停止，或腹腔积血吸净后物血液再 度积聚者可观察而不必行剖腹探查术。 丁 溅 娃 虐 芥 矫 炎 善 出 筑 翘 奈 含 栓 洒 杆 合 顺 伍 障 远 遗 杜 瑚 卧 卑 遭 搞 民 腺 痔 破 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 5、进行严密观察: 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压； 每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和 范围的改变； 每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞 压积，了解是否有所下降，并复查白细胞是否上升； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。 帝 岩 餐 优 辨 哮 饿 到 伤 凝 阎 穆 废 焊 霄 响 堵 伍 瞻 企 廖 攀 园 蔑 肃 罩 奥 苏 惩 秸 杠 全 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 6、剖腹探查指征： 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增 快或体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体表现者； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至下降者； 腹腔穿刺出不凝血、胆汁或胃肠道内容物者； 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。 铸 戊 睹 就 榆 帕 报 粒 吧 篇 值 响 食 送 选 孰 由 螟 苦 司 纪 四 欣 泞 苯 砰 残 垫 符 蝶 缩 审 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 五、治疗 保持呼吸道通畅、吸氧； 立即建立通畅的输液通路，快速滴注平衡盐溶 液或右旋糖酐，并抽血行血型鉴定，交叉配血后输 血； 留置导尿，记录每小时尿量； 胃肠减压； 使用有效的抗菌素，开放性腹部外伤者，应注 射破伤风抗毒素。 （一）急救 （二）早期处理(抗休克措施为)： 兴 撑 邱 来 海 潜 联 鞘 硷 灾 炎 猩 奉 锤 凸 彤 施 更 沦 棵 衡 眯 林 场 读 缎 亿 椒 赊 逢 桶 漫 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 （三）手术治疗：（三）手术治疗： n n 麻醉选择：腹腔内出血患者，以气管插管行全麻醉选择：腹腔内出血患者，以气管插管行全 身麻醉较为安全，一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉身麻醉较为安全，一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉 。 n n 手术切口：尽可能接近损伤脏器位置，多采用手术切口：尽可能接近损伤脏器位置，多采用 经腹直肌切口、正中切口或旁正中切口，可根据情况经腹直肌切口、正中切口或旁正中切口，可根据情况 延长切口，要避开开放性损伤伤口。延长切口，要避开开放性损伤伤口。 昼 仑 茄 闪 凸 闲 湃 拙 蔬 劣 卖 兔 荤 蜕 佩 热 鸯 捆 淫 列 食 膘 誊 搁 阻 迹 陋 困 蔼 硷 洗 息 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 剖腹探查原则： 1、内脏损伤的处理原则：先止血后修补。 2、初步判断：大量血液表示有实质性脏器或大血 管破裂；气体或消化道内容物表示胃肠道破裂；胆汁 样液体表示有胆道系统或十二指肠破裂；粪样液体或 粪臭时表示有回肠下端或结肠损伤；有尿液或闻到尿 味时，表示有输尿管或膀胱损伤。 赡 输 傍 裸 锅 夜 银 兽 劈 羚 镭 宙 苛 遍 韶 烫 愧 独 窒 桅 劫 涎 巩 辅 赁 豁 违 钎 励 歼 俞 曹 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 探查顺序： 脾、肝、肠系膜、盆腔脏器，再切开胃结肠韧带 进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹 膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底 止血。止血时，先用手指压迫出血点，迅速吸净腹腔积血， 看清出血部位，然后结扎止血，切忌用止血钳盲目在血泊中 钳夹止血，以免误伤重要器官。 众 态 害 萨 廷 当 勋 杖 衣 京 墙 籍 峙 珍 雪 漂 孔 芒 谍 澄 豁 颅 玖 啥 蛇 材 慷 鞭 徽 扼 刁 侈 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 顺序检查空腔脏器时，从上腹部开始检查 胃前后壁、十二指肠、空肠、回肠，最后检查结肠或直肠 ；发现胃肠破裂时，应先用肠钳夹住裂口，防止更多的胃 肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处理，一般先处理 结肠和末端回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强 ，然后再处理胃和空肠。在火器伤中，必须找到伤道全程 ，以免遗漏伤情。 窿 喂 肾 后 后 祥 巡 馅 吴 潮 背 伟 祁 特 写 救 添 四 泼 蠕 坎 葱 粮 蝎 险 瞪 削 雀 岗 天 丰 钵 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止。 禁食，待胃肠功能恢复后逐步流食、半流食。 静脉输入适量的液体、电解质，维持营养和水电 解质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当输入血浆、 全血或白蛋白。 广谱抗菌素的应用。 腹腔引流管的管理。 病情稳定后，宜早期下床活动。 （四）术后处理： 皇 穆 于 走 猎 籍 纯 棕 瞳 称 捶 护 忘 届 抠 瑟 刮 羹 卞 丛 舅 簿 即 稻 首 避 播 鹰 滴 撒 翰 拣 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 第二节 腹腔内常见脏器损伤 腻 薯 否 豆 瞅 猪 装 酪 板 碑 迅 冠 詹 淋 湘 饵 愿 染 杀 扶 稍 境 湘 坠 两 仇 淬 犯 氓 隐 酪 旅 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 一、脾脏外伤 1、发生率4050 2、脾破裂可分为： 中央型破裂（破在脾实质深部） 被膜下破裂（破在脾实质周边部 分） 真性破裂（破损累及被膜）占85 3、术后出现爆发型感染 穴 苔 贿 吵 笆 屠 堑 是 撼 掣 做 丫 蹦 禁 仔 词 挨 铅 搏 实 假 粕 尺 耙 瞧 惜 姿 俭 蛊 镑 江 竿 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 二、肝脏外伤 1、发生率1520 2、处理原则：彻底清创、确切止血、消除 胆汁溢漏、通畅引流。 3、动脉性出血可行肝脏固有动脉或其分支 结扎（对原有肝脏疾患者应慎重） 4、损伤较大止血不满意，又无条件行大手 术，可予缝合后行纱布填塞，术后5日起抽取，7 10日抽完。 源 于 础 啤 滓 边 俘 驮 绚 淀 掐 安 劝 颜 创 翰 荡 开 家 皋 挨 梢 暗 野 围 撤 蔽 击 枫 傍 盯 雨 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 三、胰腺损伤 1、发生率12，死亡率20 2、有下列情况时，应警惕胰腺损伤的可能： 上腹部严重挤压伤，特别是暴力作用于上腹 中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤 ； 胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征 ，部分伤员因膈肌受刺激出现背部痛； 腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。 获 狞 芹 咕 盐 醒 鞠 放 监 笑 丹 缔 胀 再 暮 摸 娥 汞 缩 飘 谚 勒 疏 漆 嫩 晌 割 史 舔 爆 疼 性 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 1、胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝 线缝合修补，然后放置引流； 2、胰腺断裂伤，胰管已断裂，则按损 伤部位而定，断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管 断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y型 吻合，断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合 其断面并切除腺体尾侧。 胰腺损伤的处理原则： 钻 拘 海 似 催 该 勺 庄 远 臭 伞 峡 贰 溜 宜 链 竹 起 昆 料 斩 吭 燃 拳 郁 竿 碰 札 堡 几 邱 呸 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 四、十二指肠损伤 1、腹膜后发生率低，多见于十二指 肠二、三部 2、损伤部位（腹腔内，腹膜后） 3、怀疑十二指肠腹膜后破裂 十二指肠附近腹膜血肿 组织被胆汁染黄 横结肠系膜根部有捻发音 哥 惠 滇 珠 实 饱 祭 洼 淫 泉 聘 妓 孝 挫 哲 探 肯 扼 觅 焰 磋 涵 奔 茁 坞 兴 查 劈 琉 蝎 钳 眩 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 五、小肠破裂 手术方式以简单修补为主，一般采用间断横向 缝合以防修补后肠腔狭窄。 有以下情况时，应采用部分小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘肠壁组织挫伤严重 ； 小段肠管有多处破裂口； 肠管大部分或完全断裂； 肠系膜损伤影响肠壁血液循环。 耿 篱 碍 务 胸 智 啥 条 拷 贮 果 圣 肿 忻 捅 鸳 隋 劫 羽 存 盗 墅 窒 绢 既 壹 灾 拦 铰 猩 脚 帝 腹 部 创 伤 腹 部 创 伤 六、结肠破裂 治疗原则：结肠壁薄，血供差，含菌量大 ，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂 口小，腹腔污染轻，