主动脉瘤课件_4

主动脉瘤 主动脉瘤 主动脉瘤（aorticaneurysm）指主动脉壁局部 或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症 状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动 脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹 主动脉。 正常动脉壁中层富有弹 力纤维，随每次心搏进 行舒缩而传送血液。中 层受损，弹力纤维断裂 ，代之以纤维疤痕组织 ，动脉壁即失去弹性， 不能耐受血流冲击，动 脉在病变段逐渐膨大， 形成动脉瘤。动脉内压 力升高有助于形成动脉 瘤。 病因 （一）动脉粥样硬化 为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁， 破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚 ，使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积 血。 （二）感染 以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。 （三）囊性中层坏死 主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸 性粘多糖。主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传性疾病如马 凡综合症、特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综 合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。 （四）外伤 贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生 于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁 骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位， 受力较多处易形成动脉瘤。 （五）先天性 以主动脉窦瘤为主。 （六）其他 包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎 等。 动脉瘤分型 按结构主动脉瘤可分为 真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层 或多层构成； 假性主动脉瘤：由于外伤、感染等原因，血 液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及 其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤 的壁。 夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后，血流 冲击使中层逐渐成夹层分离， 动脉瘤分型 按发生部位，主动脉瘤可 分为： 升主动脉瘤，常涉及主 动脉瘤； 主动脉弓动脉瘤； 降主动脉瘤或胸主动脉 瘤，起点在左锁骨下动脉 的远端； 腹主动脉瘤，常在肾动 脉的远端。 真性动脉瘤分型 按形态主动脉瘤可分为： (1).囊状动脉瘤:一侧膨凸, 瘤体涉及动脉周界的一部 分，呈囊状，有瘤体及瘤颈,成不对称外凸。 (2).梭形动脉瘤:周壁膨凸,有入口和出口,瘤体涉及整 个动脉周界。 (3).梭-囊状动脉瘤(混合型动脉瘤) 夹层动脉瘤分型 Debakey分型： I型：胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型：胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉； III型：胸主动脉夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动 脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB 夹层动脉瘤分型 Daily 分型： 型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动 脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主 动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称 为近端型；A型相当于Debakey I型和 II型， 型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅 向远端降主动脉扩展者 B型相当DebakeyIII型 动脉瘤发展 随病程发展，主动脉瘤可以发生； 破裂：动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而 逐渐膨大，最后穿破而引起出血。 附壁血栓形成：瘤体膨大处血流缓慢，形成 涡流，如以瘤壁内面粗糙，易有血栓形成，血 栓脱落可致栓塞。 继发感染：继发感染使瘤壁更为薄弱，容易 破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血，在瘤 的周围积累多量纤维组织，形成包囊，如此则 可能起保护作用以不致破溃。 症状 主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵 蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和 部位而定。 胸主动脉瘤症状 胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部 静脉怒张，并可有水肿； 压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急； 压迫食管引起吞咽困难； 压迫喉返神经引起声嘶。 胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变 形，瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相 应的杂音，多数进程缓慢，症状少，若发生急 骤则可致急性肺水肿。 胸主动脉瘤症状 胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破 裂可能。 主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢 比右上肢静脉压高。 升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸 ，呈搏动性肿块； 降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背 部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。 胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包 可以致死。 腹主动脉瘤症状 腹主动脉瘤常见，可以无症状，由于病因以动 脉粥样硬化为主，故常有肾、脑、冠状动脉粥 样硬化的症状。 最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。 比较常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹 部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动 脉瘤增大或小量出血。 疼痛剧烈持续，并向背部、骨盆、会阴及下肢 扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为破裂的 征象。 腹主动脉瘤症状 腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙，其次入腹 腔，偶可破入十二指肠或腔静脉，破裂后常发 生休克。 除非过分肥胖，搏动性肿块一般不难扪到，通 常在脐至耻骨间，有时在肿块处可听到收缩期 杂音，少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊， 尤其压痛时，必须小心，以防止促使破裂。 腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫 精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管 可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。 主动脉瘤影像学诊断 (1)X线 (2)CT (3)超声检查对明确诊断极为重要，可以明 确病变的大小，精确度达23mm，其范围 及形态以及腔内血栓。 (4)MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉 和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超 声。 (5)主动脉造影 胸主动脉瘤X线征象 1纵隔阴影增宽或局限突出肿块影，与胸主 动脉某部相连不能分开， 2增宽纵隔阴影或局限突出肿块影可见扩张 性搏动。 3瘤体可压迫侵蚀周围器官，如可造成脊柱 或胸骨的骨质缺损，可造成气管食管移位或管 腔狭窄。 4可见瘤壁钙化，升主动脉壁的钙化，对梅 毒的定性诊断有帮助。 胸主动脉瘤CT 征象 CT平扫仅能粗略了解主动脉瘤的 位置和范围以及瘤壁钙化情况。 以螺旋CT和电子束CT增强单层扫 描为宜。 CT能显示胸主动脉各部的横断解 剖及其与周围组织结构的关系 胸主动脉瘤CT 征象 CT 可显示瘤的大小、形态和范围； 可观察附壁血栓及其范围，观察瘤 壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头 臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫 侵蚀情况。 胸主动脉瘤CT 征象 三维重建可清晰显示动脉瘤的部位 、大小及其范围，也能清晰显示动 脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。 胸主动脉瘤MRI征象 SE、GRE快速成像MRI或对比增强MRA 横断、冠状、失状和斜位等任何断 面成像 可显示主动脉内腔、管壁及其与周 围组织的关系。 胸主动脉瘤MRI征象 观察主动脉瘤的形态、大小、范围 ，可以直接测量瘤体的大小； 清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并 能鉴别出新鲜或陈旧血栓； 清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 MRA还可以清楚显示主动脉分支及其 与主动脉瘤之间的关系 胸主动脉瘤血管造影征象 方法：胸主动脉造影为宜，多用动脉DSA 法。 造影可清楚显示动脉瘤的形态、部位大 小及范围，特别是可以清楚显示主动脉 分支情况以及有无主动脉瓣关闭不全。 胸主动脉瘤血管造影征象 造影主要征象： 与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，或 某段主动脉成梭形扩张； 对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动 脉瘤外穿指征； 主动脉病变部位管腔直径大出临近正常部位 30%即可诊断动脉瘤。 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见的血管性病变， 常由动脉粥样硬化所致。 腹主动脉瘤分型 Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三 型： 肾上型：AAA波及肾动脉开口或以上者； 肾型：AAA位于肾动脉以下15 mm以内者 ； 肾下型：AAA位于肾动脉下方15 mm以上 者。 腹主动脉瘤分型 BlumBlum根据根据AAAAAA的瘤颈和累及范围分型：的瘤颈和累及范围分型： AA型：型：AAAAAA远端、近端瘤颈长度均远端、近端瘤颈长度均 10 mm10 mm，直径，直径 25 mm25 mm 。 B B型：型：AAAAAA近端瘤颈长度近端瘤颈长度 10 mm10 mm，直径，直径 25 mm25 mm，动脉瘤，动脉瘤 未入主动脉分叉。未入主动脉分叉。 C C型：型：AAAAAA近端瘤颈长度近端瘤颈长度 10 mm10 mm，直径，直径 25 mm25 mm，动脉瘤，动脉瘤 累及髂总动脉及分支，其直径累及髂总动脉及分支，其直径 12 mm12 mm。 DD型：型：AAAAAA累及双侧髂内动脉。累及双侧髂内动脉。 E E型：型：AAAAAA近端瘤颈长度近端瘤颈长度 10 mm10 mm，直径，直径 25 mm25 mm，或肠系，或肠系 膜上动脉狭窄或闭塞。膜上动脉狭窄或闭塞。 腹主动脉瘤分型 SchumacherSchumacher分型分型 型型: :近端瘤颈近端瘤颈 1.5 cm,1.5 cm,远端瘤颈远端瘤颈 1.0 cm1.0 cm AA型型: :近端瘤颈近端瘤颈 1.5 1.5 cm,AAAcm,AAA累及主动脉分叉累及主动脉分叉 B B型型: :近端瘤颈近端瘤颈 1.5 1.5 cm,AAAcm,AAA累及髂总动脉累及髂总动脉 C C型型: :近端瘤颈近端瘤颈 1.5 1.5 cm,AAAcm,AAA累及髂动脉分叉累及髂动脉分叉 : :近端瘤颈近端瘤颈 1.5 cm1.5 cm 腹主动脉瘤分型 Ahn分型 型: 近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm A型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉 B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动 脉 型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm 型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉 腹主动脉瘤分级 根据AAA瘤颈的扭曲程度分级 无扭曲180 级: AAA近端瘤颈成角 150180 级:AAA近端瘤颈成角120150 级:AAA近端瘤颈成角120 腹主动脉瘤影像诊断 螺旋CT和电子束CT增强扫描 显示瘤的大小、形态和范围； 观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化 ； 明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系； 准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主动脉分 叉或髂动脉分叉的长度。是用于选择介入治疗 适应症的首选检查手段。 腹主动脉瘤影像诊断 MRI检查 观察主动脉瘤的形态、大小、范围 ，可以直接测量瘤体的大小； 清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并 能鉴别出新鲜或陈旧血栓； 清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 MRA还可以清楚显示主动脉分支及其 与主动脉瘤之间的关系。 腹主动脉瘤影像诊断 数字减影血管造影 清楚显示动脉瘤的形态、部位大小 及范围， 清楚显示主动脉分支情况， 但不能分辨动脉壁和附壁血栓。 多用于人造血管内支架移植术中的 即使测量和观察。 主动脉夹层X线平片诊断 两上纵隔或主动脉弓降部增宽、扩张，特 别是短期内有明显进展者，对诊断有意义 ； 扩张的主动脉搏动减弱或消失； 主动脉壁钙化内移4 mm,有诊断价值。 主动脉夹层CT诊断 需对比增强,以快速注入造影剂的动态增强 扫描为宜. 清晰显示主动脉真假腔、内膜片、病变范围 以及继发的胸腔积液， 可以显示假腔内血栓及动脉壁的钙化， 可显示夹层与主动脉分支的关系，了解头臂 动脉、内脏动脉及下肢动脉的供血情况。 通过三维重建可以了解整个夹层的全貌，可 以测量夹层的直径，真假腔的长度，为介入 治疗提供参考数据。 主动脉夹层MRI诊断 SE、GRE快速成像MRI无须注入对比剂 通过横断、冠状、失状和斜位等任何层面 成像，了解夹层病变的全貌，主动脉分支 供血情况。 快速成像可观察内膜破口、真假腔内的血 流动态和主动脉瓣关闭不全等。 对比增强MRA，观察效果更加。 主动脉夹层造影诊断 胸主动脉造影，有时需加做腹主动脉造影。 造影可显示主动脉为双腔，一般真腔多受压狭窄、变 形，假腔则多扩张； 真、假腔充盈对比剂后两者之间的浅状负影为内膜片 ； 可见对比剂自真腔向假腔喷射的内膜破口； 造影可显示主动脉分支与夹层的关系，也可显示主动 脉关闭不全和冠状动脉情况。 治疗