自身免疫性肝病的诊治课件_3

自身免疫性肝病的 诊断及治疗 北京地坛医院感染二科 自身免疫性肝病概述 (Autoimmune lver disease， ALD) l自身免疫性肝病是一组由自身免疫异常导致的 肝脏疾病，特点血清中存在自身抗体，包括： - 原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis） - 自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis) - 原发性硬化性胆管炎（ Primary Sclerotic Cholangitis ) - 自身免疫病如系统性红斑狼疮(SLE)、干 燥综合征(ss)等肝脏受累等 自生免疫性肝病的共性 l发病与免疫有关，常伴有胆汁淤积 l临床具有自身免疫病的一些表现 l有自身抗体的异常 l有ALP和GGT升高；部分有球蛋白增高 l诊断要点依靠症状、自身抗体和肝穿病理 l治疗多采用激素和免疫抑制剂 l预后多不乐观（慢性病） 自身免疫性肝病 l自身免疫性肝炎(AIH) l原发性胆汁性肝硬化(PBC) l原发性硬化性胆管炎(PSC) l自身免疫性肝病重叠综合症（ OS ） 自身免疫性肝炎-概述 l定义：是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球 蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及 汇管区浆细胞浸润为特征。 l发病率：170/100万，约占慢性肝炎的（10%-20%）， 黄种人较低。 l发病在10-30岁及40岁以上存在2个高峰，女性多见（ 70%以上）。 l临床上绝大多数病人表现为慢性肝炎，约40病人以 急性肝炎起病，偶有以暴发性肝衰竭为主要表现者。 自身免疫性肝炎-发病机制 l病因及发病机制： - 尚未明确，目前认为遗传易感性是主要因素。而病 毒感染、药物和环境则可能是在遗传易感基础上的促 发因素。体液免疫和细胞免疫反应均参与AIH的自身免 疫，AIH的免疫病理损伤机制主要涉及两个方面：T 细胞介导的细胞毒性作用。抗体依赖的细胞介导的 细胞毒性作用（ADCC）。 - 例：目前认为细胞色素P450IID6（LKM-1靶抗原）是 促发2型AIH的自身抗原 ，与1型疱疹病毒和HCV等多个 抗原决定簇相似。 自身免疫性肝炎-临床表现 l临床表现： - 发病多隐袭，30%发现时已发生肝硬化 - 一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、 瘙痒、发热、体重减轻等 - PE：皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门 脉高压体征 - 有时伴SLE、SS或甲状腺疾病 自身免疫性肝炎-实验室检查 （一）肝功能检查 - 血清转氨酶多轻度升高，急性肝炎可达上千。 - 胆红素和碱性磷酸酶多数轻到中度升高。 - 碱性磷酸酶急剧升高常提示可能并发PBC或肝癌。 （二）免疫学检查 - 血清-球蛋白和IgG升高，其水平可反映治疗效 果。 - 自身抗体动态水平变化有助于评价病情、临床分 型及指导治疗。（包括ANA、SMA、LKM1、LCl、anti- SLA/anti-LP、ASGPR、pANCA。） 自身免疫性肝炎-病理 l1、最主要的组织学改变是界 面性肝炎（interface hepatitis），汇管区大量浆 细胞浸润，并向周围肝实质 侵入形成 l2、病情进展时也可出现桥接 坏死甚至多小叶坏死 l3、肝小叶内可见肝细胞形成 玫瑰花结和（或）点状、碎 片状坏死。 l4、汇管区炎症一般不侵犯胆 管系统，无脂肪变性及肉芽 肿，无铜沉积 l诊断：（2010年美国肝病研究学会） - 排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝 毒性作用及遗传性肝脏疾病； - 转氨酶显著异常； - 高球蛋白血症，-球蛋白或IgG正常上限 1.5倍； - 血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMKl抗体滴度 1：80（儿童1：20）； - 肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸 润。 自身免疫性肝炎-诊断标准 自身免疫性肝炎-评分表 l不典型的病 例可参考自 身免疫性肝 炎诊断标准 量表： l注意：约 20%PBC会 被诊为AIH 自身免疫性肝炎-评分表 l不典型的病 例可参考自 身免疫性肝 炎诊断标准 量表： l注意：约 20%PBC会 被诊为AIH 自身免疫性肝炎-分型及意义 l分型： 1型：以ANA和（或）SMA阳性为特征，SMA可能是小儿患者1型 AIH的唯一标志。最常见，约占80。多数患者对免疫抑制剂 的治疗效果好。 2型：特征为抗LKM-l和（或）抗LC-1阳性 ，仅约4可检测 出ANA和（或）SMA。儿童多见，此型约占AIH的4。可快速 进展为肝硬化，复发率高，对糖皮质激素的治疗效果较差（ II-A、II-B？) 3型：特征为抗-SLA及抗-LP阳性。激素治疗反应与1型相似。 在ANA、SMA和抗-LKM1自身抗体阴性患者中，抗-SLA/LP可能 是唯一的标志。 4型：小部分AIH患者自身抗体阴性，可能存在目前尚不能检 出的自身抗体，有人称之为型，对糖皮质激素治疗有效。 自身免疫性肝炎-治疗 l（一）免疫抑制药物治疗 1、适应症： - 成人转氨酶明显升高（正常上限10倍）； 转氨酶中度升高（正常上限5倍）伴血清球 蛋白明显升高（正常上限2倍）；组织学见 桥状坏死或多小叶坏死。 - 儿童一旦诊断即应开始免疫抑制治疗。 自身免疫性肝炎-治疗 2、无适应症： - AST或球蛋白正常或接近正常的无症状者 ； - 非活动性肝硬化或轻度； - 严重白细胞减少（2.5x109/L)或血小板 减少（50x109/L); - 压缩性骨折、精神病、脆性糖尿病、高血 压未控制； - 已知对强的松及硫唑嘌呤不耐受者。 自身免疫性肝炎-治疗 3、成人治疗方法： - 激素与硫唑嘌呤合用：强的松30mg/d，四周 内减至10mg/d，联合硫唑嘌呤。硫唑嘌呤 50mg/d（美国）或1-2mg/kg/d（欧洲）硫唑嘌 呤每3周减25mg。 - 单用激素：强的松40mg-60mg/d，四周内减 至20mg，此后每周减2.5mg 注：首选联合治疗，强的松可用等计量强的 松龙替换 自身免疫性肝炎-治疗 4、 停药复发后治疗方案 - 自身免疫性肝炎-治疗 5、治疗失败 - 约有2040的患者无效。 - 对上述治疗无效者，有人试用环孢霉素A、 FK506、西罗莫司、环磷酰胺等治疗，马替麦 考酚酯2g/d应用经验较多，被认为是最有希望 的药物。 - 儿童初次治疗失败可加大强的松及硫唑嘌呤 剂量，可列入肝移植候选。 自身免疫性肝炎-治疗 l（二）肝移植 - 进展至失代偿期肝硬化，终末期肝病模型 评分大于15分，或满足肝移植标准的肝癌患者 可考虑肝移植。 - 病人及移植物5年存活80-90%,10年存活率 75%，但复发率可达42%。 l（三）一般肝炎、肝硬化并发症治疗 原发性胆汁性肝硬化-概述 l定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要 表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由 于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结 节不明显的肝硬化。 l发病率：40-150/100万 l女：男1020：1，常见于中老年女性 lPBC患者一级亲属的患病率明显增加，提示该 病可能具有遗传易感性。 原发性胆汁性肝硬化-概述 l病因和发病机制： - 病因尚不清楚，可能具有遗传易感性。环境因素、 病毒、细菌、化学物质等启动自身免疫反应。细胞免 疫和体液免疫均发生异常。抗原特异性T细胞与自身抗 原、病原体发生交叉反应使T细胞打破自身耐受，激活 的CD4和CD8T淋巴细胞持续损伤胆小管。体液免疫 异常主要表现为抗线粒体抗体的出现。 - 例：推测与抗原丙酮酸脱氢酶E2亚单位有关（ PDC-E2） -对应AMA-M2靶抗原 PBC-临床表现 l临床表现： - 皮肤瘙痒、黄疸及一般肝病表现 - 骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃 肠出血、腹水等，可并发肝癌。 - PE：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤注等，肝中度或 显著肿大，脾也中度以上肿大，晚期出现腹水 、门静脉高压症。 - 可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺 炎(25%)等 PBC-临床表现 注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇 持续增高，组织细胞吞噬大 量胆固醇沉积于皮肤而形成 ，常见于内疵、颈、手掌等 部位 PBC-实验室检查 （一）肝功能检查： - 主要为胆汁淤积性黄疸的改变。 - 碱性磷酸酶（ALP）与-谷氨酰转移酶（-GT）升 高为主，可先于黄疸初现，增高26倍。 （二）免疫学检查 - 血清免疫球蛋白增加，特别是IgM； - 9095以上患者AMA阳性，AMA的特异性可达98 ，其中以M2型的特异性最好（M2、4、8重，M2、9轻）；约50 的患者ANA和（或）SMA阳性。 （三）影像学检查 - 超声、CT、MRI除外肝内外胆管阻塞引起的继发性胆 汁性肝硬化，。 PBC-病理 l病理 - 肉眼可见肝脏肿大 ，呈墨绿色，表面平 滑或呈细颗粒状，随 疾病进展表面呈结节 状 PBC-病理 l病理： - 非化脓破坏性肝内 小胆管炎，或肉芽肿性 胆管炎，以小胆管破坏 为主，病变以汇管区为 主。人为分为4期：胆小 管炎期胆小管增生期 纤维化肝硬化。 PBC-诊断 l诊断标准如下（2009年AASLD） -（1）胆汁淤积性的生化学证据，主要指ALP升高； -（2）血清AMA阳性（AMA阳性人群中不到10%进展至PBC） -（3）肝活组织检查有非化脓性胆管炎及肝内小胆管 破坏。 以上3项中2项符合者可确诊。 l PBC-治疗 l一般对症治疗 - 饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。 - 针对脂溶性维生素缺乏，补充维生素A、D3 、K，并注意补钙。 - 瘙痒可用严重者可试用离子交换树脂一考 来烯胺（消胆胺），或利福平及鸦片类药物。 - 雷诺症等其它合并症治疗 PBC-治疗 l药物治疗： （一） 熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） （首选）对本病的疗效已得到肯定；该药可减少内源 性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁 酸的分泌，且可减少HLA I类和类抗原分子在肝细胞 膜上的异常表达，而兼有免疫调节作用。该药对部分 患者能改善临床症状和实验室指标，延迟疾病进展， 对有效病例宜长期服用。UDCA的最适剂量尚未确定， 目前多主张1315mg/（kg/d）（中等剂量）最大可用 至25mg/kg/d（安全有效，诊断即用，越早期应用效果 越好） l 注：应答良好日前被定义为血清胆红素1mgdll、ALP3 ULN、AST2 ULN(巴黎标准)， PBC-治疗 l药物治疗： （二）免疫抑制剂-对熊去氧胆酸无效病例可视病情试 用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水 仙碱等，但这些药物疗效均未肯定。 - 布地余德(糖皮质激素)与UDCA联合应用可改善早 期PBC的生化指标和肝脏组织学，对单独UDCA治疗应答 不全者推荐使用，但不主张应用在肝硬化病人。 - 环孢菌素：有报道发现89患者瘙痒和黄疸减轻 ，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变 进展显著少于对照组。 PBC-治疗 l药物治疗： - 氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前 期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待 进一步观察 （三）腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁 排泄。对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著。还有一 定的抗纤维化作用。 （四）抗纤维化药物： 秋水仙素有一定疗效。与UDCA合用对早期PBC有益 。 PBC-治疗 l肝移植治疗 l- 强烈建议：血清胆红素大于103umol/l，生 活质量严重下降的失代偿期肝硬化，或伴难治 性腹水、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血，预 计生存时间小于1年的患者。 - 患者及移植物5年存活率85-95%左右。（ 2009年欧肝会建议） 原发性硬化性胆管炎-概述 l定义：是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管 炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。最终导致 胆管阻塞、胆汁性肝硬化和肝衰竭。 l发病率：为8.5/10万13.6/10万 l男性患者多见，男女比例为（1.52.0）1.0，约 2/33/4的PSC患者伴发有炎症性肠病（IBD）。 l发病机制： PSC的发病机制尚未阐明，可能与自身免 疫功能紊乱、基因易感性以及胆管上皮细胞功能紊乱 有关。 PSC-临床表现 l临床表现 - 比较典型的症状有右上腹不适、乏力、皮肤骚痒和 体质量下降等一般肝病表现。 - 易合并感染初现发热、寒战等。 - 约45%的PSC患者并无症状，仅在体检时因发现血清 碱性磷酸酶（ALP）升高而就诊。 - PE：最常见的是黄疸和肝、脾肿大。 - 常伴有为溃疡性结肠炎（ 48%86% ）、克隆恩病 （约13% ）。 PSC-实验室检查 （一）肝功能检查： - 最常见是ALP异常升高，可升至正常值上限的23 倍 - 但血清胆红素水平多在正常范围 （二）免疫学检查： - 约60%患者的血清IgG水平中度升高。 - 抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体 、抗内皮细胞抗体、抗双磷脂酰甘油抗体等，其检出 率分别为50%80%、7%77%、13%20%、35%、4% 66%，但对PSC并无诊断价值。 - 但ANCA阳性不是诊断特异指标，通常提示患者伴发 有结肠病变。 PSC-实验室检查 （三）影像学检查： 1、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） - 是诊断PSC的金标准。 - PSC典型的造影表现为胆管呈串珠样或枯树枝样 改变。病变通常同时累及肝内和肝外胆管，但有少部 分（25%）患者仅仅有肝内胆管病变。相反，只有极 少数患者（5%）的病变局限于肝外胆管。 - 优点：早期诊断率高 - 缺点：约10%患者出现并发胰腺炎、胆管炎需住 院治疗 PSC-ERCP PSC-实验室检查 2、磁共振胰胆管造影（MRCP） - MRCP可特异性发现胆道节段性纤维化狭窄 伴囊状扩张。 - MRCP诊断PSC的准确性与ERCP相当，其敏 感性和特异性分别为80%和87%。 - 优点：无创，易显示肝内胆管扩张。 - 缺点：MRCP检查可能会漏诊部分早期PSC 患者。 PSC-MRCP PSC-病理 l病理： - PSC患者肝脏组织病理学检查的典型表现为洋葱皮样 胆管纤维化，但肝穿刺活检的获取率仅10%左右，且继 发性硬化性胆管炎也可出现这种病理特征。 - 肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管炎症伴 门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。 - 特异性不强 PSC-病理 PSC-诊断 lPSC 的诊断缺乏特异性试验，目前只能依靠典型的硬 化性胆管炎的影像学表现来确诊。 l目前诊断PSC 多采用MyenS 标准： - 间断持续性黄疽； TBIL、ALP 、GGT升高 ，可伴有肝功能异常； 胆道造影示肝内外胆管呈串 珠样狭窄； 无胆道结石； 无胆道手术史； 无 胆管先天异常； 排除胆管癌、原发性胆汁性肝硬化 等疾病。 PSC-诊断 l诊断思路 PSC-治疗 （一）药物治疗 -目前尚无PSC特效治疗方法，最常用的药物是熊去 氧胆酸（UDCA），结果表明UDCA可以改善PSC的生化指 标，但对于死亡率及肝移植率无改善。 -由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时PSC患者 胆道狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用 在PSC的治疗中十分重要。 -目前的研究尚未证实糖皮质激素、其他免疫抑制剂 及其他药物对PSC治疗有效。因此AASLD及EASL均不推 荐糖皮质激素和其他免疫抑制。 PSC-治疗 （二） 内镜介入治疗和外科手术 - 当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右 上腹痛或生化指标恶化时，可在一定程度上缓解胆道 梗阻、减轻肝脏损害。 - 介入（括约肌切开、导管或球囊扩张、支架置入） - 外科（胆道旁路术、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠 Roux-Y吻合术） - 显著狭窄”定义为：胆总管狭窄至直径1.5 mm或 肝胆管狭窄至直径1.0 mm。45%58%的PSC患者在随 访中出现显著狭窄 PSC-治疗 （三）肝移植 - 对于终末期PSC患者，肝移植是惟一有效的治疗方 法，5年生存率接近90%，但复发问题仍难以解决。 （四）治疗PSC的相关并发症及对症： - 脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管 癌 - 胆汁酸结合树脂、考来烯胺（消胆胺）等治疗PSC 患者瘙痒，阿片类拮抗剂和利福平等药物对缓解淤胆 性瘙痒也有良好效果。舍曲林（sertraline）治疗PSC 患者瘙痒，也可作为治疗PSC患者瘙痒的一线药物。 自