临床医学肠道病毒71型ev71感染重症病例临床救治专家共识2011版解读课件

EV71感染重症病例 临床救治专家共识解读 共识编写背景 v2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个 省份亦有爆发。 v2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗 指南（2008年版）。 v2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 v在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发 手足口病诊疗指南（2008年版）。 v2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（ 2010年版），增加了临床分型。 共识编写背景 v三版指南的编写对于国内手足口病的诊疗起 到了较为规范的诊治指导。 v存在问题 临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种，临 床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同 。 很难以“手足口病”完全概括。 EV71为重症及死亡病例的主要病原，有必要单 独论述。 共识的主要内容 v临床分期 v重症病例早期识别 v治疗要点 v治疗措施 第2期 第3期第1期 死亡 痊愈 或后 遗症 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为 5期 第4期 痊愈 痊愈 痊愈 第5期 手足口出疹 期 神经系统 受累期 心肺功能衰 竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型重型危重型危重型 第1期（手足口出疹期） v主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出 疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽 、流涕、食欲不振等症状。 v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个 别病例可无皮疹。 v此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数 病例在此期痊愈。 手、足、口 重症病例皮疹多不典型 第2期（神经系统受累期） v少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害， 多发生在病程1-5天内 v表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁 、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎 、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体 征 v脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 v脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异 常 v此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病 例可痊愈 第3期（心肺功能衰竭前期） v多发生在病程5天内。 v目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或 交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后 免疫性损伤是发病机制之一。 v表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四 肢发凉（休克？），血压升高，血糖升高，外周 血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常 。 v此期病例属于手足口病重症病例危重型。 v及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的 关键。 第4期（心肺功能衰竭期） v可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能 衰竭有关。 v多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 v心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口 唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压 降低或休克。 v亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿 不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性 呼吸循环衰竭等。 v属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期） v体温逐渐恢复正常。 v对血管活性药物的依赖逐渐减少。 v神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少 数可遗留神经系统后遗症状。 诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期 v2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发 展是救治成功的关键。 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以 上。 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救 治的关键。 v不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大 问题。 重症病例诊治的关键点 *及早发现危重症的早期症候 q3岁以下，5天以内。 *高水平的救治手段 重症病例早期识别 v持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 。 v神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动 、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 。 v呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性 肺水肿。 v循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增 快。（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血 管再充盈时间延长（2秒）。 v外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除 外其他感染因素。 v血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 v为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不 配合，密切监测的意义尤其重大。 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不 相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严 重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。 确定患者病情稳定好转后停止监测。 密切观察是及时发现重症的关键 v监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（ 重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指 开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动 或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。 血象、胸片、血气。 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。 密切观察是及时发现重症的关键 治疗要点 v根据临床各期不同病理生理过程，采取相应 救治措施。 v第1期 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现 EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊 。 治疗要点 v第2期 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控 制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病 情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温 度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程5天以内的病例。 治疗要点 v第3期 应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及 时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防 性应用抗菌药物。 治疗要点 v第4期 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正 压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ PEEP）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾 上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗 。 治疗要点 v第5期 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复。 肢体功能障碍者给予康复治疗。 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。 治疗措施 v一般治疗 v液体疗法 v脱水疗法 v血管活性药物的应用 v静丙 v激素 v抗病毒药物应用 v机械通气 v体外膜氧合 （一）一般治疗 v注意隔离，避免交叉感染 v清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 v药物及物理降温退热 v保持患儿安静 v惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥 等抗惊厥 v吸氧，保持气道通畅 v注意营养支持，维持水、电解质平衡 （二）液体疗法 v适当控制液体入量 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。 v生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内）， 建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。 液体张力1/21/4张。 v第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐 水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌 情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体 液输注。 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿 不脱水。 v有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动 脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO ）指导补液。 （三）脱水药物 v无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者， 液体管理以脱水剂和限制液体为主。 v如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克 、补充循环血量的前提下使用脱水药物。 脱水药物应用 v20甘露醇 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注 射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维 持3-6h。 严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg 次），2-4h一次。 v10甘油果糖 0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射 10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维 持24h。 v速尿：1-2 mg/kg。 v人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。 （四）血管活性药物 v第3期 常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25- 0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 v1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例 ，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以 3ml/h（相当于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支 。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正 常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普 钠0.5-5g/（kgmin）。 v以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配 成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此 后以3ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入。 血管活性药物使用 v第4期：尽可能升高血压！ 多巴胺（5-15g /kgmin）。 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）。 肾上腺素（0.05-2g/kgmin）。 去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）。 左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而 后以0.1g /kgmin维持）。 血管加压素（Q4h静脉缓慢注射20g /kg，用药 时间视血流动力学改善情况而定）。 山莨菪碱？ （五）静脉丙种球蛋白（IVIG） v第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热 等中毒症状严重的病例可考虑使用 v第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用 v建议应用指征为： 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态 下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢 发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄） 。 v可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用 v第4期可使用IVIG，疗效有限 EV71-IVIG nEV71-IVIG：以高效价EV71中和抗体活性的健康人 血浆为原料 n药效学试验结果： q较高的EV71中和活性，EV71中和抗体效价是IVIG的近10 倍，以普通IVIG为对照中和指数达1000以上。 q对EV71感染动物模型有保护作用。 q对不同的EV71毒株及实验动物模型具有相同的中和及保 护作用。 q对EV71感染动物模型的治疗作用，且这种作用与中和效 价呈正相关。 q尚未应用于临床 （六）糖皮质激素 v第2期一般不主张使用糖皮质激素 v第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 v可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化 可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd） v病情稳定后，尽早停用 v是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在 争议 （七）抗病毒药物 v目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。 v利巴韦林 体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒 作用，可考虑使用。 用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗 程3-5天。 v更昔洛韦无效。 （八）机械通气 v1机械通气时机 指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变 （2）气道分泌物呈淡红色或血性 （3）短期内肺部出现湿性啰音 （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变 （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）明显下降 （6）频繁抽搐伴深度昏迷 （7）面色苍白、紫绀；血压下降 常用压力控制通气，也可选用其他模式； 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡 通气 v2机械通气模式 v3机械通气参数调节 v(1)目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二 氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控 制肺水肿和肺出血 v(2)有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参 数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O， f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg v(3)仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%- 40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP）， PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6- 8ml/kg v(4)呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成 气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血 凝块堵塞气管导管 v4撤机指征 v（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； v（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100） 300mmHg，胸片好转； v（3）意识状态好转； v（4）循环稳定； v（5）无其他威胁生命的并发症。 （九）体外膜氧合 ECMO v当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性 药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 ECMO。 v脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 急性弛缓性瘫痪的治疗 v患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处 于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉。 v鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、 再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为 9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿 童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为 隔日1次或每周2次，15天为1疗程。 v神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于 中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢 静脉注射，2周为1疗程，可治疗13个疗程。 v还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。 1.发热 2.口腔溃疡，手、足和/或臀部皮疹 3.疱疹性咽峡炎 神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期 门诊治疗 1观察精