维持性血液透析患者的心脏并发症课件

维持性血液透析患者的心脏并发症 北京协和医院肾内科 李学旺 前言 w 心脏血管并发症是维持性血透患者的主要合并症 w 进入到透析前，患者已存在心血管疾病的症状 w 半数以上的HD患者死於心血管疾病 w 血透患者死於心血管疾病是正常人群的35倍。 维持性血透患者心脏病发病率 w 美国肾脏病资料库资料 3399例开始血透治疗的ESRD患者 40.8% 缺血性 心脏病 41.1% 心力衰竭 维持性血透患者心脏病发病率 w 加拿大822例开始血透的多中心研究 7.6心衰 35心 衰 18心梗21心绞痛 3.6%IHD 开始 41个月随访，年发生率 CRF及一般人群心脏死亡 一般人群及肾移植后心脏死亡 年龄、糖尿病校正后进入透析时有与无IHD及与无CHF患者死亡率 19941996年（1998年美国肾脏病资料） 透析患者不同年龄段，相对死亡率 维持性血透患者心脏病发生率 27 左心室扩大 39 向心性左室肥厚 14.8 收缩功能异常 其他异常 433例UCG检查结果80以上DCG异常 校正年龄及糖尿病后进入透析时 左室超声心动图形态与死亡率的关系 ESRD患者心脏病危险因素 传统的危险因素尿毒症相关危险因素 高血压血液动力学高负荷 高脂血症血脂异常 糖尿病氧化应激 吸烟低蛋白血症 体力活动减少透析不充分 代谢性酸中毒 低钾高钾 高同型半胱氨酸血症 钙磷代谢紊乱及甲旁亢 胰岛素抵抗 ESRD透析患者心脏病的危险因素 高血压 w 一般人群 n舒张压每升高56mmHg n收缩压每升高10mmHg lIHD危险性增加2025 l中风危险性增加3540 l充血性心衰危险性增加50 Charra的研究结论 w 接受长时间血透，高尿素清除率，很好的 5年生存率 w 98不需抗高血压治疗 w 在血压正常者中，血压较高的死亡率高 w 高血压是血透患者主要的、但是可逆的心 血管疾病的危险因子 320例HD回顾性研究发现： 经过校正年龄、糖尿病、血红蛋白、血白蛋白后 每10mmHg的平均动脉压升高与进行性的向心性肥厚 ， 新发生的心衰和IHD独立相关。 高血压是通过LVH而影响心脏病的发生 LVH可通过减少冠脉储备和毛细血管密度而起作用 血压与心血管疾病死亡呈U型相关 w 在各项研究中低血压与高血压同样有害 Iager的U型相关结论 SBP180mmHgDBP90mmHg SBP240mg/dl20% 甘油三脂200mg/dl45 LDL130mg/dl30 LP(a)30mg/dl30 HDL38.4mg/dl是心脏事件的危险因素 w 德国196例开始血透的DM患者，随访45个月 死於心梗者总胆固醇、LDL、LDL/HDL、 ApoB有显著升高 w Koch607例血透冠造结果 有CAD阳性发现者，较无阳性发现者 总胆固醇、甘油三脂、LDL、ApoB显著升高 HDL、ApoA-1降低 血透患者高脂血症饮食治疗 w 参照NCEP（National Cholesterol Education Paogrem SepI）并做适当调整 n充分透析 nHb10g/dl n足够的热量 n蛋白质1.2g/kg/d n蛋白质/碳水化合物/脂肪热量比：15/55/30 n脂肪热卡130mg/dl并有糖尿病或CAD的两个其他危险因子 LDL160mg/dl w 他汀类药物二级预防： CADLDL100mg/dl 甘油三脂500mg/dl可用吉非倍特（Gemfibrozil， 安妥明禁用 w 其他：高流量透析、合成膜、使用EPO纠正贫血 贫血是LVH的独立致病因素 高血压、贫血及CCr下降与LVH的关系 w 收缩压增高5mmHg， LVH的危险性增加3% w Hgb每下降1g/dl， LVH的危险性增加6% w CCr每下降5ml/min，LVH的危险性增加3% Independent impact of anaemia (expressed as the effect of a decrease in mean Hb level of 1g/dl) on echocardiographic and clinical outcomes in haemodialysis patients 贫血与ESRD死亡率的关系 w US：Madore等分析18792例ESRD， Hgb8g/dl组的死亡率较Hgb11g/dl组高2倍 w Collins等研究74598例ESRD病例死亡危险系数（ 与Hct 30-33%相比） wHct 500ug/L可使住院及死亡危险增加2.7 大量静脉补铁较口服补铁住院率和死亡率增加 应控制铁蛋白6.5mg/dl较2.5-6.5之间者，死亡危险增加27 w P6.5mg/dl较70较4252之间者，死亡危险增加74 w 高磷血症导致的死亡主要是增加了CVD的危险 w 高磷也与猝死、心脏其他死因相关 钙磷代谢紊乱、甲旁亢与ESRD心脏病 w 高磷，CaP升高，钙过多是心脏、血管钙化的主 要危险因子 w 高磷刺激血管平滑肌细胞增生及血管钙化 w 70透析患者P5mg/dl，40P6.5mg/dl w 高通量透析、HF、HDF，不含钙的磷螯合剂与活 性VitD联合使用是控制血磷的有效方法 PTH与ESRDHD患者心脏病 w PTH解离氧化磷酸化，抑制能量产生，减少细 胞内ATP浓度，损害磷酸肌酸活性 w PTH激活成纤维细胞，促进心肌细胞内纤维化 形成，参与ESRD LVH形成 w PTH对CVD产生的其他作用：促进小动脉壁增 厚，参与高血压形成，影响血脂（TG、LDL） 水平。 AgII及PTH 对心肌细胞增殖的影响 HD患者钙、磷、PTH的理想指标 w 磷2.5-5.5mg/dl w 钙磷75%狭窄 100例中52发生心梗，其中11无冠脉狭窄。 尿毒症心肌病 w 尿毒症性心肌病是指ESRD患者心肌病变， 是在尿毒症状态下，由尿毒症毒素、贫血、 高血压及其容量负荷等共同作用引起的主要 大血管的斑块状狭窄或闭塞、心室壁结构的 改变。 ESRD心肌病变的表现（UCG） w 左室收缩衰竭IHD、贫血、男性 w 左心室扩大贫血、老年、容量扩张AV分流、 高血压、低蛋白 w 向心性LVH高血压、老龄、糖尿病、贫血、男性 w 离心性LVH 向心性肥厚 w 向心性肥厚是心肌细胞厚度增大，室间隔厚度 及自由壁厚度均增加，但总的心腔容量相对於 舒张末期容量仍维持正常 w 向心性肥厚对慢性压力过度负荷的适应性反应 离心性肥厚 w 离心性肥厚是心肌细胞变长，左室质量增加伴 左室容量增加及自由壁（后壁）增厚。相对於 左室舒张末期容量而言，室壁厚度较向心性肥 厚要薄。 w 离心性肥厚是对左室舒张末期容量负荷过度， 并试图使之正常化的一种适应性机制而致。 非对称性肥厚 w 是指室间隔相对於后壁的不成比例的肥厚， 是由于后负荷增加而致。室间隔较自由壁面 对更大的压力。 缩短分数 25%90ml/m2 左室重量指数？左室扩大 131g/m2男 100g/m2女 正常左室向心性左室肥厚 CRF患者不同心肌病变者存活率 正常左心向心性左室肥厚 左室扩张-左室收缩障碍 尿毒症心肌病的治疗 w 肾移植可使LVH、左室扩大、左室收缩衰竭明显改善 w 充分透析清除中分子物质，维持理想干体重，可不同 程度减轻LVH w 使用EPO纠正贫血使左房、左室容积，LVMI显著降 低，有益于整体生存及CVD生存 w ACEI ARB可使LVH得到缓解，LVMI明显下降 ESRD HD患者的心衰 w 进入透析时 n45有心衰史 n40有心衰 n发生心衰后中数生存期为36个月 n无心衰者中数生存期62个月 n反复发生心衰者中数生存期18个月 开始进入HD时CRF患者有心衰和 无心衰患者的累及存活率（未进行年龄校正） ESRD HD患者心衰的特点 w 左室收缩功能障碍，与左室舒张功能障碍都 可导致心衰。 w ESRD1/3是因舒张功能障碍而致心衰 w 舒张性心衰者，左室舒张末期压力增加，很 小量的水、盐过度，即可很快地导致舒张末 期容量明显增加，从而导致肺淤血、肺水肿 。 ESRD患者充血性心衰的致病因素 心肌损伤 缺血性心脏病 糖尿病 容量负荷过度 超滤不足 二尖瓣返流 动静脉分流 压力负荷过度 高血压 主A狭窄 充血性心衰CHF 加重因子 贫血 营养不良 低氧血症 心脏抑制因子 尿毒症 高PTH血症 炎症性细胞因子 心律失常 心房纤颤 心室异位节律 ESRD充血性心衰的病因（1） w 急性充血性心衰 n容量负荷过度 n感染性心内膜炎 n败血症 n心包填塞 n心肌梗塞 n房性心律紊乱 ESRD充血性心衰病因（2） w 慢性充血性心衰 n容量负荷过度 n高血压 n缺血性心脏病 n心瓣膜病（主动脉狭窄，二尖瓣返流） n缩窄性心包炎 nESRD特异性因子：AV分流、贫血、心肌抑制因子 n睡眠呼吸障碍 n营养不良 n有心肾损害的系统性疾病 ESRD HD患者充血性心衰的治疗 w 采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的干体重， 有效预防和治疗高血压，减轻肺及全身充血症状 w ARB ACEI用於EF6个月的患者 n透析开始时IHD22 n每年新出现IHD12 nIHD者出现心衰24个月，平均生存期44个月 n非IHD者出现55个月，平均生存期56个月 ESRD HD患者的CAD w 尸检或冠脉造影CAD为2131 w 2040岁HD者CAD相对发生率高，为同龄 健康人群的150倍 ESRD HD患者CAD的诊断 w 诊断困难： n1/4有症状者无CAD n症状不典型 n检查手段受限 ESRD HD患者CAD诊断辅助检查 w 多巴羟丁胺负荷UCG检查 n狭窄50，敏感性52，特异性74 n狭窄70，敏感性75，特异性71 w 血管造影 nCAD历史或症状 n年龄超过50岁的糖尿病患者 n大於50岁，糖尿病无症状者，先行其他检查 后行冠造 ESRD中CAD的治疗 w 一般治疗药物及透析方式的选择 n控制血压，降低PTH，降低血脂，治疗糖尿病，控制 肥胖及健康生活方式 n纠正贫血，HCT3336之间 n药物抗凝及抗血小板药物。阻滞剂、CCB、硝酸 制剂、阿司匹林、抵克力德、氯吡格雷 n合理选择透析方式，严格控制两次透析间期体重增长 ESRD的急性心梗 w 占总死亡率的10.5% w 心梗后1年死亡率为40.8%，5年为89.9% w 总的死亡率并未因溶栓而改善 w 尚无大系列接受血管重建术后生存率的报告 w 使用阿司匹林预防的效果也不得而知 ESRD HD患者CAD的PTCA w 早期PTCA的结果 n近期成功率低 n6个月后再发心绞痛高达63，心梗23， 死亡13，再狭窄率60 w 9596年USA的资料： 支架后1年的存