朱丽明食管胃静脉曲张出血后的药物维持治疗课件

食管胃静脉曲张出血后的 药物维持治疗 北京协和医院 朱丽明 l食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬变门 静脉高压症最严重的并发症之一，死亡率 高达40%。 l首此出血后第一年再出血率4080%。 l预防再出血很重要，治疗措施：药物 治疗、内镜下硬化治疗、内镜下套扎治疗 、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)、 外科手术。 一、抗休克治疗 l补充血容量：维持有效循环血量 相对低血容量 l止血药物：口服、胃内灌注、静脉 正肾冰盐水、凝血酶、立止血 l纠正出、凝血机制障碍：Vc、Vk， 新鲜血浆、冰冻血浆、 凝血酶原复合物 二、降低门静脉压力治疗 l缩血管药物：血管加压素类、生长抑 素 类、 -受体阻滞剂 l扩血管药物：硝酸盐类、 -受体阻滞 剂 钙离子拮抗剂。 l其它：5-羟色胺阻滞剂、多巴胺受体 阻 滞剂 血管加压素-垂体后叶素 应用广、起效快、作用确定 机理： a. 收缩血管内脏及门脉血流 门脉压力 。 b. 收缩食管肌，增高下食管括约 肌压，压迫此区域侧枝血管， 减少血流，助于止血。 用法：持续静脉滴入/泵入，止血后减 半 量维持812小时后停药。有不同 意见。 0.20.4u/min. 最大0.6u/min 。 效果：控制急性出血成功率4590% 不良反应：冠脉收缩-心律失常、诱 发加 重心肌缺血、心肌梗塞、血压升 高。 肠系膜动脉收缩、肠缺血 腹痛、腹泻。 血管加压素衍生物-三甘氨酰赖 氨酸加压素 人工合成加压素类似物，作用机理 相同，但作用时间长达10小时，故可间 断用药，静脉途径。 文献报告，止血效果优于血管加压 素，并在一定程度上降低不良反应发生 率，尤其心脏方面的不良反应。 生长抑素及其衍生物 机理：间接收缩内脏血管，可减少门 静脉血流2535%，降低门静脉压力12.5 16.7%。 研究发现上述作用与胰高糖素分泌显著减 少有关，推测其对血管平滑肌的作用可能 是通过抑制胃肠血管活性肽来介导的， 石他宁：14肽 善得定：8肽 特点：有效，不良反应少，可用于高 危患者的经验治疗。 用法： 石他宁 250ug 静脉入壶 250ug/h持续静脉滴入或泵入 善得定 100ug 静脉滴入，不少于5min 2550ug /h持续静脉滴入/泵 入或间断给药。 出血控制后持续用48h天后停用，无需 逐渐减量。 文献报告： 1 止血效果明显优于安慰剂 64%41%。 2 善得定和硬化剂合并使用，控制急性 出血和再出血优于单用硬化剂。 3 生长抑素与血管加压素相比，止血效果 更好，并发症少。 不良反应 轻微，仅少数患者出现胃肠道反应， 如恶心、大便次数增多、腹痛等。 价格昂贵，临床应用受到一定限制 受体阻滞剂 代表药物心得安，为选择性非受体阻 滞剂 机理： 阻断心脏的受体，心输出量减少 阻断内脏血管的 受体反射性使内 脏血管受体活性增强内脏血管收缩 门静脉压力下降 机理： 过去认为心率降低原来的即可达 到降低门脉压的目的，近来研究发现心率 的降低与门脉压的下降不成正比，建议用 门静脉压或奇静脉血流监测。 用法：剂量充足，从小剂量开始，心 率 不低于次分。 注意事项： 1 用药过程不能突然停药，以防止门脉 压反跳，诱发再出血。 2 出血的急性期，因其降压作用，不利 于出血性休克的纠正，故急性期不用， 血止后应用防止再出血。 3 晚期肝硬化患者慎用，明显的心脏指 数减少，可诱发肝衰和肾衰。 硝酸盐类 常用的有硝酸甘油、消心痛，其它尚有硝 普钠。 机理：直接扩张门静脉血管床 门 静脉压力下降。 用法： 1 消心痛：30mg/日 口服，门静脉压 下降1823%，用于出血后维持治疗。 用法： 2 硝酸甘油： 作用时间短，多在急性期与血管加压 素合并使用，可增强其降低门脉压作用， 减少加压素不良反应。舌下含服或静脉滴 入40ug/min，每隔15分钟可增加40ug/min, 直至400ug/min，国内少用。 文献报告二者合用比单用加压素效果 好，死亡率无显著差异。 受体阻滞剂-酚妥拉明、哌唑嗪 机理： 研究证实肝脏门脉血管床主要受肾上腺 素能受体特别是1受体的调节支配。 受 体阻滞剂可改善肝脏的微循环，降低门脉 血管流出道的阻力，减少功能性梗塞因素 ，而降低门脉压力。 研究证实，对平均门脉压力梯度有 持续的降低作用，但对心脏指数无影响 ，晚期肝硬变患者可以很好的耐受。 用法： 哌唑嗪： 从小剂量开始，注意其“首 剂效应”，35mg/日。有文献报道复方哌唑 嗪可有效的预防再出血。 酚妥拉明：一般在静滴垂体后叶素时 用，静脉滴入0.10.3mg/min，出血控制后 减量维持，血止后12小时停药。停药后门 脉压易反跳，应用口服药维持。 钙离子拮抗剂 机理： 1 抑制Ca+向细胞内移动，使平滑肌 松弛，降低门脉阻力，门脉压下降。 2 阻滞肾素和醛固酮的分泌，抑制 胃酸分泌，对肝细胞有保护作用。 常用的有异博定、硝苯啶、汉防己甲 素。 大量出血后，选择其中之一长 期口服，可预防曲张静脉破裂出血。其 中以汉防己甲素疗效最佳，有研究发现 尚有抑制肝纤维化作用。 5-羟色胺阻滞剂 5-HT是一种静脉收缩因子，主要 由小肠黏膜嗜铬细胞产生，也能由肝脏 合成。门脉系统存在5-HT的S2受体，激 活后引起门脉血管收缩门脉阻力升高 门脉压升高。 酮色林(ketanserin)和利坦色林 (ritanserin) 能选择性的阻滞S2受体，降 低门脉压。但酮色林可诱发肝性脑病， 利坦色林比较安全。门脉压力下降 1525%。该类药物临床应用不多，尚不 成熟。 多巴胺受体阻滞剂 胃复安、吗叮林，属于多巴安受体阻 滞剂，可升高下食管括约肌压，使食道平 滑肌收缩，奇静脉血流减少，减轻食道静 脉曲张出血。 三、辅助治疗 抑制胃酸，保护胃黏膜：患者多合并 门脉高压胃、消化性溃疡等。有H2受体拮 抗剂、质子泵抑制剂、硫糖铝、前列腺素 类似物。胃内pH升高，有助于凝血过程顺 利进行。 保护肝功能：V