第四十九章骨与关节感染病人的护课件

第四十九章：骨与关节感染病人的第四十九章：骨与关节感染病人的 护护 理理 第一节化脓性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎 是骨膜、骨密质、骨松是骨膜、骨密质、骨松 质及骨髓受化脓性细菌质及骨髓受化脓性细菌 感染引起的炎症感染引起的炎症 一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎 病因：致病菌是溶血性金病因：致病菌是溶血性金 黄色葡萄球菌其他为溶黄色葡萄球菌其他为溶 血性链球菌，嗜血属流血性链球菌，嗜血属流 感杆菌，大肠杆菌，感杆菌，大肠杆菌， 产气荚膜杆菌等。产气荚膜杆菌等。 发病前有身体其他病灶发病前有身体其他病灶 如疖、咽喉火、中耳炎如疖、咽喉火、中耳炎 。儿童生长快，干骺端。儿童生长快，干骺端 毛细血管网丰富弯曲成毛细血管网丰富弯曲成 襻血流缓慢，病灶处理襻血流缓慢，病灶处理 不当或抵抗力下降，致不当或抵抗力下降，致 病菌入血停滞于长骨骺病菌入血停滞于长骨骺 端毛细血管内繁殖而发端毛细血管内繁殖而发 病病 病理：早期骨质破坏坏死病理：早期骨质破坏坏死 为主，晚期新生骨形成为主，晚期新生骨形成 为主。为主。 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 菌栓入长管状骨的干骺菌栓入长管状骨的干骺 端阻塞小血管，骨坏死端阻塞小血管，骨坏死 形成局限性骨脓肿。脓形成局限性骨脓肿。脓 液沿哈佛管蔓延进入骨液沿哈佛管蔓延进入骨 膜膜 下间隙引起骨膜下脓下间隙引起骨膜下脓 肿，致骨密质外层坏死肿，致骨密质外层坏死 。脓液穿破骨膜流向软。脓液穿破骨膜流向软 组织筋膜间隙成为深部组织筋膜间隙成为深部 脓脓 肿。脓肿穿插破皮肤肿。脓肿穿插破皮肤 形成窦道。脓液入骨形成窦道。脓液入骨 髓腔破坏骨髓、骨松髓腔破坏骨髓、骨松 质、骨密质血液供应形质、骨密质血液供应形 成大片死骨。病灶周围成大片死骨。病灶周围 骨膜因炎症充血和脓液骨膜因炎症充血和脓液 刺激产生新骨包围骨干刺激产生新骨包围骨干 外外“ “骨性包壳骨性包壳” ”，将死骨，将死骨 、脓液和炎性肉芽组织、脓液和炎性肉芽组织 包裹，成为感染的骨性包裹，成为感染的骨性 死腔，进入慢性骨髓炎死腔，进入慢性骨髓炎 期期 临床表现临床表现 （一）症状：起病急，高（一）症状：起病急，高 热、寒战、脉快、患热、寒战、脉快、患 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 肢疼痛进行性加重，儿童肢疼痛进行性加重，儿童 烦躁不安，呕吐，昏迷，烦躁不安，呕吐，昏迷， 休克休克 （二）体征：患肢主动与（二）体征：患肢主动与 被动活动受限，局部皮被动活动受限，局部皮 温高，红、肿，干骺处温高，红、肿，干骺处 局限深压痛，骨膜局限深压痛，骨膜 下脓下脓 肿疼痛加剧。软组织深肿疼痛加剧。软组织深 部脓肿时，疼痛减轻部脓肿时，疼痛减轻 ， 红、肿、压痛更明显红、肿、压痛更明显 。 脓肿穿破皮肤形成窦道脓肿穿破皮肤形成窦道 体温下降。有病理性骨体温下降。有病理性骨 折可能折可能 辅助检查辅助检查 （一）实验室检查：白细（一）实验室检查：白细 胞和中性粒细胞增高，胞和中性粒细胞增高， 血沉快，血细菌培养阳血沉快，血细菌培养阳 性性 （二）局部分层穿刺：抽（二）局部分层穿刺：抽 出脓液作细菌培养和药出脓液作细菌培养和药 敏试验敏试验 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 （三）影像学检查（三）影像学检查（1 1 ）早期）早期X X线片无特殊线片无特殊 表现。表现。2 2周后干骺区周后干骺区 散在性虫蛀样骨破坏散在性虫蛀样骨破坏 向髓腔扩散，骨密质向髓腔扩散，骨密质 变薄，出现内层与外变薄，出现内层与外 层不规则有死骨层不规则有死骨 （2 2）CTCT见骨膜下脓肿见骨膜下脓肿 （3 3）4848小时后核素骨显示 小时后核素骨显示 阳性阳性 诊断：症状、诊断：症状、 体征、体征、 辅助检查结果确诊辅助检查结果确诊 处处 理理 原原 则则 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1 1、抗生素：联合大量应用、抗生素：联合大量应用 ，体温下降后至少用，体温下降后至少用3 3周周 2 2、全身辅助治疗：降温、全身辅助治疗：降温、 补液、补维生素；纠正补液、补维生素；纠正 水电解质酸碱紊乱，输水电解质酸碱紊乱，输 鲜血鲜血 3 3、局部辅助治疗：患肢持、局部辅助治疗：患肢持 续皮肤牵引或石膏固续皮肤牵引或石膏固 定于功能位定于功能位 （二）手术治疗：早期（二）手术治疗：早期 抗生素治疗抗生素治疗2-32-3日无效，日无效， 局部分层穿刺抽得脓液局部分层穿刺抽得脓液 ，作钻孔引流或开窗减，作钻孔引流或开窗减 压术。骨腔内放压术。骨腔内放2 2根引流根引流 管持续冲洗引流。近端管持续冲洗引流。近端 放细引流管接冲洗的输放细引流管接冲洗的输 液瓶，液瓶，2424小时连续滴入小时连续滴入 加抗生素的溶液加抗生素的溶液1500-1500- 20002000 MLML远端放粗引流管接引远端放粗引流管接引 流瓶，冲洗流瓶，冲洗3 3周，周，3 3次细次细 菌培养阴性拔管菌培养阴性拔管 三、护三、护 理理 护理评估护理评估 （一）术前评估（一）术前评估 1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况（、身体状况（1 1）局部：）局部： 反复发作不愈；功能障反复发作不愈；功能障 碍表现，治疗方法及效碍表现，治疗方法及效 果（果（2 2）全身：中毒症状）全身：中毒症状 ，局部感染、用药及效，局部感染、用药及效 果果 （3 3）辅助检查：血）辅助检查：血 常规、血沉、细菌常规、血沉、细菌 培养、培养、X X线摄片线摄片 3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况 病人和家属情绪反应，病人和家属情绪反应， 对疾病认知程度对疾病认知程度 （二）术后评估（二）术后评估 1 1、手术状况、手术状况 2 2、身体状况：症状是否缓、身体状况：症状是否缓 解，引流通畅、患肢固解，引流通畅、患肢固 定、治疗效果情况定、治疗效果情况 3 3、心理和认知状况：对病、心理和认知状况：对病 、治疗、护理了解程度、治疗、护理了解程度 护护 理理 护理诊断护理诊断 （一）体温过高（一）体温过高 （二）疼痛：炎症刺激及（二）疼痛：炎症刺激及 骨髓腔内压力增加有关骨髓腔内压力增加有关 （三）躯体移动障碍（三）躯体移动障碍 （四）皮肤完整性受损：（四）皮肤完整性受损： 与炎症、溃疡、窦道有与炎症、溃疡、窦道有 关（五）焦虑关（五）焦虑 预期目标：上述护预期目标：上述护 理问题得到解决理问题得到解决 护理措施护理措施 （一）术前护理（一）术前护理 1 1、降温（、降温（1 1）观察生命体）观察生命体 征（征（2 2）体温高于）体温高于3939度给度给 物理和药物降温（物理和药物降温（3 3）多）多 饮水、补液、及时擦洗饮水、补液、及时擦洗 、更衣、保温、更衣、保温 2 2、控制感染：用抗生素、控制感染：用抗生素 3 3、缓解疼痛（、缓解疼痛（1 1）制动：）制动： 皮牵引或石膏托固定皮牵引或石膏托固定 护护 理理 （2 2）抬高患肢）抬高患肢 （3 3）保护患肢：减少物理）保护患肢：减少物理 刺激，搬动时支托上下刺激，搬动时支托上下 关节动作轻关节动作轻 （4 4）床上安护架防被压迫）床上安护架防被压迫 患处加重疼痛患处加重疼痛 （二）术后护理（二）术后护理 1 1、引流管护理：持续冲洗、引流管护理：持续冲洗 引流通畅，滴入管高引流通畅，滴入管高 出床面出床面60-70CM60-70CM，引，引 流瓶低于患肢流瓶低于患肢50CM50CM 术后术后12-2412-24小时快速滴入小时快速滴入 以后减慢至以后减慢至50-6050-60滴滴/ /分，分， 观察记录引流色、量、观察记录引流色、量、 性质性质 2 2、促进皮肤愈合：石膏、促进皮肤愈合：石膏、 敷料干燥、整洁、防压敷料干燥、整洁、防压 疮疮 3 3、预防肢体畸形：功能练、预防肢体畸形：功能练 习，按摩患肢习，按摩患肢 4 4、心理支持：分散注意力、心理支持：分散注意力 ，用除臭剂维持空气清，用除臭剂维持空气清 新新 护护 理理 护理评价护理评价 （一）体温是否维持正常（一）体温是否维持正常 （二）患肢疼痛是否减轻（二）患肢疼痛是否减轻 （三）肢体是否维持功能（三）肢体是否维持功能 位，有无畸形位，有无畸形 （四）皮肤感染得到控制（四）皮肤感染得到控制 （五）是否获得社会支持（五）是否获得社会支持 ， 焦虑、恐惧减轻焦虑、恐惧减轻 健康教育健康教育 （一）向病人及家属解释（一）向病人及家属解释 彻底治疗必要性，强调彻底治疗必要性，强调 出院继续用抗生素的重出院继续用抗生素的重 要性要性 （二）指导伤口护理及饮（二）指导伤口护理及饮 食调节食调节 （三）有计划进行功能锻（三）有计划进行功能锻 炼，防意外伤害及病理炼，防意外伤害及病理 性骨折性骨折 作作 业业 1 1、说出颈椎病的病因、说出颈椎病的病因 病理？病理？ 2 2、叙述临床表现、叙述临床表现 和诊和诊 断，处理原则？断，处理原则？ 3 3、详述颈椎病的护理、详述颈椎病的护理 ？ 4 4、了解急性骨髓炎的、了解急性骨髓炎的 病因和病理？病因和病理？ 5 5、叙述急性骨髓炎的、叙述急性骨髓炎的 临床表现，辅助检查临床表现，辅助检查 处理原则？处理原则？ 6 6、详述急性骨髓炎的、详述急性骨髓炎的 护理？护理？ 第二节化脓性关节炎第二节化脓性关节炎 病因：身体其次部位或邻病因：身体其次部位或邻 近关节的化脓性病灶内近关节的化脓性病灶内 细菌通过血循环或直接细菌通过血循环或直接 蔓延至关节腔；或开放蔓延至关节腔；或开放 性关节伤继发感染。多性关节伤继发感染。多 数为金黄色葡萄球菌感数为金黄色葡萄球菌感 染染 病理病理 （一）浆液性渗出期：滑（一）浆液性渗出期：滑 膜充血、水肿；关节膜充血、水肿；关节 腔有白细胞浸润及腔有白细胞浸润及 浆液性渗出物，含大量浆液性渗出物，含大量 白细胞白细胞 （二）浆液纤维素性渗出（二）浆液纤维素性渗出 期：炎症加重，渗出物期：炎症加重，渗出物 增多、混浊、有白细胞增多、混浊、有白细胞 及纤维蛋白。白细胞释及纤维蛋白。白细胞释 放大量溶酶体类物质破放大量溶酶体类物质破 坏软骨基质；纤维蛋白坏软骨基质；纤维蛋白 沉积，关节粘连和软骨沉积，关节粘连和软骨 破坏，功能障碍破坏，功能障碍 化脓性关节炎化脓性关节炎 （三）脓性渗出期：渗出（三）脓性渗出期：渗出 液转为脓性，炎症浸入液转为脓性，炎症浸入 软骨下骨质，滑膜和关软骨下骨质，滑膜和关 节软骨被破坏。关节囊节软骨被破坏。关节囊 和关节周围软骨发生蜂和关节周围软骨发生蜂 窝织炎。关节重度粘连窝织炎。关节重度粘连 ，骨性强直，功能障碍，骨性强直，功能障碍 临床表现临床表现 （一）症状：起病急（一）症状：起病急 ， 全身不适，乏力，食全身不适，乏力，食 欲不振，高热，昏迷欲不振，高热，昏迷 关节疼痛关节疼痛 （二）体征：关节功能障（二）体征：关节功能障 碍，浅表关节见红、肿碍，浅表关节见红、肿 、热、痛、积液表现。、热、痛、积液表现。 浮髌试验阳性。关节半浮髌试验阳性。关节半 屈曲位，以松驰关节囊屈曲位，以松驰关节囊 ，增大关节腔容量，缓，增大关节腔容量，缓 解疼痛。深部关节炎症解疼痛。深部关节炎症 表现不明显，关节处屈表现不明显，关节处屈 曲、外展、外旋位。拒曲、外展、外旋位。拒 绝检查绝检查 化脓性关节炎化脓性关节炎 辅助检查辅助检查 （一）实验室检查：白细（一）实验室检查：白细 胞和中性粒细胞增高，胞和中性粒细胞增高， 血沉增快，穿刺抽出浆血沉增快，穿刺抽出浆 液性、纤维蛋白性或脓液性、纤维蛋白性或脓 性液，镜下见脓细胞，性液，镜下见脓细胞， 寒战时抽出液细菌培养寒战时抽出液细菌培养 阳性阳性 （二）（二）X X线检查：关线检查：关 节周围软组织肿胀，节周围软组织肿胀， 间隙增宽；骨质疏松间隙增宽；骨质疏松 ； 后期间隙变窄或消失后期间隙变窄或消失 关节面毛糙，骨质破坏关节面毛糙，骨质破坏 或增生，关节挛缩畸形或增生，关节挛缩畸形 诊断：感染病史、症状诊断：感染病史、症状 和体征，辅助检查确诊和体征，辅助检查确诊 处理原则处理原则 （一）抗生素：早期、足（一）抗生素：早期、足 量、全身性使用量、全身性使用 （二）支持治疗：（二）支持治疗： （三）关节腔内注射抗生（三）关节腔内注射抗生 素每日一次至积液消失素每日一次至积液消失 体温正常，无效行灌洗体温正常，无效行灌洗 或切开引流或切开引流 处理原则及护理处理原则及护理 4 4、关节腔灌洗：表浅大关、关节腔灌洗：表浅大关 节，两个不同点穿刺经节，两个不同点穿刺经 套管置入灌注管和引流套管置入灌注管和引流 管。滴入抗生素溶液管。滴入抗生素溶液 2000-3000ML2000-3000ML至引流清至引流清 ，细菌培养阴性停。症，细菌培养阴性停。症 状和体征消失拔管状和体征消失拔管 （二）手术治疗（二）手术治疗 1 1、关节切开引流：、关节切开引流： 难行穿刺插管的较大难行穿刺插管的较大 关节化脓者，消除坏关节化脓者，消除坏 死组织、纤维素沉积物死组织、纤维素沉积物 ，盐水冲洗后置管灌洗，盐水冲洗后置管灌洗 2 2、关节矫形术：关节融合、关节矫形术：关节融合 术或截骨术术或截骨术 护理要点护理要点 （一）卧床休息：抬高患（一）卧床休息：抬高患 肢，功能位肢，功能位 （二）功能锻炼（二）功能锻炼 （三）牵引或石膏固定护（三）牵引或石膏固定护 理理 第三节骨与关节结核第三节骨与关节结核 病理：结核杆菌经血循环病理：结核杆菌经血循环 或淋巴管达骨与关节，或淋巴管达骨与关节， 初期单纯骨或滑膜结核初期单纯骨或滑膜结核 。后期骨端、软骨和滑。后期骨端、软骨和滑 膜膜 受累为全关节结核受累为全关节结核 一、脊柱结核一、脊柱结核 病理病理 （一）中心型椎体结核：（一）中心型椎体结核： 多见胸椎，多见胸椎，1010岁下儿岁下儿 童，始于骨松质，骨童，始于骨松质，骨 质破坏为主，有死骨质破坏为主，有死骨 空洞，椎体压缩成楔形空洞，椎体压缩成楔形 多为一侧椎体，可侵犯多为一侧椎体，可侵犯 间盘及邻近椎体间盘及邻近椎体 （二）边缘型椎体结核：（二）边缘型椎体结核： 好发腰椎、成人多见，好发腰椎、成人多见， 局限椎体上下缘，溶骨局限椎体上下缘，溶骨 性破坏，死骨少、小或性破坏，死骨少、小或 无，侵犯间盘和相邻椎无，侵犯间盘和相邻椎 体，椎间隙狭窄，椎体体，椎间隙狭窄，椎体 楔形。形成寒性脓肿后楔形。形成寒性脓肿后 ，汇集椎体周围形成椎，汇集椎体周围形成椎 旁脓肿旁脓肿 脊脊 柱柱 结结 核核 椎旁脓肿沿骨膜下向后椎旁脓肿沿骨膜下向后 方蔓延进入椎管内压迫方蔓延进入椎管内压迫 脊髓或神经根；脓肿增脊髓或神经根；脓肿增 大内压高，突破椎体骨大内压高，突破椎体骨 膜沿筋膜间隙向下方流膜沿筋膜间隙向下方流 注形成流注脓肿（注形成流注脓肿（1 1）颈）颈 椎结核有咽后壁脓肿流椎结核有咽后壁脓肿流 注至锁骨上窝（注至锁骨上窝（2 2）胸椎）胸椎 结核椎旁脓肿经肋骨横结核椎旁脓肿经肋骨横 突间隙或肋间神经流突间隙或肋间神经流 注至背部注至背部 （3 3）胸腰段结核同时有椎）胸腰段结核同时有椎 旁和腰大肌脓肿旁和腰大肌脓肿 （4 4）腰椎结核脓液汇集腰）腰椎结核脓液汇集腰 大肌内沿髂腰肌流注到大肌内沿髂腰肌流注到 腹股沟、大腿外侧（腹股沟、大腿外侧（5 5） 腰骶段结核同时有腰大腰骶段结核同时有腰大 肌和骶前脓肿。可形成肌和骶前脓肿。可形成 窦道；内瘘窦道；内瘘 临床表现和诊断临床表现和诊断 （一）全身症状：低热、（一）全身症状：低热、 脉快、食欲减退、盗汗脉快、食欲减退、盗汗 、无力、消瘦。儿童急、无力、消瘦。儿童急 躁、夜啼或呆滞躁、夜啼或呆滞 （二）局部症状与体征（二）局部症状与体征 1 1、疼痛：局部隐痛或钝痛、疼痛：局部隐痛或钝痛 。活动、劳累、咳嗽、。活动、劳累、咳嗽、 持重加重，休息减轻。持重加重，休息减轻。 颈颈 椎结核向枕部或上肢椎结核向枕部或上肢 放射。神经根受压疼放射。神经根受压疼 痛剧烈。胸椎结核背痛剧烈。胸椎结核背 痛向上腹放射痛向上腹放射 腰椎结核疼痛向下肢放腰椎结核疼痛向下肢放 射，不能弯腰；腰肌隆射，不能弯腰；腰肌隆 起、僵硬；常双手托腰起、僵硬；常双手托腰 ，头及躯干后倾，重心，头及躯干后倾，重心 后移减轻对病变椎体压后移减轻对病变椎体压 力；从地上拾物需屈膝力；从地上拾物需屈膝 、屈髋、挺腰下蹲，称、屈髋、挺腰下蹲，称 拾物试验阳性拾物试验阳性 2 2、脊柱畸形：椎体棘突后、脊柱畸形：椎体棘突后 凸或侧凸畸形。卧或站凸或侧凸畸形。卧或站 位触及椎旁肌痉挛，腰位触及椎旁肌痉挛，腰 生理前凸消失。胸腰段生理前凸消失。胸腰段 结核有驼背畸形结核有驼背畸形 脊脊 柱柱 结结 核核 3 3、寒性脓肿及窦道：颈椎、寒性脓肿及窦道：颈椎 结核咽后壁或食管后脓结核咽后壁或食管后脓 肿，影响呼吸及吞咽，肿，影响呼吸及吞咽， 睡眠时鼾声大，呼吸困睡眠时鼾声大，呼吸困 难。腰大肌脓肿，腰三难。腰大肌脓肿，腰三 角、髂窝或腹股沟处看角、髂窝或腹股沟处看 到或触及脓肿。破后形到或触及脓肿。破后形 成体表窦道。成体表窦道。 4 4、截瘫：由脓液、截瘫：由脓液、 干酪样物质、死骨、干酪样物质、死骨、 坏死椎间盘及脊柱畸坏死椎间盘及脊柱畸 形形 压迫损伤脊髓所致压迫损伤脊髓所致 早期为肢体无力、易跌早期为肢体无力、易跌 倒，晚期感觉和括约肌倒，晚期感觉和括约肌 功能障碍。排尿费力、功能障碍。排尿费力、 便秘、肢体僵硬、截瘫便秘、肢体僵硬、截瘫 （三）影像学检查（三）影像学检查 1 1、X X线：骨质破坏及椎间线：骨质破坏及椎间 隙狭窄。隙狭窄。 2 2、CTCT：示椎体、椎间盘病：示椎体、椎间盘病 变，椎体附件结核及椎变，椎体附件结核及椎 体周围软组织病变体周围软组织病变 脊脊 柱柱 结结 核核 3 3、MRIMRI：观察病变部位及：观察病变部位及 受压情况受压情况 处理原则处理原则 （一）非手术治疗：局部（一）非手术治疗：局部 固定、制动，休息，加固定、制动，休息，加 强营养，用抗结核药。强营养，用抗结核药。 颈椎结核用枕颌带或颅颈椎结核用枕颌带或颅 骨牵引；胸椎结核用石骨牵引；胸椎结核用石 膏背心及石膏腰围带膏背心及石膏腰围带 一腿固定一腿固定3 3个月。卧个月。卧 硬板床。增加热量，蛋硬板床。增加热量，蛋 白及维生素，药物主张白及维生素，药物主张2 2 -3-3种联合应用，持续种联合应用，持续2 2年年 （二）手术治疗：切开排（二）手术治疗：切开排 脓、病灶清除术及矫形脓、病灶清除术及矫形 手术。术前用抗结核药手术。术前用抗结核药2 2 周，术后卧床休息周，术后卧床休息3-63-6个个 月，继续用药至治愈月，继续用药至治愈 二、髋关节结核二、髋关节结核 病理：早期单纯滑膜或病理：早期单纯滑膜或 骨结核。骨结核好发股骨结核。骨结核好发股 骨头、股骨颈、髋臼的骨头、股骨颈、髋臼的 骼骨部分。骨质破坏，骼骨部分。骨质破坏， 形成死骨、空洞；后期形成死骨、空洞；后期 产生寒性脓肿，侵入关产生寒性脓肿，侵入关 节腔形成全关节结核，节腔形成全关节结核， 向周围流注成为臀部及向周围流注成为臀部及 盆腔内寒性脓肿，发盆腔内寒性脓肿，发 生病理性髋关节脱位生病理性髋关节脱位 临床表现和诊断临床表现和诊断 （一）全身症状：低热、（一）全身症状：低热、 疲乏、盗汗、食欲不振疲乏、盗汗、食欲不振 、消瘦、贫血、消瘦、贫血 （二）局部症状和体征：（二）局部症状和体征： 早期髋部疼痛，劳累后早期髋部疼痛，劳累后 加重加重 。放射至膝部，儿。放射至膝部，儿 童诉同侧膝痛。小儿夜童诉同侧膝痛。小儿夜 啼。病情重有跛行。晚啼。病情重有跛行。晚 期腹股沟内侧与臀部形期腹股沟内侧与臀部形 成寒性脓肿，破后形成成寒性脓肿，破后形成 窦道。股骨头破坏有病窦道。股骨头破坏有病 理性脱位理性脱位 髋髋 关关 节节 结结 核核 愈后有各种畸形，如髋愈后有各种畸形，如髋 关节屈曲、内收、内旋关节屈曲、内收、内旋 、患肢缩短。、患肢缩短。 （三）影像学检查：早期（三）影像学检查：早期 片见局限性骨质疏松，片见局限性骨质疏松， 关节囊肿胀，间隙变窄关节囊肿胀，间隙变窄 及边缘性骨破坏。晚期及边缘性骨破坏。晚期 见死骨、空洞、股骨头见死骨、空洞、股骨头 影消失、病理性后脱影消失、病理性后脱 位。位。CTCT与与MRIMRI示髋示髋 关节内积液及小病灶关节内积液及小病灶 处理原则处理原则 （一）单纯滑膜结核：全（一）单纯滑膜结核：全 身抗结核治疗及关节穿身抗结核治疗及关节穿 刺注药，皮牵引及石膏刺注药，皮牵引及石膏 固定固定 （二）单纯骨结核：病灶（二）单纯骨结核：病灶 清除、骨松质植骨。皮清除、骨松质植骨。皮 牵引或髋人字石膏固定牵引或髋人字石膏固定 （三）全关节结核：早期（三）全关节结核：早期 病灶清除术，皮牵病灶清除术，皮牵3 3周。周。 晚期病灶清除、髋关节晚期病灶清除、髋关节 融合术，石膏固定融合术，石膏固定3-63-6月月 。或全髋关节置换术。或全髋关节置换术 三、膝三、膝 关关 节节 结结 核核 病理：早期为滑膜结核，病理：早期为滑膜结核， 炎性浸润和渗出有积液炎性浸润和渗出有积液 。发展侵犯骨骼，边缘。发展侵犯骨骼，边缘 性骨腐蚀，沿软骨下潜性骨腐蚀，沿软骨下潜 行，大块关节软骨板剥行，大块关节软骨板剥 落，全关节结核。后期落，全关节结核。后期 形成寒性脓肿、窦道、形成寒性脓肿、窦道、 病理性脱位。膝关节纤病理性脱位。膝关节纤 维性或骨性强直屈曲挛维性或骨性强直屈曲挛 缩，缩， 儿童影响下肢发育，儿童影响下肢发育， 肢体短缩关节畸形肢体短缩关节畸形 临床表现临床表现 （一）症状：膝关节疼痛（一）症状：膝关节疼痛 及轻度活动受限。滑膜及轻度活动受限。滑膜 增厚累及全关节，疼痛增厚累及全关节，疼痛 和功能障碍更明显和功能障碍更明显 （二）体征：膝关节呈梭（二）体征：膝关节呈梭 性肿胀，局部压痛、皮性肿胀，局部压痛、皮 温升高；周围肌肉萎缩温升高；周围肌肉萎缩 ；浮髌试验阳性。关节；浮髌试验阳性。关节 屈曲畸形、关节脱位、屈曲畸形、关节脱位、 膝外翻畸形。患肢缩短膝外翻畸形。患肢缩短 畸形。寒性脓肿，窦道畸形。寒性脓肿，窦道 。 膝膝 关关 节节 结结 核核 辅助检查辅助检查 （一）实验室检查：血沉（一）实验室检查：血沉 快快 （二）（二）X X线：早期滑膜结核线：早期滑膜结核 X X线表现不明显，仅髌上线表现不明显，仅髌上 囊肿胀及骨质疏松。单囊肿胀及骨质疏松。单 纯骨结核病变位于中心纯骨结核病变位于中心 者，有磨砂玻璃样改变者，有磨砂玻璃样改变 ，见死骨、空洞。后期，见死骨、空洞。后期 见见 关节间隙狭窄、消失关节间隙狭窄、消失 或半脱位。感染见骨或半脱位。感染见骨 硬硬 化化 （三）关节镜：早期滑膜（三）关节镜：早期滑膜 结核有重要诊断价值，结核有重要诊断价值， 行活组织检查及滑膜切行活组织检查及滑膜切 除术除术 诊断：根据病史、症状、诊断：根据病史、症状、 体征、辅助检查确诊体征、辅助检查确诊 处理原则处理原则 （一）单纯滑膜结核：抗（一）单纯滑膜结核：抗 结核药、手术切除滑膜结核药、手术切除滑膜 、早期功能锻炼、早期功能锻炼 膝膝 关关 节节 结结 核核 （二）单纯骨结核：病灶（二）单纯骨结核：病灶 清除术后作骨松质植骨清除术后作骨松质植骨 ，管形石膏固定，管形石膏固定3 3个月个月 （三）全关节结核：早期（三）全关节结核：早期 病灶清除。病灶清除。1515岁以上、岁以上、 关节破坏重清除病灶后关节破坏重清除病灶后 作关节加压融合术，作关节加压融合术，4 4周周 后拔除加压钢针，用管后拔除加压钢针，用管 形石膏固定至少形石膏固定至少2 2月月 四、护理四、护理 护理评估护理评估 （一）术前评估（一）术前评估 1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况（、身体状况（1 1）全身：）全身： 结核中毒症状（结核中毒症状（2 2）局部）局部 疼痛时间、部位、性质疼痛时间、部位、性质 、程度、诱发、加重、程度、诱发、加重、 缓解因素，放射痛；局缓解因素，放射痛；局 部肿胀与脓肿发生时间部肿胀与脓肿发生时间 、部位、程度、范围、部位、程度、范围、 性质、压痛及波动感性质、压痛及波动感 护护 理理 局部溃疡及窦道。膝关局部溃疡及窦道。膝关 节浮髌试验是否阳性。节浮髌试验是否阳性。 脊柱活动受限，跛行。脊柱活动受限，跛行。 拾物试验、拾物试验、“ “4”4”字试验及字试验及 托马斯征是否阳性。脊托马斯征是否阳性。脊 柱有无畸形，骨关节有柱有无畸形，骨关节有 无屈曲、强直及短缩畸无屈曲、强直及短缩畸 形；脊髓受压引起的截形；脊髓受压引起的截 瘫症状和体征瘫症状和体征 （3 3）辅助检查：血沉）辅助检查：血沉 快、关节穿刺、关节快、关节穿刺、关节 镜、镜、X X线、线、CTCT检查检查 3 3、心理社会支持状况：焦、心理社会支持状况：焦 虑、恐惧、悲观，家属虑、恐惧、悲观，家属 认知情况认知情况 （二）术后评估（二）术后评估 1 1、手术情况、手术情况 2 2、身体状况：生命体征、身体状况：生命体征、 症状是否改善、肢体感症状是否改善、肢体感 觉、运动、功能恢复。觉、运动、功能恢复。 固定和锻炼情况固定和锻炼情况 护护 理理 3 3、心理和认知状况：病人、心理和认知状况：病人 、家属对手术、康复、家属对手术、康复、 疾病复发、后遗症认知疾病复发、后遗症认知 和心理状态和心理状态 护理诊断护理诊断 （一）营养失调（一）营养失调 （二）疼痛（二）疼痛 （三）活动无耐力（三）活动无耐力 （四）皮肤完整性受（四）皮肤完整性受 损损 （五）潜在并发症（五）潜在并发症 （六）知识缺乏（六）知识缺乏 预期目标：护理问题得预期目标：护理问题得 到解决到解决 护理措施护理措施 （一）术前护理（一）术前护理 1 1、改善营养状况：高、改善营养状况：高 蛋白、高热量、高维蛋白、高热量、高维 生素食物生素食物 护护 理理 适合病人口味饮食多样适合病人口味饮食多样 化。贫血者输鲜血或铁化。贫血者输鲜血或铁 剂剂 2 2、缓解疼痛（、缓解疼痛（1 1）局部固）局部固 定、制动，减轻疼痛，定、制动，减轻疼痛， 防骨折或截瘫。作好牵防骨折或截瘫。作好牵 引或石膏固定护理（引或石膏固定护理（2 2） 一般情况欠佳，椎体不一般情况欠佳，椎体不 稳定者卧床休息、少稳定者卧床休息、少 活动，用放松疗法活动，用放松疗法 3 3、有效控制感染（、有效控制感染（1 1）病）病 房整洁、安静、空气流房整洁、安静、空气流 通、充足阳光、休息通、充足阳光、休息 （2 2）用抗结核药，加用维）用抗结核药，加用维 生素生素B6B6，注意肝功、多，注意肝功、多 发性神经炎、听力改变发性神经炎、听力改变 （二）术后护理（二）术后护理 1 1、病情观察（、病情观察（1 1）测生命）测生命 体征，观察肢体血运，体征，观察肢体血运， 尿量（尿量（2 2）观察呼吸：胸）观察呼吸：胸 闷、术侧呼吸音减弱，闷、术侧呼吸音减弱， 叩诊鼓音为胸膜破损叩诊鼓音为胸膜破损 护护 理理 积气量大可闭式抽气，积气量大可闭式抽气， 大量血气胸行闭式胸膜大量血气胸行闭式胸膜 腔引流（腔引流（3 3）观察有无泌）观察有无泌 尿系感染尿系感染 2 2、抗结核治疗：继续用抗、抗结核治疗：继续用抗 结核药结核药3-63-6月。混合感染月。混合感染 用抗生素用抗生素 3 3、并发症预防、并发症预防（1 1）截瘫）截瘫 ： 防翻身不当加重截瘫。防翻身不当加重截瘫。 移移 动病人保持颈部后伸动病人保持颈部后伸 ， 防意外。小儿加约带防意外。小儿加约带 。 （2 2）压疮：加强皮肤护理）压疮：加强皮肤护理 （3 3）肺部感染：深呼吸、）肺部感染：深呼吸、 咳嗽、翻身拍背。呼吸咳嗽、翻身拍背。呼吸 或吞咽困难者，喂饭应或吞咽困难者，喂饭应 慢、每次少量，避免误慢、每次少量，避免误 入气管引起窒息入气管引起窒息 （4 4）肌肉萎缩及关节僵直）肌肉萎缩及关节僵直 ：截瘫或脊柱不稳者行：截瘫或脊柱不稳者行 被动锻炼，除此外均应被动锻炼，除此外均应 主动锻炼。主动锻炼。 护护 理理 护理评价护理评价 1 1、营养状况是否改善、营养状况是否改善 2 2、疼痛是否改善或控制、疼痛是否改善或控制 3 3、肢体功能是否能最大程、肢体功能