心脏电击除颤及除颤仪的使用课件

心脏电击除颤及除颤仪 的使用 急诊科 林 荣 2009.01 一、 心脏电击除颤 指在严重快速型心律失常时，用外加的高 能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌 细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动 停止，然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房 结)重新主导心脏节律的治疗过程。也称心脏电 复律。 临床上多数心律失常是可以通过药 物来转复的，但由于抗心律失常药物有一 定的副作用，起效时间慢，对于一些严重 的心律失常，如室颤等，药物转复不能作 为首选手段，而应电击除颤。此方法安全 、有效、快速且副作用小，自20世纪50年 代以来已广泛应用于危重病人救治。 凡快速型心律失常导 致血流动力学障碍或诱发 和加重心绞痛而对抗心律 失常药物无效者均宜考虑 电击除颤。 1 1 电击除颤的一般原则电击除颤的一般原则 2 适 应 症 （1）心室纤颤 为最严重的致命性心律失 常，是电击除颤的绝对指征、紧急适应症，采用直 流电非同步除颤。室颤时，由于丧失了心脏的有效 收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧 急抢救，最关键的抢救措施之一就是除颤，首选电 击除颤。除颤距发生室颤时间越早，成功率越高。 QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室 颤动波，频率为 250-500次/分钟 （2）室性心动过速 若药物救治 无效且伴有血流动力学障碍，临床出现低 血压或肺水肿、或阿斯综合征发作，应 行紧急直流电同步电击除颤。 （3）预激综合症伴室上性心动过速或 房颤、房扑 当出现血流动力学障碍 时，首选直流电同步电击除颤。 3 尽早电击除颤 （D） 早期除颤是复苏成功与否的关键。据统计，除颤 每延迟1分钟复苏成功率下降10%，室颤未及时转复,数 分钟内就可能转为心脏停搏。 因此，对于室颤引起的 心跳停止病人应尽早尽快除颤。院内应立即行CPR,电 击除颤3分钟；院外不确定心脏骤停时间者，应先做5 个循环（或2分钟）的胸外按压，再检查节律，判断是 否除颤。 2005指南建议用于1岁以上儿童，只进行1次除颤 ，如果1次除颤无效 继续CPR 使用肾上腺素等 药物 再除颤。 早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效 的疗法，但现实中却有95%的心脏性猝 死病人最终死亡，是由于除颤时间延迟 10分钟或更长。 早期电除颤的理由 室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失常 ，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低; 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。 二、心脏除颤器 用于心脏电击除颤的设备称为心脏除颤器， 它是一种应用电击来抢救和治疗心律失常的医疗 电子设备。具有疗效高、作用快、操作简便以及 与药物相比较为安全等优点，广泛应用于各级医 疗单位。是实施电除颤的主体设备。除颤器配有 电极板，有大小两对，大的适用于成人，小的适 用于儿童。 1 除颤器工作原理 即用较强的脉冲电流通过心脏来消除心 律失常，使之恢复窦性心律。心脏除颤时作 用于心脏的是一次瞬时高能脉冲，一般持续 时间是410ms。当患者出现心室颤动时，由 于心室无整体收缩能力，心脏射血和血液循 环终止，如不及时抢救，常造成患者因脑部 缺氧时间过长而死亡，采用除颤器可使心律 恢复正常。 原始的除颤器是利用工业 交流电直接进行除颤的，这种 除颤器常会因触电而伤亡，因 此，目前除心脏手术过程中还 有用交流电进行体内除颤外， 一般都用直流电除颤。 心脏除颤器除了有充电电路和放电电路 以外，还有监视装置，以便及时检查除颤的 进行和除颤效果。监视装置有两种：一种是 心电示波器，在示波器荧光屏上观察除颤器 的输出波形，从而进行监视；另一种是如心 电图机一样的自动记录仪，把除颤器的输出 波形以及心电图自动描记在记录纸上，达到 监视目的。有的心脏急救装置由心脏起搏器 、心脏除颤器以及自动记录仪一起组合而成 ，是心脏急救的良好仪器。 2 除颤器分类 （1）按是否与R波同步分类 非同步型除颤器 在除颤时与患者自身 的R波不同步，可用在心室颤动和扑动(因为这 时没有振幅足够高、斜率足够大的R波)。 同步型除颤器 在除颤时与患者自身的 R波同步。可用于除心室颤动和扑动以外的所有 快速性心律失常，如室上性及室性心动过速、 心房颤动和扑动等。 （2）按电极板放置位置分类 体内除颤器 是将电极板放置在胸 内直接接触心肌进行除颤。早期除颤主要用 于开胸心脏手术时直接心肌电击，这种体内 除颤器结构简单。现代的体内除颤器是埋藏 式的，这与早期体内除颤器不大相同，它除 了能够自动除颤以外，还能自动进行心电的 监护、心律失常的判断、疗法的选择。 体外除颤器 是将 电极板放在胸外，间 接接触心肌除颤。目 前临床使用的除颤器 大都属于这一类型。 3 除颤能量选择 除颤器释放的能量应是能够终止室颤 的最低能量，能量和电流过低无法终止心 律失常，过高则会导致心肌损害。目前除 颤仪包括单相波和双相波两类除颤波形， 不同的波形对能量的需求有所不同，单相 波形电除颤:电击能量360J，双相波电除颤 :150200J。 除颤所用能量用J表示。电除颤时能 量的选择很重要，能量大复律效果好，但 易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而 且还可能诱发室颤。故电除颤能量的选择 应以有效低限为原则。 顽固性室颤在反复电击除颤的同时应 立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压 、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高 除颤成功率。 4 操作步骤 （1）将患者平仰卧于木板床上，充 分暴露胸壁，保持呼吸通畅。 （2）开机：旋转能量选择器至 的 位置，系统进行自检。 （3）选择能量：旋转能量选择器选 择需要的除颤能量：成人360J/次；婴幼 儿首次2J/Kg，以后4J/Kg。 （4）取出除颤板，擦干除颤手柄 ，将除颤板上涂满导电糊。 （5）按要求放置电极板：根据心 尖与胸骨的标识，将除颤板牢牢地按 在患者胸部的相应位置：一块放在胸 骨右缘23肋间(心底部)，另一块放 在左腋前线内第5肋间(心尖部)。 （6）充电：按下除颤板上的充电按钮 ，启动除颤器充电功能，待存储能量在显 示器上显示并听见相应的声音提示，警告 周围人员不得接触病人、病床以及与病人 相连接的仪器设备以免触电。 （7）放电：充电后在30秒内同时按下 两个手柄上的电击按钮，完成一次除颤。 如有必要重复除颤操作。 （8）观察心电图。 5 电击除颤注意事项 使用前应检查除颤器各项功能是否完好， 电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断 裂和接触不良。 两块除颤板之间的距离不应10cm。 除颤板应该紧贴病人皮肤并稍加压(5kg)， 不能留有空隙，边缘不能翘起。 两个除颤板之间要保持干燥，导电糊不 能涂到两电极之间的患者胸壁上，避免因导电 糊相连而造成短路。 保持除颤板把手的干燥，不能被导电糊 污染，以免伤及操作者。 禁止将除颤板置于胸骨、锁骨及乳头上 。 6 并发症及其处理 （1）心律失常 电击后心律失常以期 前收缩(早搏)最常见，大多在数分钟后消 失，不需特殊处理。若为严重的室性期前 收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常 药物治疗。 （2）低血压、急性肺水肿、栓塞 （3）心肌损伤 高能量电击可引起心肌损 伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高 ，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死 心电图，持续时间也较长。 （4）其 他 电极板与皮肤接触不良、连续 电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。 7 除颤效果的评价 评价一种除颤电击波形是否有效，要求采 集除颤当时和放电后的心律描记图形。近来研 究表明，电击后5秒钟心电图显示心搏停止可视 为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理 研究结果而定的，成功除颤后心脏停止跳动的 时间一般为5秒钟，临床比较易于监测。 自动体外除颤仪 由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求 ，80年代后期出现的自动体外除颤仪