医学ppt课件呼吸衰竭_2

呼吸衰竭呼吸衰竭 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 什么是呼吸 q 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程 q 呼吸运动由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸 肺 组织细胞 血液循环 O2O2 CO2CO2 肺通气 肺换气 组织 换气 细胞内 氧化代谢 外呼吸 内呼吸 气体在血液 中的运输 肺通气生理 q肺通气：外界空气与肺之间的气体交换过程 q肺通气的动力 吸气：吸气肌（膈肌、肋间外肌）收缩胸腔扩大肺内形 成负压产生吸气气流 呼气：平静呼吸时靠肺的弹性回缩力 q肺通气的阻力 弹性阻力，平静呼吸时占总阻力的70% 非弹性阻力，主要是气道阻力 10%的气道阻力来自内径2mm的细支气管 肺换气生理 q肺换气：肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程 q肺换气的形式为弥散 q影响弥散的因素： 气体分压差 气体的分子量和溶解度 弥散面积和距离 qCO2的弥散系数是O2的20倍，单纯弥散障碍只 出现血氧降低，不会发生CO2潴留 通气/血流比值 q肺的通气量与血流量之间必须保持协调 ，以完成正常的呼吸。 血流量（Q） 通气量（V） V/Q 3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨数 （肺尖） q 就整个肺而言，血流量和通 气量呈不均匀分布 肺尖V/Q大，肺底V/Q小 总体上V/Q约等于0.8 q 死腔样通气 动-静脉短路 什么是呼吸衰竭 q广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体 交换障碍。 呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成 呼吸衰竭。 q狭义的呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气 衰竭。 呼吸衰竭的分类 q型: PaO260mmHg，PaCO2正常或降低 主要见于换气功能障碍，如ARDS q型: PaO260mmHg，PaCO250mmHg 系肺泡通气不足所致，如COPD急性 发作 急性低氧性（型）呼吸衰竭 q型呼衰的代表病变为：急性肺损伤-急性呼吸 窘迫综合征（ALI-ARDS） q ARDS的概念 由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进 行性缺氧性呼吸衰竭。 ALI 和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重 的 ALI被定义为ARDS。 q ALI/ARDS的病理改变 其主要病理特征为肺微血管通透性增高导致肺泡渗出 液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可在数日内 出现肺间质纤维化。 ARDS引起低氧的病理生理改变 q 肺水肿及透明膜形成造成肺泡-肺毛 细血管间气体交换障碍。 q 广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进 行有效通气的肺泡面积明显减少， 肺内分流增加，使V/Q严重失衡。 q 肺泡损伤分布不均。下肺区（重力 依赖区）存在广泛的肺水肿和肺不 张，而上肺区存在通气较好的肺泡 。 q ARDS时常仅有20%30%的肺泡可 以通气。 ALI/ARDS的诊断 中华医学会呼吸病学分会于2000年4月提出我国 ALI/ARDS的诊断标准。 q 具有ALI/ARDS的高危因素 1）直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤， 吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等。 2）间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤， 重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血（DIC ）等。 q ARDS的诊断 有发病的高危因素并符合以下4项标准。1）急性起病，2）氧 合指数（PaO2/FiO2）200mmHg ，3）胸部X线示双肺浸润阴 影，4）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床除外心源 性肺水肿。 ALI的诊断标准要求PaO2/FiO2300mmHg，其他标准与 ARDS相同。 急性肺通气衰竭（型呼衰） q代表性病变为 危重型支气管哮喘 COPD急性发作所致呼吸衰竭 q哮喘的概念 气道变态反应性病变、气道慢性炎症和高反应性、 表现为反复发作的气道痉挛、是一组临床综合征而 非单一的病。 危重型哮喘 qCOPD的概念 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应， 使肺的结构发生改变、内径2mm的小气道壁反复 损伤-修复，胶原组织增生及瘢痕形成，最终出现不 可恢复的气道阻塞、吸烟是COPD最大的危险因素 。 危重型哮喘呼吸衰竭衰竭的病理生理改变 q肺动态过度充盈（DHI） 肺过度充盈、肺动态过度充盈的概念 哮喘急性发作时严重气道痉挛导致DHI qDHI的危害 有效通气量减少 肺过度膨胀引起血流动力学紊乱 产生PEEPi q内源性呼气末正压（PEEPi） 概念 增加吸气功耗 COPD急性发作伴呼吸衰竭的病理生理改变 q 呼吸肌疲劳 q DHI q PEEPi：与小气道动态萎陷有关 呼吸衰竭的治疗-氧疗 q氧疗的原理 提高肺泡气氧分压，促进氧弥散。 q吸氧装置 鼻导管或鼻塞、简单面罩、Venturi面罩 q吸入氧浓度的确定 型呼吸衰竭:高浓度吸氧 型呼吸衰竭:持续低流量吸氧 Venturi面罩 调节吸入氧浓度 Venturi面罩内气流量与吸入氧浓度的关系 Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低流量吸氧 人工气道的建立 q对于严重呼吸衰竭患者，建立人工气道进行机 械通气治疗是挽救病人生命的有效手段。 q建立人工气道是为了维持有效的通气 “插管”不是目的 q建立人工气道的方式： 气管插管的临时替代方法：口咽通气道、联合导气 管、喉罩 经口/鼻气管插管 环甲膜切开、气管切开 呼吸衰竭的机械通气治疗-ALI/ARDS q通气策略 使萎陷的肺泡复张，改善通气和氧合。 防止相对正常的肺过度充盈，进行保护性通 气。 q参数设置 10-20cmH2O的PEEP，保持肺“打开” 小潮气量（6ml/kg）使肺不致过度充盈 危重型哮喘、COPD呼吸衰竭的机械通气治疗 q通气策略 限制通气量，防止DHI加重。 qPEEP对于COPD患者的作用 PEEPi=8cmH2OPEEP=5cmH2O 无创机械通气（