心脏病人围术期管理的若干问题

心脏病人 围术期管理的若干问题 北京阜外心血管病医院 李立环 麻醉前准备和麻醉前用药 冠心病病人 麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 l入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠 ，对周围的一切均漠不关心 l心率慢于70bpm，血压较在病房时低5% 10% l无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症 状 冠心病人 麻醉前用药处方 l适量的镇静或安定药 l参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛 之间的关系，投入适量的阻滞药和/或 钙通道阻滞药 阻滞药和钙通道阻滞药 选择原则 l劳力性心绞痛应以阻滞药为主 l不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 l术前心率偏快者，应加大阻滞药的药 量 l血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 l心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药 为主 阻滞药、钙通道阻滞药 选择原则 l手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump off-pump下手术，加大阻滞药的用量 l术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 术毕气管拔管，应加大阻滞药和钙通 道阻滞药的用量 阻滞药和钙通道阻滞药 注意事项 l冠心病病人一般对阻滞药和钙通道阻滞 药难受良好 l心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不 能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力 维持心排血量者， 阻滞药和钙通道阻滞 药可促发循环灾难 阻滞药作为术前用药 的药物选择 l充分考虑1选择性、内源性拟交感活 性(ISA)及药代动力学 l冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物 。而具有ISA作用的阻滞药则对瓣 膜性心脏病人有一定益处 阻滞药作为术前用药 的药物选择 l美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异 显著。可通过血脑屏障 l阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 l美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心 率作用弱于阿替洛尔 l美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心 肌有保护作用 钙通道阻滞药作为术前用药 的药物选择 l尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一 线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需 与阻滞药合用 l地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化 瓣膜性心脏病 麻醉前用药 l严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前 必须控制心室率 l在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍 90/min，可谨慎给予小量的阻滞药或钙 通道阻滞药，首选阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 l心功能不全、高血压、冠心病术前常用 l可引起围术期顽固性低血压 l术前应考虑停药 心脏病人 围术期循环动力学的管理 冠心病围术期 循环动力学的管理 原则 维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗的因素 l心肌氧耗的影响因素有: l心肌收缩力 l心室壁张力，受其心室收缩压及舒张 末压的影响 l心率 围术期心肌氧需增加的原因 l通常是由于血压升高和（或）心率增快 所致 l心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 l围术期维持稳定的心率，避免心率增快（ 体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后 心率不超过90bpm），则明显有利于心肌 氧的供需平衡 l动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。 血压升高增加氧耗；冠脉灌注压力增加改 善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供 耗平衡不利，围术期维持血压稳定 冠心病人的前负荷 l左心每搏排血量与LVEDV密切相关，但LVEDV增 加使LVEDP升高16mmHg以上则明显增加心肌氧 耗 l心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14 18mmHg）外，LVEDP不宜超过16mmHg（合并 瓣膜病变者除外） l冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环 境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷 冠心病人的心肌收缩力 l心功能差者应维护心肌收缩力 l术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，应 适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干 、冠脉病变广泛者 l 外科手术刺激必然要激活交感神经反应， 麻醉难以完全避免。强烈的刺激如气管插 管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学 的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来 控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保 护心肌 避免减少心肌氧供 l心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含 量 l冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压 及心室的舒张时间 l冠心病病人自动调节的压力范围的下线 上扬，围术期血压应维持较高水平，合 并高血压者更应如此 Poisseuille公式 冠脉血流Q=r4P/8L l（r半径，P驱动压，L管长，黏 度） l冠脉口径的舒缩，以r的4次方影响冠脉的血 流量 l围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关 重要 维持心肌氧的供需平衡应力求做到 l血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的 20 l平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP） 55mmHg lMAP（以mmHg计）与心率的比值1；CPB前大 于1.2 l维持收缩压在90mmHg以上 l尤其应避免在心率增快的同时血压下降 瓣膜性心脏病 循环动力学管理的原则 l依病理生理改变及心功能不同而异 l病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的（压 力或容量）负荷增加，心脏的有效心输出量下降 l关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效 心输出量 l处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考 虑另一病变瓣膜的情况 瓣膜狭窄为主要病变的管理原则 l关键是避免心动过速，维持心率在100bpm以内 l必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前 列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循环高压 l因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血 压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血 压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭 主动脉瓣膜狭窄的管理原则 l须维持窦性心律 l左心室肥厚、基础氧耗增加、冠脉灌注压 降低、收缩期延长、舒张期冠脉灌注时间 缩短，心肌氧供受损。麻醉处理类似冠心 病 瓣膜关闭不全为主要病变的管理原则 l维持较快的心率，以减少返流，避免心脏 舒张期过负荷 l降低左心后负荷，维持较低的外周阻力， 以增加前向血流，减少返流 l因心功能不全，需强心治疗 心力衰竭和低心排的治疗 l由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏 感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂 （左旋希门丹 Levosimendan)）有其特殊 的治疗价值 l由于衰竭的心脏需要代谢支持，大剂量的 GIK液的治疗价值又重新引起重视。GIK可 减少正性肌力药的需要量，降低围术期的 死亡率和ICU的滞留时间 肥厚性梗阻型心肌病 病理生理 l心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致 使左心室排血受阻 l左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变 异不定，随每次心搏而变化 l增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的 因素均加重梗阻 l抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻 梗阻 肥厚性梗阻型心肌病 循环动力学管理原则 l适度的麻醉抑制心肌的收缩力 l避免应激反应 l保持前后负荷，避免使用血管扩张药 l维持“满意”的心率（略低于术前）和血压， 避免使用增强心肌收缩力的药物 l阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗 价值 心脏病人围术期心律失常 先天性心脏病 围术期心律失常 l循环动力学影响最为严重的为III度房室传 导阻滞 l治疗最为有效为心脏起搏器 l不提倡大剂量异丙肾上腺素 l某些手术应维持房室顺序起搏 l法略四联症等快速室上性心律失常消除病 因后，应阻滞药治疗 瓣膜性心脏病 围术期心律失常 l最常见为心房纤颤 l房颤病人的心室率应控制在70-80bpm l心室率较快的房颤，补加快速洋地黄药，小量 阻滞药治疗 l入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导 l瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律 l长间隙或室率较慢的房颤，停机前起搏器 l停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学 主动脉瓣病变心律失常 l循环动力学（尤其AS）对窦性心律的依赖性强 l单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其 它心脏病或为终晚期 l伴有室性早搏，提示心肌缺血 l高动力性心律失常阻滞药、钙通道阻滞药效果 良好 l停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、 异丙无效，氨茶碱治疗 病例一 l主动脉瓣置换、二尖瓣成型（72岁） l关胸时发现心脏破裂再次转机 l手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血 l手术修补破裂的心室，二尖瓣置换 l停机后心脏纱布压迫止血回ICU l术后第3天出现室性早搏 病例一 l处理 u利多卡因静注无效 u负荷剂量胺碘酮150mg血压下降，室早未见减 少 治疗经过 l美托洛尔1mg，室早减少不明显，血压无变 化 l美托洛尔1mg，室早减少 l胺碘酮30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮 少量维持 l二小时内无心律失常，停药 l病人未再出现心律失常 冠心病 围术期心律失常 l冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺 血加重常使之恶化 l术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻 醉中易于发生室颤 l术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤， 术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压 围术期心律失常处理的原则 l严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常 所引起的问题 l处理时要考虑麻醉、通气的影响 l药物治疗心律失常之前，必需排除这些因 素 l决定治疗方案之前，须认识心律失常对血 流动力学的影响 左室功能失常，难以耐受心率变化，过 缓心率减少心排血量。心动过速可适当 增加心排量，但心肌氧需的增加却难以 耐受。另心动过速减少心室充盈时间， 每搏量降低。须仔细寻找既能维持CO， 又不明显增加心肌氧耗的平衡点 l心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴 奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失 常 l心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35， 丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律 l冠心病人围术期快速性心律失常对阻 滞药反应良好 l消除可能引起心律失常的原因之后，窦 性心动过速用阻滞药治疗。效果不佳 ，可谨慎静注新斯的明。但由于冠状动 脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新 斯的明 l室性心律失常如与心肌缺血有关，应积 极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之 前，抗心律失常治疗难以取得良好效果 l心脏高动力时心律失常应首先降低心肌 氧耗，阻滞药或钙通道阻滞药即可消 除室性期外收缩或短阵室性心动过速 l缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质 ，应首先提升心率 l术中新发生的房颤对血流动力学的剧烈 影响须即刻治疗。首选为电击去颤。不 宜一味用药物治疗，丧失救治机会 l镁盐、胺碘酮、阻滞药对防治房颤可 能有效 l术后可能发生房颤者，术中应放置起搏 器 阻滞药、钙通道阻滞药 抑制心肌收缩力原则 l阻滞药、钙通道阻滞药的剂量仅应抑制 围术期刺激状态下心肌收缩力的增强。不 应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力 l阻滞药、钙通道阻滞药的剂量必须避免 对心功能差者的心肌收缩力的抑制 病例二 l体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，EF约40， 未放置漂浮导管 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 静注鱼精蛋白循环尚稳定 鱼精蛋白注射后约5min血压下降，加大肾上腺 素用量血压上升 数分钟后出现下列临床征象 病例二 l临床症状 l急性肺水肿，粉红色泡沫样痰 l高气道压力 l心电图ST段明显抬高 l反复恶性心律失常：室速、室颤 l低血压(SBP7075mmHg) 治疗经过 l美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上 升，室速室颤频率 ，心率减慢约3 4bpm l美托洛尔1mg后血压上升到8085 90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复， 循环稳定 l小量艾司洛尔+尼卡地平持续静注，病人 恢复 心脏复苏期间的心律失常 l顽固性室颤：心脏复苏期体温34，血 气、电介质正常、除颤电极板及除颤器 工作正常，23次除颤不成功 l常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、 冠心病、主动脉瓣病变、Marfan综合症 等 心脏复苏期间顽固