胃癌的辅助治疗新认识

1 胃癌的辅助治疗新认识 (第11届CSCO 上海) 南昌大学第一附属医院 熊建萍 2008年08月29日 2 流行病学:发病及死亡位次 New Cases(rank) Deaths(rank) United states(2007) 1 21,260( 13) 11,210( 13) Worldwide(2002) 2 934,000( 4) 700,000( 2) 1 Jemal,et.al.CA Cancer J Clin 2007;57:43 2 Parkin,et.al.CA Cancer J Clin 2005;55:75 3 流行病学：发病率及部位超势 Epidemiologic Trends wWorldwide decline in age-adjusted incidence now parallels pattern previously observed in United States wDisease now appearing anatomically in a more proximal pattern 4 5 部分国家胃癌发生部位 Percentage 1. Yang H, et al. Cancer Res Treat 2001;33:20715; 2. Inoue, et al. Int J Cancer 1994;56:49493; 3. Hundalh S, et al. Cancer 2000;88:9212; 4. Siewert J, et al. Ann Surg 1998;228:44961; 5. Bonenkamp J, et al. N Engl J Med 340;90814 12 5 4 3 6 胃癌 5年生存率 （中国） 时期 例数 总体 1975 714 85.7 47.8 27.6 0 23.7 197685 2615 88.7 62.5 28.9 8.0 35.9 1986 3520 90.4 67.9 36.7 8.6 45.6 7 胃癌的临床特点 w w 诊断时发生转移率高诊断时发生转移率高50%50% w w 可手术患者术后复发率高可手术患者术后复发率高 w w 晚期患者中位生存期短晚期患者中位生存期短(34(34月月) ) w w 总体治愈率低总体治愈率低 如何提高胃癌的治愈率如何提高胃癌的治愈率? ? 8 重视早期患者的综合治疗 w术前辅助化疗(新辅助化疗) w术后辅助化疗及辅助化放疗 降低复发率降低复发率 提高治愈率提高治愈率! ! 9 新辅助化疗的目的 w缩小原发肿瘤的体积，并减少手术切除的难 度，增加手术安全性与有效性 w全身早期治疗消灭微小的转移病灶，防止肿 瘤的复发与转移 10 新辅助化疗的种类 w不可手术患者通过降期提高手术切除率 w可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移 11 不可手术患者通过降期提高手术切除率 w1989年Wilke 期临床研究 无法切除的34例胃癌 EAP 24疗程方案化疗 结果70%有效 20例获得期手术切除 10例达R0切除 12 不可手术患者通过降期提高手术切除率 w1995年Wilke总结了西欧10组共196例 无法切除胃癌病人的术前化疗 认为能使近50%的晚期胃癌降期 获得手术切除甚至R0切除 对延长生存期有积极作用 尚缺少期临床研究证据 13 新辅助化疗的种类 w不可手术患者通过降期提高手术切除率 w可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移 14 可手术患者的期临床研究 CSC n=250S n=253 R 开始术前化疗 (ECF) n=237 (95%) 完成术前化疗 (ECF) n=215 (86%) 进行手术 n=219 (88%) 进行手术 n=240 (95%) Cunningham et al, N Engl J Med 2006;355:11-20. (MAGIC 研究) ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ 15 Pre-op ECFSurgery aloneP-value Extent of tumor (gastric only) T1/T252%38%0.009 T3/T448%62% Nodal status (Gastric only) N0/N184%76%0.01 N2/N316%29% MAGIC: 术前化疗可降期 16 Pre-op ECF N=250 Surgery alone N=253 P Median time to surgery 99 days14 days Proceeded to surgery219240 R0 resection169166 R0 resection rate79% (169/219)70%(166/240) 0.03 R0 resection ITT169/250166/253 R0 rate ITT68%66% 0.64 MAGIC: 术前化疗可提高R0切除率 17 MAGICMAGIC: : 术前化疗能延长无复发生存及总生存期术前化疗能延长无复发生存及总生存期 18 MAGICMAGIC: : 术前化疗能延长长期生存率术前化疗能延长长期生存率 术后并发症相同术后并发症相同 19 MAGICMAGIC: : 术前化疗对各部位原发肿瘤均有益术前化疗对各部位原发肿瘤均有益 20 MAGIC: Preoperative ECF vs. Surgery alone w术前ECF能使肿瘤降期 w术前ECF可提高R0切除率 w术前ECF能延长生存期能延长生存期 21 可手术患者的随机临床研究 22 FFCD 9703:研究方案设计 23 FFCD 9703: 入选标准 24 FFCD 9703: 病人特征 25 FFCD 9703:术前化疗的近期疗效 26 FFCD 9703:术前化疗的外科及病理结果 27 FFCD 9703: 5年DFS及OS均有提高 28 FFCD 9703: 术前化疗组毒性反应 29 FFCD 9703: 结论 30 新辅助化疗的优点 w不可手术患者通过降期提高手术切除率（尚需要进行 期临床研究） w可手术患者早期用药可能消除隐匿性微转移灶减少术后 复发转移 w肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果 w可迅速缓解梗阻疼痛等肿瘤相关症状 w根据临床和病理疗效了解是否对化疗敏感，指导术后合 理的治疗方式 31 重视早期患者的综合治疗 w术前辅助化疗(新辅助化疗) w术后辅助化疗及辅助化放疗 降低复发率降低复发率 提高治愈率提高治愈率! ! 32 东西方国家胃癌术后局部复发率 12443 16 12 38 29 19 1Lee et al 2000; 2Maruyama et al 1998; 3Landry et al 1991; 4Macdonald et al 2001 Patients (%) D2D254%36%10%D0:D1:D2:LN dissection 33 Presenter: Dr. F. De Vita Surgery plus ELFE (epirubicin, leucovorin, 5- fluorouracil and etoposide) vs surgery alone in radically resected gastric cancer : Final results of a randomised phase III trial by the Gruppo Oncologico Italia Meridionale (GOIM) 2006 ASCO 34 GOIM9602: 研究方案设计 Radically resected gastric cancer Nodal Status (N-/N+) R SURGERY + ELFE SURGERY FOLLOW-UP EVERY 12 WEEKS ELFE 6 EPI 60 mg/m2 IV D1 LV 100 mg/m2 IV D1-5 5-FU 375 mg/m2 IV D1-5 VP-16 100 mg/m2 IV D1-3 Every 3 Weeks 35 PATIENT POPULATION w组织学证实的胃及胃-食管联合部腺癌 wLymph node metastases (N1 or N2) and/or serosa invasion (pT3) or extension to adjacent organs (pT4) according to AJCC staging of 1992 w年龄 70 years w合适的骨髓、肝肾、心脏功能 wECOG performance status 0-2 w手术后6周内开始化疗 w知情同意 SURGERY PRODCEDURES R0 resection (total or subtotal gastrectomy and D1 lymphoadenectomy) GOIM9602: Entry criteria 36 GOIM9602 :Drug delivery wTotal number of cycles 638 wMedian number 5 (1-6) CT STOP 18% 61% of pts full dose CT 39% of pts dose reduction 37 GOIM 9602: Survival Result 5-Year Result Log Rank HR(95%CI) Surgery +FLFE Surgery OS 48% 43.5% p=0.610 0.91(0.69,1.21) DFS 44% 39% p=0.305 0.88(0.78,0.91) OS/N+ 41% 34% P=0.068 0.84(0.69,1.01) DFS/N+ 39% 31% P=0.050 0.86(0.75,1.00) In multivariate Cox proportional hazard ratio analysis. Treatment was not a signifinant predictor for risk of death. HR 0.91(95% CI 0.69,1.21), P=0.610 38 GOIM 9602: Toxicity of CT (WHO) Ad