医学资料复杂大动脉转位动脉调转术后恢复特点及治疗对策 王旭课件

复杂大动脉转位动脉调转 术后恢复特点及治疗对策 阜外医院小儿外科中心PICU 王旭 陈霞 贺彦 张燕搏 张雅娟 段雷雷 隋辉 背景资料 ASO：TGA或Taussig-Bing畸形标准手术 两类（复杂ASO ）：TGA/VSD Taussig-Bing畸形 特殊性：冠脉畸形、 PH 手术/术后风险 与国外不同：就诊率TGA/VSDTGA/IVS 75例早期恢复特点及治疗对策 临床资料 2001年1月2005年8月ASO手术75例 TGA /VSD： 54例 Taussig-Bing畸形：17例 CTGA： 4例 合并：ASD ：28例 PDA： 39例 PS： 8例 COA： 3例 AS： 2例 MI： 2例 其它：PVI、TVS各1例 临床资料 平均年龄：17.2522.66月（6天7岁） 平均体重：7.6644.33 (320kg) 术前导管资料：中/重PH 42例（61.76%） MPAP：51.5815.20(3280)mmHg 合并有冠状动脉畸形8例（11.76%） （包括壁内走行3例） 临床资料 全麻、低温、体外循环：ASO 3例TGA/小VSD：先行左室训练 ASO 4例CTGA：D-Switch（Senning+ASO） 所有合并畸形：均同期矫治 平均体外循环时间： 218.3554.36(125404)分 平均阻断时间： 143.4336.17(90280)分 结果 75例中死亡：8例（死亡率10.67%） 平均呼吸机辅助：8.9911.91天（20小时48天 ） 平均ICU时间：17.8716.44（262）天 年龄 例数 死亡 死亡率 新生儿 4 0 0 12月 12 4 33.33 % 26月 12 1 8.33 % 6月1岁 16 3 18.75 % 1岁 24 0 0 结果 早期死亡4例 冠脉壁内走行，停机困难：2例 严重低心排：2例 后期死亡4例 肺部感染并多器官衰竭：3例 术后乳糜胸：严重过敏反应： 1例 结果 早期并发症： 6例延迟关胸： 吻合口出血/纱布压迫：3例 停机后严重低心排：2例 术后反复室性心律紊乱：1例 39天后平稳关胸 10例反应性PH 后期并发症：痰或血培养阳性10例 VSD 残余漏/膈肌麻痹各1例 讨论 早期恢复特点及治疗对策 术前60%患儿合并中重PH 术后10例反应性PH 延长呼吸机辅助/早期合理镇静/适当过度通气 根据吸痰/停镇静药反应：把握脱机时机 低浓度NO吸入 有效降低反应性PH及PH危象 本组1岁患儿24例无一死亡 早期恢复特点及治疗对策 冠状动脉畸形多发是本组的另一特征 对合并冠状动脉畸形者 加强对心律及心功能监测和维护 术后早期保证一定舒张压确保冠脉有效灌注 配合有效心肌营养药物 出现恶性心律紊乱和严重低心排 要重新评价是否存在冠状动脉功能不良/及时纠正 早期恢复特点及治疗对策 虽左室功能尚好 畸形复杂/手术时间长/出血/严重心律失常 仍可导致早期低心排 去除原发病因：止血/补充血容量/控制心律失常 多巴胺/多巴酚丁胺38ug/kg/min 硝酸甘油12ug/kg/min 米力农0.50.9ug/kg/min调整循环 早期循环不稳定：低中等剂量肾上腺素 少尿或无尿者：尽早腹膜透析 后期恢复特点及治疗对策 畸形复杂、PH呼吸机辅助时间长 治疗后期易导致呼吸机相关肺炎及全身感染 本组10例痰或血培养阳性 死亡病例：2月1岁 原因：肺发育不成熟+VSD和PDA肺血感染 肺血管病变术后肺不张、感染多脏衰 后期恢复特点及治疗对策 术前肺功能减低/重症患儿 加强呼吸道管理，避免肺部并发症 营养支持： 开发胃肠道，避免菌群移位 肠外营养+全身支持治疗（生长激素） 针对性的抗生素治疗 重症感染早期降阶梯治疗 非特异性抗感染措施（丙球、芙露饮） 加强器官功能保护：脑、肝、肾、胃肠 结论 较大年龄