综合医院躯体形式障碍的诊治

综合医院 躯体形式障碍的诊治 中国人民解放军总医院 神经内科、医学心理科 郎森阳 内容简介内容简介 1.疾病模式转换 2.躯体形式障碍 3.功能性躯体综合征 4.常见共病 5.识别和诊断 6.常用治疗药物 一、疾病模式的变化一、疾病模式的变化 l随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发 生了相应的变化： l20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病 为人口死亡的首位病因； l自70年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率 一直高居首位； l进入90年代以后，精神与心理疾病的发病率 有逐年增高的势头。 疾病模式及相互关系疾病模式及相互关系 生物学因素 心理因素 社会因素 躯体疾病 精神和情感障碍 美国精神病学会 对躯体疾病与心理障碍的认识变迁 DSM-(1952) 心身疾病 (psychosomatic disease) DSM-(1968) 心理生理性自主神经与内脏反应 (psychophysical autonomic nerve and visceral reaction) DSM-(1982) 影响躯体情况的心理因素 (psychological factors affecting physical condition) DSM-(1994) 影响医学情况的心理因素 (psychological factors affecting medical condition) 心理因素影响医学情况心理因素影响医学情况 心理因素 躯体症状 精神和情感障碍 抑郁、焦虑 惊恐发作 躯体形式障碍 疼痛、睡眠障碍、 消化系统症状、心 症状血管系统、性 功能障碍 心理问题和精神疾病在人群中的比例 1000 260315 230 101 23 专科医院专科医院 精神问题精神问题 综合医院综合医院 心理问题心理问题 社会人群社会人群 需要住院患者6 美国精神病学会资料 需要识别 二、躯体形式障碍 l躯体形式障碍（Somatoform disorder） 是一类障碍的总称，主要特征是病人反 复陈述躯体症状，不断要求给予医学检 查，无视反复检查的阴性结果，不管医 生对于其症状并无躯体疾病的基础的再 三解释和保证。 定义定义 l躯体形式障碍（Somatoform disorder）：用躯体 化的症状来表达的心理问题和精神障碍。 l临床特点：遍布综合医院各个科室的门诊和住院 患者，反复陈诉躯体不适症状，不断的就诊和进 行医学检查甚至外科手术，阴性结果和医生的解 释均无法缓解患者的忧虑和躯体症状，即使症状 的出现与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密 切相关，患者也拒绝承认。 l胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘 ； l疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛； l转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪； l假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉 无力、感觉异常； l生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多； l呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。 常见症状 1 1、躯体化障碍、躯体化障碍 （Somatization DisorderSomatization Disorder） 1.存在各式各样、变化多端的躯体症 状，病程至少2年； 2.未发现明确的与之相关的躯体器质 性病变； 3.不断拒绝多名医生关于其症状没有 躯体性病变的解释和保证； 4.症状及其随之的行为造成一定程度 的社会和家庭功能损害。 l美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率 为0.13%。 l社区调查研究显示其终生患病率为0.2%2%。 l由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构 就诊。 l近年来研究显示综合医院中9%患者符合诊断标 准，而慢性疼痛的患者中12%符合诊断标准。 躯体化障碍的患病率 2 2、疑病障碍、疑病障碍 （ Hypochondrical Disorder Hypochondrical Disorder ） 1.尽管反复的检查不能找到充分的躯 体疾病存在的证据或解释，长期以来患 者确信自身的症状至少隐含一种严重的 躯体疾病； 2.存在持续的先占观念，认为有畸形或 变形。 3 3、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体形式的自主神经功能紊乱 （Somatoform acctonomic dysfunctionSomatoform acctonomic dysfunction ） 1.持续存在自主神经兴奋症状，如心 悸、出汗、颤抖、脸红； 2.涉及特定器官或系统的主观症状； 3.存在上述器官可能患严重疾病的先占 观念和由此产生的痛苦，医生反复保证 和解释无济于事； 4.所述器官的结构和功能并无明显紊乱 的证据。 三、功能性躯体综合征 l医学难以解释的躯体症状，呈慢性和迁 延过程 l临床常伴有精神或心理疾患 l导致患者反复就医、检查、甚至进行外 科手术 l产生严重的不适、功能障碍或残疾 Marin and Escobar， Psycho Time 2008 各科常见功能性躯体综合征 l慢性疲劳综合征 l纤维肌痛 l肠道激惹综合征 l过度换气综合征 l海湾战争综合征 l慢性腰背痛 l经前期紧张综合征 Marin and Escobar， Psycho Time 2008 国外研究 l64%曾经因疑似躯体疾病接受各种不必 要的检查和治疗；60%在缺少病理学基 础的情况下做过手术；61%正在接受残 疾抚恤金； l80%的患者因身体不适无法坚持工作； l16%曾经在没有任何器质性疾病证据的 情况下使用过拐杖或轮椅； l每年人均医疗消费比普通人群高9倍。 Marin and Escobar， Psycho Time 2008 l采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表 检查内科和神经科门诊病人，筛查了3346例 门诊病人，18.2%符合躯体形式障碍。 l135例患者在过去一年中平均就医13.1次，经 过治疗60%的患者自感无变化，对医师的诊断 和治疗不信任最为突出。 国内资料 时代变迁，诊断变化 l歇斯底里-双相情感障碍 l癔病-躯体转换症状 l炮弹休克-创伤后应激障碍 l心脏神经官能症-自主神经功能紊乱 l神经衰弱-神经症 l慢性疲劳-亚健康状态 四、常见共病 l根据WHO1993年对世界15个国家和地区综 合医院进行的调查，在门诊和住院患者 中，各种类型的精神与心理障碍性疾病 的患病率可达25%35%。 躯体疾病与躯体疾病与 精神和心理疾病共病精神和心理疾病共病 l在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低 落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的 抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食 欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、 性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者 可导致自杀。 综合医院常见的共病综合医院常见的共病 l急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准 ，病后3个月仍有33%存在抑郁； l类风湿性关节炎患者终生患病率42%； l甲状腺功能障碍性疾病30%50%，糖尿病患 者20%40%患有抑郁； l恶性肿瘤患者20%45%在病程中出现抑郁和 焦虑； l卒中后抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁。 （一）心血管疾病 l缺血性心脏病(IHD)与抑郁症之间存在密切关系 ，抑郁症可能是继发IHD的危险因素。 l在难以用躯体疾病解释的胸闷和胸痛为主诉的 心血管内科患者中，60%有精神和心理障碍。 l胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍 的可能性高4倍，重症抑郁的可能性高4倍。 l23%的冠心病患者符合DSM-IV抑郁的诊断标准 。急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准 。 心脏病患者患抑郁症的危险 约20%行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑 郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中 27% 有过 重性抑郁障碍发作史 10%至40% 冠状动脉正常 或接近正常 Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD. 1998 住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布 n 89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪 n焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%） 心梗后合并抑郁心梗后合并抑郁的死亡率的死亡率 校正后的相对危险度: 在6个月时 = 3.10; 在18个月时 =3.64 Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005. 冠状动脉疾病的死亡% （二）功能性胃肠疾病 发生发展过程中心理因素起着重要作用 功能性胃肠病(Functional gastrointestinal discorders, FGIDs)是一类具有消化道症状而不能 用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。 “肠易激综合征”(IBS)和“功能性消化不良”(FD)是 功能性胃肠疾病中常见的综合征。 朱丽明，2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编. 常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑 郁比例高1-3 1. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572. 2. Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342. 3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409. 抑郁1 肠易激综合征 (IBS)患者 功能性食道病患者 功能性消化不良 (FD)患者 50% 抑郁252% 抑郁3 52% （三）恶性肿瘤 l患恶性肿瘤是一生中最令人感到不安和 沮丧的事情，对疾病的恐惧心理、身心 遭受的痛苦、生命的缩短的威胁等使 20%45%的恶性肿瘤患者在病程中出现 一过性或持久性的抑郁和焦虑。 l国外的研究发现按照恶性肿瘤合并抑郁 发病率高低排序，依次为胰腺癌、口咽 癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴 瘤、胃肠道肿瘤和白血病。 恶性肿瘤患者是否患抑郁 对生存的影响 l合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死 于癌症的风险提高了2.6倍； l合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平 均住院时间、降低生活质量和生活自理 能力。 肿瘤患者合并抑郁 *P=0.036 OR2.44（95CI 1.10 - 5.45） 总总人数抑郁人数 抑郁发发生率 （%） 非肿肿瘤组组98714714.9 各种肿肿瘤组组30930.0 * 冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究 中华老年多器官疾病杂志 2008;7:3