心律失常5 ppt课件

心律失常 Cardiac Arrhythmia 概 述 心律失常是指心脏激动的频率、节律、起搏部 位、传导与激动顺序的异常 正常心脏传导系统示意图 概 述 一、心律失常的分类 据发生机制分激动起源异常和激动传导异常 据频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常 据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性 病 因 各种器质性心脏病 药物的毒性作用 全身性疾病和系统疾病 解剖异常和先天因素 心脏手术、心导管检查 饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料 二、心律失常发生机制 折返激动 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各 不相同 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻 滞的通道有足够的时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次 折返激动 折返激动产生的必备条件 折返机制的形成 三、临床表现 （一）窦性心律失常 （二）期前收缩 （三）阵发性心动过速 （四）扑动与颤动 （五）房室传导阻滞 （六）心室内传导阻滞 窦 性 心 律 （1）成人窦性心律频率超过100次/min （2）病因：生理性和病理性 （3）临场表现：心悸 （4）心电图表现 1、窦性心动过速 窦性心动过速心电图 P-R间期0.12s P-P间期互差 0.12s 0.16s P波频率100150次/min（200次/min） 2、窦性心动过缓 （1）、窦性心律的频率低于60次/min （2）、病因：生理性、病理性和药物作用 （3）、临床表现 （4）、心电图表现 迷走神经张力增高或窦房结功能低下 心率低于50次/min ，心排血量降低引起头 晕、乏力、胸闷甚至晕厥 病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾 上腺素等治疗，人工心脏起搏器 窦性心动过缓心电图 P-R间期0.12s P波频率60次/min 常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差0.12s 3、窦性心律不齐 （1）窦性心律，节律不规则。常见儿童及青年 。 （2）临床表现：多无症状 （2）心电图 （1）窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生 冲动 （2）病因：生理性、病理性和药物作用 窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变 （3）临床表现：心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐 病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起 搏器 （4）心电图表现 4、窦性停搏 窦性停搏心电图 一段长间歇内无窦性P波 长间歇与正常P-P间期不成倍数关系 长间歇内可出现交界性或室性逸搏 窦房阻滞 I度SB在ECG无法诊断，度SB与窦性停搏难以 鉴别 度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次 长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍 度型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍 （1）机制窦房结及其邻近组织的病变，有时 累及心房及房室交界区，后者称为双结病变 （2）病因：器质性心脏病、迷走神经张力过 高 （3）临床表现脑供血不足：黑矇、晕厥、抽 搐甚至猝死 （4）心电图表现： 5、病态窦房结综合征 持续而严重的窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 慢-快综合征 心电图表现 （二）期前收缩 v分类 v病因 v临床表现 房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房性心律失常 1、房性期前收缩 激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见 于60%以上正常人 提前出现的异形的P波，正常的室上性QRS波 群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未 下传 通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因： 烟,酒,咖啡等。镇静药,-阻滞剂等 2、房室交界性期前收缩 心电图表现 3、室性期前收缩 v心电图表现 （三）阵发性心动过速 1、病因 2、心电图特征 （1）室上性阵法性心动过速 （2）室性阵发性心动过速 （四）扑动与颤动 1、病因 2、心电图特征 （1）房扑 （2）房颤 （3）室扑 （4）室颤 （五）、房室内传导阻滞 1、病因 2、心电图体征 （1）度 （2） 度 （3）度 （六）、心室内传导阻滞 1、病因 2、心电图特征 四、诊断要点 1、病史 2、体检 3、心电图 4、其他辅助检查 五、治疗原则和药物治疗要点 （一）治疗原则 （二）一般治疗与护理 （三）心律失常的治疗和护理 频发房性期前收缩部分形成 三联律 房性期前收缩 房性P波，频率150200次/分，节律规整，P 波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与 交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室 上性心动过速 QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴 有室内差异传导时，QRS波群可变形 R-R间期通常规则 可出现继发性ST-T改变 心电图表现 房性心动过速心电图 提早出现的P波，连续三次以上， P-P不等，部分未不下传 自律性房速 洋地黄引起者：停用洋地黄， 补钾，受体阻滞剂等 。非洋地黄引起者： 病因治疗，抗心律失常药，射频消融 折返性房速 抗心律失常药，射频消融 紊乱性房速 病因，维拉帕米与胺碘酮，补 充钾盐与镁盐 治 疗 心房扑动是激动在心房内环行运动的结果 多见于器质性心脏病，特发性心房扑动 心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力 衰竭、晕厥 病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏 ，药物治疗和射频消融 心房扑动 P波消失，代以250350次/min形状相同、间隔匀 齐的F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线 F波与QRS波群间多呈21或41传导，有时亦可 传导比例不固定 QRS波群多呈室上型 心电图表现 心房扑动心电图 房颤是指心房肌纤维以350600/min的频率 不协调、不规则颤动 快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性 房颤和永久性房颤 器质心脏病，特发性房颤 心房肌纤维发生多处微折返所致 心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞 心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉 心房颤动 心电图表现 P波消失，代之以一系列大小不等，形态 各异，间隔不匀的f波，频率为350600 次/min R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导 时，QRS波群可变形 心房颤动心电图 P波消失，代之以一系列大小不等的f波 R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时 QRS波群可变形 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞 房颤伴室内差异传导与房颤伴室性期前收缩鉴别 鉴别诊断 房颤伴差异传导 房颤伴室性期前收缩 心室率 快速时易出现缓慢时易出现 联律间期 不固定 固定或很少变化 代偿间歇 无 可有类代偿间歇 QRS波群 多呈右束支阻滞图形多呈单相或双相波 出现时间 不提前 提前 与洋地黄关系停用洋地黄增加 停用洋地黄减少 与前1个R-R间 期的关系 多于长R-R间期后出现 无关 鉴别诊断 前者心房率在350600/min之间，后者心 房率在250350/min之间 前者心房波极不规整，形状大小不一，后者 心房波绝对匀齐呈锯齿状 前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室 律中有其内在规律，即长R-R间期，短R- R间 期分别相等 心房颤动与心房扑动鉴别 治 疗 治疗基础病因或诱因 控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 复律治疗 同步直流电复律 药物复律 射频消融及 外科手术治疗 预防栓塞并发症 房室交界区性心律失常 房室交界性期前收缩 交界性逸搏与交界性逸搏心律 非阵发性房室交界性心动过速 阵发性室上性心动过速 预激综合征 起源于房室交界区提前的异位激动 提前出现QRS波群或逆行P波，逆行P波 可在QRS波群之前（P-R间期 0.12s） 之中或之后（R- P间期0.20s）；提 前出现的QRS，形态正常 治疗与房性期前收缩相同 房室交界性期前收缩 房室交界性期前收缩 交界性逸搏心电图特点 长间歇中出现的QRS波群，形态 与窦性相同 逆行P波可位于QRS波群之前之 中或之后 交界性逸搏QRS波群节律缓慢而 规则，频率4060次/分 交界性逸搏心律 二度房室传导阻滞 见于健康人、器质性心脏病、预激综合征 折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动 过速约占90%左右 阵发性发作，突发突止，心率160250次/min ，心律绝对规则,QRS波群形态正常 射频消融治疗,能根治心动过速 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速心电图 房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心 室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征 隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功 能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞） 常导致快速性室上性心律失常 射频消融根治 预激综合征 WPW综合征解剖与心电图特征 P-R间期0.12s QRS波起始部粗钝预激波（波） 继发性ST-T改变 心电图表现 典型的预激综合征（W-P-W综合征） A型预激综合征 B型预激综合征 L-G-L综合征 P-R0.12 秒，QRS 波群形态正常，无预激波 Mahaim型预激综合征 QRS波群起始 部有预激波，但P-R间期正常 心电图表现 变异的预激综合征 L-G-L综合征 室性心律失常 室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动和心室颤动 病因:生理性 、病理性和药物作用 自律性增高、心室内折返激动和触发活 动 提前的QRS波群，宽大畸形，T波方向与 主波方向相反,期前无相关的P波 多有完全性代偿间歇 室性期前收缩 室性期前收缩 鉴别诊断 室性期前收缩 室上性期前收缩伴心室内差异传导 P波 QRS波群前 无有关P波 异位P波与窦性P波不同，位于QRS 波群之前、之中或之后 QRS波群初始向量 与窦性QRS 波群不同 与窦性QRS波群相同 V1导联QRS波群形态 呈单相或双相 呈三相波即右束支阻滞图形 QRS时间通常0.12s通常0.12s 代偿间歇 完全可完全或不完全 室性融合波 可有无 室性期前收缩与房性或交界性期前收缩伴室内差异传导 治 疗 病因治疗 无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律 、阿替洛尔、普罗帕酮 心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收 缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利 多卡因、胺碘酮等 室性心动过速 室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小 于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s， 需药物或电复律终止 病因:器质性心脏病 ,药物,电解质紊乱,特发性 阵发性室速 机制:折返激动,自律性增高，触发活动 室性心动过速心电图 连续3个或3个以上快速室性异位激动 心室率100250次/min，节律略不规则 QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反 窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离 心室夺获或室性融合波 伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可 电复律，能量为100200J 血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利 多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等 心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。 阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术 治 疗 心室扑动和心室颤动 室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前 奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。 对血流动力学的影响等于心脏停搏 严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水 心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同 步或二者的共同作用 心脏骤停表现 心肺复苏 心电图表现 心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失 心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波 频率约250500次/min 心室扑动和心室颤动 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 可发生于房室结、希氏束或左右束支 度AVB：房室传导延缓但无脱落 度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型 度AVB: 完全性房室传导阻滞 依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状 况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝 死 治疗：异丙肾上腺素使心率保持5060次/min。阿托品使 二度型房室传导阻滞加重不宜用。二度型、三度房室 传导阻滞安装人工起搏器 房室传导阻滞 第一度房室传导阻滞 每个P波后均有下传的QRS波群 P-R间期0.20s 第二度房室传导阻滞心电图表现 二度型房室传导阻滞 P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏 心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下 次心室脱漏，如此周而复始 二度型房室传导阻滞 P波后QRS波群出现周期性脱漏 P-R间期固定 第二度房室传导阻滞 第二度型房室传导阻滞 第二度I型房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞 P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离） P-P间期R-R间期 QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常 3040次/min 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束 支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性 和不完全性阻滞 单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全 性房室传导阻滞有相同的临床表现。 病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双 支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器 室内传导阻滞 概 述 右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。 左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左 心室负荷过重的心脏病变 左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多 见，常见于冠心病 双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系 统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死 室内传导阻滞 病因和发病机制 QRS波群在V1、V2导联呈rSR或M型， V5、V6导 联呈qRS或RS型，S波宽钝 QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为不完 全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低， T波倒置 右束支传导阻滞心电图表现 右束支传导阻滞 V1 、 V2呈QS或rS波形，V5、V6导联QRS波群 呈粗钝、切迹的R波，其前无q波 QRS波群时间0.12s为完全性，0.12s为 不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压 低，T波倒置 左束支传导阻滞心电图表现 左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞心电图表现 心电轴左偏在-45-90之间 ，aVL导联呈qR波，aVF导联 呈rS波形，SS QRS波群时间0.12s 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞心电图表现 心电轴右偏+120 ，aVL导联呈rS波形，aVF导联 呈qR形 QRS波群时间0.12s 抗心律失常药物的合理应用原则 注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正 掌握适应证 注意药物的不良反应 抗心律失常药物的分类 类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞剂 类：动作电位延长剂 类：钙通道阻滞剂 利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失 常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦 综合征及对本药过敏者禁用 副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐 、低血压、传导阻滞及窦性停搏 常用抗心律失常药物 常用抗心律失常药物 普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的 治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预 激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病 窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用 副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心 脏传导阻滞 常用抗心律失常药物 普萘洛尔：为非选择性受体阻滞剂。用于各种 室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心 律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著 的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支 气管哮喘、重度糖尿病 美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，常用于室上 性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、 心动过缓。 常用抗心律失常药物 胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别 是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓 及甲状腺功能异常者禁用 副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀 、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引 起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化 常用抗心律失常药物 索他洛尔：兼有类 、类抗心律失常药物的药理 特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合 征伴室上性快速心律失常 副作用有心动过缓、低血